LEPTOSPIROSIS
1. Định nghĩa Leptospirosis là bệnh truyền nhiễm cấp tính, do xoắn khuẩn Leptospira gây ra. Lây truyền chủ yếu qua đường da, niêm mạc. Đặc điểm lâm sàng là hội chứng nhiễm khuẩn nhiễm độc toàn thân và hội chứng tổn thương gan, thận.
Là bệnh của động vật lan truyền sang người, có ổ bệnh thiên nhiên.
2. Lịch sử nhiên cứu
Trước năm 1886, bệnh do Leptospira thường được chẩn đoán nhầm với bệnh sốt vàng, sốt rét, sốt xuất huyết Dengue, viêm gan…
Năm 1886, Weil đã mô tả bệnh do Leptospira như một bệnh riêng biệt khác với những bệnh trên, nhưng phải đến năm 1914 Spiroche mới được nuôi cấy thành công. Từ năm 1914 đến 1940 nhiều bệnh được khám phá là do Leptospira gây ra như bệnh sốt mùa thu, sốt 7 ngày ở Nhật Bản, sốt đầm lầy ở châu âu…
3. Dịch tễ học
3.1 Mầm bệnh
Là xoắn khuẩn họ Leptospiraceae, soi tươi dưới kinh hiển vi nền đen thấy xoắn khuẩn hình sợi dài, mảnh có 15-30 vòng xoắn nhỏ rất sát nhau, 2 đầu thường cong hình chữ C. Kích thước: 4-30 mm 0,1-0,2mm di động mạnh theo kiểu xoáy và bật thẳng nh lò xo. Xoắn khuẩn có khả năng xuyên qua da và niêm mạc, nhất là da bị xây xước. Bắt mầu Gram âm, ưa khí, mọc chậm ở các môi trường nuôi cấy, pH thích hợp 7,2-7,5, nhiệt độ 28-300C.
- Xoắn khuẩn có sức đề kháng yếu, bị diệt ở nhiệt độ 500C/10 phút. Ánh sáng và các thuốc khử trùng thông thường dễ diệt được Leptospira. Tuy vậy Leptospira chịu được lạnh, và sống được lâu ở nước tới 3 tuần. Sống dai dẳng trong bùn lầy, nước đọng với pH bazơ (pH = 7,7), tốt nhất là nước cống rãnh ruộng đồng, khe suối.
- Leptospira gây bệnh cho người và động vật đến nay được biết chia thành khoảng 23 nhóm, bao gồm 240 typ huyết thanh, mỗi typ huyết thanh có các kháng nguyên đặc hiệu riêng. Giữa các typ, có ngng kết chéo một phần, gây khó khăn cho chẩn đoán. Ở Việt Nam đã phát hiện được 15 typ, trong đó 5 typ thường hay gây bệnh là:
1. L. ictero-hemorragiae 2. L. australis
3. L. grippotyphosa 4. L. bataviae
5. L. hebdomadis
3.2. Nguồn bệnh
- Là động vật, gồm gia súc như cừu dê, lợn, chó, mèo… Ngoài ra còn ở nhiều loại động vật hoang dã như gấu, báo, chuột…
- Người mắc bệnh ngẫu nhiên chứ không phải là nguồn bệnh. Tuy nhiên một số tác giả cho rằng, có sự lây truyền từ ngời sang người do thải xoắn khuẩn qua đường nước tiểu của người bệnh.
3.3. Đường lây
- Đường da, niêm mạc: Do tiếp xúc với nước, bùn, đất có ô nhiễm xoắn khuẩn. Đây là đường lây chủ yếu.
- Đường tiêu hoá: Qua thức ăn, nước uống (không đun sôi, nấu chín) bị ô nhiễm. Cá biệt là đường hô hấp do hít phải các giọt nước nhiễm khuẩn ở dạng khí dung.
Sơ đồ đường lây trong tự nhiên
3.4. Cơ thể cảm thụ và miễn dịch
- Mọi lứa tuổi, mọi giới đều có thể bị mắc bệnh. Tuy nhiên, bệnh mang tính chất nghề nghiệp hay gặp ở nông dân lội ruộng, người chăn nuôi súc vật, bộ đội luyện tập nơi bùn lầy nước đọng v.v... Hiện nay, Leptospirosis được xếp vào nhóm bệnh nghề nghiệp được bảo hiểm
- Miễn dịch: Sau khi bị bệnh để lại miễn dịch bền vững nhng chỉ với typ huyết thanh mắc bệnh. Do vậy vẫn có thể bị lại với typ khác.
- Dịch thường tản phát ở vùng có ổ dịch lu hành, có khi gây dịch lớn. Hay xảy ra vào mùa hè thu. Ở nước ta có nhiều ổ dịch ở Lương Sơn - Hoà Bình, Hà Bắc, Tây Bắc, Tây Nguyên v.v..
4. cơ chế bệnh sinh và giải phẫu bệnh lý
4.1. Cơ chế bệnh sinh
- Sau khi qua da và niêm mạc, Leptospira vào máu gây nhiễm khuẩn huyết, kéo dài khoảng 5-7 ngày, tương ứng với giai đoạn khởi phát. Sau đó Leptospira khu trú vào các tạng: Gan, thận, màng não, tim, phổi, thượng thận và gây tổn thương các tạng này. Giai đoạn này kéo dài 7-8 ngày, tương ứng với thời kỳ toàn phát. Thường từ ngày thứ 8 của bệnh, xoắn khuẩn thải ra ngoài qua đường nước tiểu.
- Tổn thương gan trong leptospirosis gây triệu chứng vàng da. Nguyên nhân do tổn thương mạch máu nuôi dưỡng tế bào gan dẫn đến hoại tử tế bào và do độc tố xoắn khuẩn gây huỷ hồng cầu.
- Tổn thương thận: Chủ yếu là tổn thương ống thận gây thiểu-vô niệu, ure và creatinin máu tăng và là nguyên nhân chính gây tử vong. Nguyên nhân gây tổn thương ống thận là do thiếu oxy máu và do tác động trực tiếp của nội độc tố Leptospira.
- Xuất huyết: Nguyên nhân là do độc tố làm tổn thương thành mạch và một phần do đông máu nội mạch.
4.2. Giải phẫu bệnh
- Gan: Gan to ra, xung huyết, xuất huyết vi thể, các bè gan đảo lộn. Tế bào Kupffer tăng sinh. Có thể có ổ hoại tử và xuất huyết rải rác. Vi quản mật có nhiều cục mật nhỏ.
- Thận: To ra, đôi khi có xuất huyết nhỏ ở ống thận, các tế bào phình lên, tách ra và hoại tử gây bít tắc. Khe thận bị phù và xâm nhiễm tế bào đơn nhân.
- Các tạng khác: Màng não, tim, lách, tuỵ, hạch lympho v.v.. phù nề, xuất huyết, và thâm nhiễm tế bào lympho.
5. lâm sàng
5.1. Phân chia thể lâm sàng
- Thể thông thường điển hình (thể vàng da xuất huyết)
- Thể giả cúm
- Thể não, màng não
- Thể màng não
- Thể thận
- Thể phổi
- Thể tim mạch...
5.2 Triệu chứng học theo từng thể lâm sàng
5.2.1. Thể thông thường điển hình (thể vàng da xuất huyết):
* Nung bệnh: 5-14 ngày, có thể thay đổi từ 2-26 ngày. Không có biểu hiện lâm sàng.
* Khởi phát: Là giai đoạn nhiễm khuẩn huyết, thường kéo dài 4-9 ngày biểu hiện:
- Sốt cao đột ngột 39-400C, rét run, sốt liên tục hoặc dao động kèm theo mạch nhanh, HA dao động.
- Mệt nhiều, đau đầu, nhức mắt, buồn nôn, nôn. Những trường hợp nặng có biểu hiện li bì, vật vã mê sảng.
- Da niêm mạc xung huyết dãn mạch rõ, mắt đỏ, nhiều tia máu giống nh mắt cá chầy, có thể có xuất huyết dưới kết mạc. Niêm mạc mũi xung huyết hay chảy máu cam. Có thể xuất hiện ban dát sần cuối tuần đầu của bệnh.
- Đau cơ thường dữ dội, tự nhiên và tăng khi sờ nắn, nhất là cơ bắp chân, cơ đùi, cơ thẳng bụng, cơ gáy v.v.. đau làm cho bệnh nhân đi lại khó khăn, không dám thở sâu v.v..
* Toàn phát: Tương ứng giai đoạn xoắn khuẩn khu trú gây tổn thương phủ tạng.
- Hội chứng nhiễm khuẩn nhiễm độc nặng hơn:
+ Sốt cao hơn, dao động mạnh hơn.
+ Triệu chứng nhiễm độc thần kinh nặng hơn: mê sảng, vật vã.
+ Mạch nhanh huyết áp dao động,
+ Đau cơ tăng lên.
+ Xét nghiệm máu: Bạch cầu tăng cao, bạch cầu đa nhân trung tính tăng, tốc độ máu lắng tăng.
- Hội chứng gan mật: Vàng da, vàng niêm mạc xuất hiện ngày 5-7 của bệnh. Da, mắt vàng trên nền xung huyết nên giống mầu hoa phượng vĩ hoặc da cam. Nước tiểu vàng, gan to, mềm, đau.
Bilirubin máu tăng, tăng cả bilirubin trực tiếp và gián tiếp nhưng bilirubin gián tiếp tăng nhiều hơn.
Men transaminase (SGOT, SGPT) tăng nhẹ.
Nước tiểu: urobilinogen, bilirubin (+).
Phân: stercobilin (+)
- Hội chứng thận: thiểu, vô niệu.
+ Xét nghiệm: Ure và Creatinin máu tăng
+ Nước tiểu có Albumin, hồng cầu, bạch cầu, trụ hình.
- Hội chứng màng não: Viêm màng não thanh dịch.
- Hội chứng xuất huyết: Chảy máy cam, xuất huyết dưới da hoặc nội tạng (chảy máu đường tiêu hoá, tuyến thượng thận v.v..). Hồng cầu giảm khi chảy máu nhiều.
- Hội chứng hô hấp: Ho, có thể có máu, khó thở, viêm phổi.
* Lui bệnh: Thường đánh dấu bằng cơn đa niệu: Nhiệt độ giảm dần. Các triệu chứng toàn thân giảm, bệnh nhân hồi phục. Một số trường hợp tái phát, sốt lại nhưng nhẹ hơn.
5.3. Biến chứng
- Thận: Suy thận cấp là biến chứng nặng dễ gây tử vong: Biểu hiện vô niệu, ure máu, creatinin máu tăng cao, bệnh nhân hôn mê do ure máu cao.
- Tim mạch: Viêm cơ tim, choáng truỵ tim mạch.
- Xuất huyết: Xuất huyết ồ ạt các phủ tạng gây thiếu máu cấp, có thể có đông máu rải rác nội mạch.
- Phổi: phù phổi cấp.
Ngoài ra còn có thể gặp: liệt, viêm mống mắt thể mi, viêm thị thần kinh, gây mù.
5.4. Chẩn đoán
* Lâm sàng: - Hội chứng nhiễm khuẩn nhiễm độc
- Đau cơ tự nhiên, tăng lên khi sờ nắn
- Hội chứng tổn thương gan, thận v.v..
* Xét nghiệm đặc hiệu:
- Soi trực tiếp: Soi tươi dưới kính hiển vi nền đen, bệnh phẩm lấy từ máu (trong 5 ngày đầu của bệnh), dịch não tuỷ, nước tiểu ly tâm v.v.. thấy xoắn khuẩn di động.
- Nuôi cấy ở môi trường đặc hiệu (Terkich) hoặc tiêm truyền cho chuột lang.
- Chẩn đoán huyết thanh: Phản ứng ngng kết tan Martin - Pettit, làm hai lần cách nhau 7 ngày. Phản ứng dương tính khi huyết thanh lần hai có hiệu giá tăng gấp 4 lần huyết thanh lần 1 hoặc làm 1 lần hiệu giá kháng thể cao trên 1/1000.
Phản ứng miễn dịch huỳnh quang cho kết quả nhanh.
Phản ứng ELISA nhậy, đặc hiệu.
Chú ý: Có phản ứng chéo giữa các typ huyết thanh.
* Dịch tễ: Vùng có ổ bệnh thiên nhiên, người có tiếp xúc với ruộng, bùn, lội suối, chăn nuôi lợn và gia súc v.v..
5.5. Chẩn đoán phân biệt
* Viêm gan virut: Đều có sốt, vàng da nhưng trong viêm gan virut diễn biến có hai giai đoạn tiền hoàng đản và hoàng đản rõ rệt, khi vàng da thì hết sốt. Triệu chứng xuất huyết và suy thận chỉ gặp ở trường hợp nặng không có triệu chứng đau cơ và hội chứng màng não.
Xét nghiệm men SGOT, SGPT tăng cao, ure máu bình thường hoặc giảm. Bạch cầu bình thường, tốc độ máu lắng không tăng.
* Sốt xuất huyết Dengue: Đều có sốt, da niêm mạc xung huyết, đau cơ, nhưng trong Dengue xuất huyết không có vàng da, đau cơ nhng khi bóp vào thì đỡ đau. Xét nghiệm: Bạch cầu bình thường hoặc giảm, máu lắng bình thường, ure không tăng, tiểu cầu giảm, Hematocrit tăng, phản ứng HI(+).
5.6. Điều trị
5.6.1.Nguyên tắc điều trị
- Phòng chống suy thận bằng cách bù đủ nớc điện giải, sử dụng thuốc lợi tiểu khi có biểu hiện suy thận
- Sử dụng kháng sinh đặc hiệu
5.6.2. Điều trị nguyên nhân
Những trường hợp bệnh nhẹ có thể sử dụng doxycyclin 200mg/ngày. Đối với bệnh nhân phải nhập viện nên sử dụng penicillin đường tĩnh mạnh. Penicillin có thể cắt sốt 4 - 6 giờ sau khi dùng thuốc và giảm sự phát triển của Leptospira. Thời gian sử dụng kháng sinh từ 5 - 7 ngày. Các kháng sinh có thể thay thế là: Ampicillin, amoxicillin, tetracyclin, doxycyclin, erythromyxin, streptomycin và Cephalosporin v.v..
| Đối tượng điều trị | Kháng sinh | Liều lượng, cách sử dụng |
| Dự phòng | Doxycyclin | 200mg/lần x 1 lần/tuần - Uống |
| Bệnh nhẹ | Doxycyclin Ampicillin Amoxicilin | 100mg/lần x 2 lần/ ngày - Uống 500-750mg/lần x4 lần/ngày - Uống 500mg/lần x 4lần/ngày - Uống |
| Bệnh vừa và nặng | Penicillin G Ampicillin | 0.5-1.5 triệu UI/lần x 4 lần/ngày – Tiêm tĩnh mạch 0.5-1gram/lần x 4 lần/ngày – Tiêm tĩnh mạch |
5.2. Điều trị triệu chứng
5.2.1. Đề phòng và điều trị suy thận cấp
Tổn thương thận có ý nghĩa tiên lượng bệnh, do đó cần điều trị sớm đề phòng suy thận cấp theo nguyên tắc sau:
- Truyền dịch, bổ sung nước điện giải theo hematocrit và điện giải đồ, chống nhiễm toan.
- Lợi niệu sớm khi bắt đầu có hiện tợng thiểu niệu bằng lợi niệu đông y: râu ngô, nước chanh. Thuốc: Lasix, Manitol v.v..
- Khi vô niệu kéo dài, ure cao... cần thẩm phân phúc mạc, thận nhân tạo (theo chỉ định).
5.2.2. Trợ tim mạch.
5.2.3. Nếu có xuất huyết
cho thuốc cầm máu, bền vững thành mạch, truyền máu (khi xuất huyết nặng).
5.2.4. Chế độ dinh dưỡng : Đầy đủ và nâng sức đề kháng cơ thể.
6. Phòng bệnh
6.1. Phòng bệnh chung
Tác động trên cả 3 mắt xích của quá trình miễn dịch:
* Đối với nguồn bệnh: Diệt chuột, phát hiện sớm và điều trị những động vật nuôi mắc bệnh hoặc mang mầm bệnh. Điều trị bệnh nhân và khử trùng ổ dịch.
* Đối với yếu tố truyền bệnh: Bảo vệ tốt nguồn nước, thực phẩm. Những vùng đầm lầy phải khai thông cống rãnh. Những người làm việc liên quan đến ổ dịch cần được trang bị quần áo bảo hộ (găng, ủng), tránh xây sát da chân tay.
6.2. Đặc hiệu
Sử dụng vacxin sống giảm độc lực. Tuy vậy cha áp dụng rộng rãi và phải biết rõ typ huyết thanh gây bệnh, và thường chỉ dùng cho những đối tượng dễ mắc như: Nhân viên thú y, bộ đội đi vào ổ dịch v.v.
Tải về
