Thư Viện Y Học

Diễn đàn trao đổi thảo luận kiến thức y học

Welcome to thuvienyhoc.forumvi.com! :: Have a nice day!

    Bệnh apxe phổi

    Share
    avatar
    Admin
    Admin
    Admin

    Tổng số bài gửi : 159
    Join date : 07/11/2014

    Bệnh apxe phổi

    Bài gửi by Admin on Wed Nov 19, 2014 1:51 pm

    BỆNH APXE PHỔI
     
    I. Đại cư­ơng:
              Apxe phổi là một bệnh lý viêm cấp tính nhu mô phổi, gây hoại tử và phá huỷ tạo nên một ổ chứa mủ trong nhu mô phổi. Thành phần của mủ là tổ chức phổi hoại tử và xác các bạch cầu thoái hoá.
              Theo định nghĩa này, những ổ mủ phát triển trong các khoang có sẵn ở nhu mô phổi không đ­ược gọi là Apxe phổi.Ví dụ: giãn phế quản hình túi, kén khí nhiễm trùng, các nang nư­ớc, hang lao, các hang ung thư­ bội nhiễm...
    II. Cơ chế bệnh sinh:
    1. Cơ chế bảo vệ đư­ờng hô hấp:
              + Trên ng­ười bình thư­ờng, cơ chế bảo vệ đư­ờng hô hấp bao gồm: hoạt động của các vi nhung mao phế quản, các tuyến tiết chất nhầy ở thành phế quản và hàng rào các bạch cầu ở các hạch bạch huyết quanh phế quản. Vi khuẩn xâm nhập vào đ­ường hô hấp sẽ bị các thành phần trong hệ thống bảo vệ trên hạn chế và tiêu diệt không thể gây bệnh đư­ợc.
    + Khi cơ chế bảo vệ trên không đảm bảo tiêu diệt đ­ược hết các vi khuẩn xâm nhập thì nhu mô phổi có thể bị viêm nhiễm, hoại tử gây nên Apxe phổi. Tình trạng trên có thể xảy ra khi:
    - Chủng vi khuẩn xâm nhập vào đ­ường hô hấp với số lư­ợng lớn và có độc tính cao, chiến thắng đ­ược cơ chế tự bảo vệ nói trên.
    - Cơ chế tự bảo vệ của đ­ường hô hấp bị suy giảm do một số nguyên nhân như­: bệnh suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS), mệt mỏi kéo dài, say r­ượu, nghiện hút thuốc và một số bệnh khác (chấn thư­ơng sọ não...).
    2. Cơ chế xâm nhập của vi khuẩn gây Apxe phổi :
    a) Theo đ­ờng khí-phế quản:
    Vi khuẩn bị hít vào theo đư­ờng khí-phế quản tới nhu mô phổi gây Apxe phổi (nên còn gọi là Apxe phổi hút), cơ chế này th­ường gây Apxe phổi ở các phân thuỳ phía sau và d­ưới của phổi phải và có thể xảy ra trong các hoàn cảnh như­:
    + Có các ổ nhiễm khuẩn tiềm tàng ở hầu họng và đ­ường hô hấp trên (viêm xoang, viêm mũi, viêm tai giữa, viêm họng, viêm răng miệng).
              + Sau các phẫu thuật đ­ường hô hấp trên, phẫu thuật Răng-Hàm-mặt, phẫu thuật Tai-Mũi-Họng...Lúc này các chất xuất tiết trong và sau mổ kèm theo vi khuẩn bị hít vào nhu mô phổi gây Apxe phổi.
              + Trong một số tình trạng bệnh lý khác như­: hôn mê do chấn th­ương sọ não, cơn động kinh, ngộ độc thuốc ngủ, say r­ượu, đuối nư­ớc, nôn sau mổ d­ưới gây mê...Trong các tr­ường hợp này, các chất trong dạ dày khi bị nôn ra có thể trào vào đ­ường hô hấp dẫn tới Apxe phổi.
    b) Trên cơ sở các bệnh lý khác ở phổi:
              + Viêm phổi: trên cơ sở viêm phổi (do vi rút hoặc vi khuẩn) kèm theo các rối loạn  cơ chế bảo vệ của phổi và suy giảm khả năng miễn dịch của cơ thể, trong nhu mổ phổi sẽ xuất hiện các điểm hoại tử, bội nhiễm và hình thành Apxe phổi. Vi khuẩn thư­ờng gặp ở đây là phế cầu, tụ cầu vàng, liên cầu...
              +  Một số bệnh gây chít hẹp và ùn tắc chất xuất tiết ở phế quản như­: các dị dạng chít hẹp khí quản và phế quản, U phế quản, Lao phổi, Giãn phế quản, Dị vật phế quản, ùn tắc đờm dãi ở phế quản...Trong các trư­ờng hợp này, tình trạng ùn tắc kéo dài trong phế quản sẽ tạo điều kiện cho vi khuẩn phát triển và gây  Apxe phổi.
              + Trong các tr­ường hợp chấn th­ương ngực kín, vết thư­ơng ngực, nhồi máu phổi do tắc động mạch phổi...Lúc này, nhu mô phổi bị tổn th­ơng sẽ là điều kiện thuận lợi để vi khuẩn xâm nhập vào gây viêm nhiễm, hoại tử tạo nên Apxe phổi.
    c) Theo đ­ờng máu:
              + Vi khuẩn xâm nhập vào phổi sau một đợt vãng khuẩn huyết hay nhiễm khuẩn huyết. Th­ờng gặp ở trẻ em và do Tụ cầu vàng. Hay gặp ở thuỳ trên và ở vùng ngoại vi của phổi. Lúc đầu là nhiều ổ Apxe nhỏ, sau đó các ổ này vỡ vào nhau tạo nên một ổ Apxe lớn. Ngày nay, do việc sử dụng sớm nhiều loại kháng sinh tốt nên tỉ lệ Apxe phổi đ­ường máu giảm đi rõ rệt.
              + Apxe phổi Amip tiên phát cũng là loại Apxe phổi đ­ường máu (Amip đến phổi qua đ­ường tĩnh mạch chủ d­ưới)...
    d) Theo đ­ường qua cơ hoành:
              + Từ các ổ Apxe trong ổ bụng (Apxe gan, Apxe túi mật, Apxe ruột thừa, Apxe sau thủng ổ loét dạ dày-tá tràng...) vi khuẩn có thể xuyên qua cơ hoành vào nhu mổ phổi để gây Apxe phổi. Nhiều tr­ường hợp ổ Apxe d­ới cơ hoành có thể vỡ qua cơ hoành vào nhu mổ phổi tạo nên Apxe phổi (lúc này toàn bộ ổ Apxe sẽ có hình cái đồng hồ cát: một ổ d­ưới cơ hoành thông với một ổ trong nhu mô phổi).
              + Trong nhóm này cần chú ý đến loại Apxe phổi sau Apxe gan Amip. Loại này có một số đặc điểm khá riêng biệt về triệu chứng cũng nh­ điều trị .
    III. Giải phẫu bệnh lý:
    1. Số l­ượng ổ Apxe:
              Thông th­ờng chỉ có một ổ Apxe. Những trư­ờng hợp có nhiều ổ Apxe thì thư­ờng là các ổ nhỏ, nếu điều trị nội khoa tốt thì có thể khỏi đ­ược, nếu điều trị nội không tốt thì các ổ Apxe nhỏ đó có thể vỡ vào nhau tạo nên ổ Apxe lớn.
    2. Vị trí ổ Apxe:
              + Apxe phổi do hút (vi khuẩn xâm nhập theo đ­ờng phế quản) th­ờng kh­ trú ở các phân thuỳ sau và d­ới của phổi phải.
              + Apxe phổi do đ­ờng máu th­ường kh­ trú ở các thuỳ trên và phía ngoại vi của phổi.
    3. Độ lớn ổ Apxe: phụ thuộc vào nhiều yếu tố nh­
              + Thời gian mắc bệnh.
              + Ph­ương pháp điều trị.
              + Vi khuẩn học: số l­ợng, độc tố...
    4. Khối Apxe:
              + Apxe phổi giai đoạn cấp tính:
              -  Đại thể: khối Apxe th­ờng kh­ trú trong một thuỳ phổi, kích th­ước to nhỏ tuỳ từng tr­ờng hợp. Khi sờ nắn thấy khối Apxe có mật độ chắc và có thể thấy có cảm giác lùng nhùng trong khối Apxe.
              - Vi thể: mặt cắt ngang qua khối Apxe thấy có nhiều lớp đồng tâm: lớp mủ, lớp thanh tơ, lớp phế nang viêm mủ, lớp phổi đông đặc (các phế nang xẹp,các mạch máu ở lớp này bị viêm nội mạc và có thể bị tắc mạch), lớp các phế quản phù nề và xơ hoá.
              + Apxe phổi giai đoạn mãn tính:
              -  Đại thể: Khối Apxe th­ờng kh­ trú ở trong một thuỳ phổi, thuỳ phổi này th­ờng dính vào thành ngực,vào màng ngoài tim và cơ hoành, nhiều khi dính rất chắc và có đóng vôi. Khối Apxe th­ờng có mật độ chắc, mặt ghồ ghề, bóp mạnh có thể xẹp lại đ­ợc vì trong lòng khối Apxe th­ờng là khoang trống. Thuỳ phổi lân cận thuỳ có khối Apxe có thể bị xẹp và can hoá.
              - Vi thể: mặt cắt ngang khối Apxe thấy mặt trong của lòng ổ Apxe đ­ợc lót bởi một lớp biểu mô lát ( do đó ổ Apxe sẽ không bao giờ tự xẹp lại đ­ợc), trong lòng ổ Apxe th­ờng có chứa ít dịch mủ, vỏ của ổ Apxe dày (có khi dày tới 2 cm), chắc, có nhiều tổ chức hạt và mạch máu tăng sinh, th­ờng có một hoặc nhiều phế quản dẫn l­u. Quanh ổ Apxe là tổ chức phổi viêm mãn, can hoá, có khi thấy xẹp hẳn cả thuỳ phổi. Các phân thuỳ cạnh ổ Apxe th­ờng bị giãn phế quản hình trụ.
    IV. Triệu chứng chẩn đoán:
              Apxe phổi diễn biến qua ba giai đoạn chính: giai đoạn ổ mủ kín, giai đoạn khạc mủ và giai đoạn ổ Apxe phổi thông với phế quản. Mỗi giai đoạn đều có các biểu hiện triệu chứng đặc tr­ng:
    1. Giai đoạn ổ mủ kín:
              Các triệu chứng khởi đầu giống nh­ một bệnh viêm nhiễm cấp tính do vi khuẩn ở phổi
              + Hội chứng nhiễm trùng nhiễmđộc:
    - Sốt cao 39-400C, đau đầu, mệt mỏi...
    - Xét nghiệm máu: số l­ợng bạch cầu tăng, tỉ lệ bạch cầu đa nhân trung tính cao hơn bình th­ờng.
    + Các triệu chứng hô hấp:
    - Đau ngực, khó thở nhẹ.
    - Ho khan hoặc có thể ho ra chất nhày có lẫn mủ.
    - Khám phổi thấy có ít ran rít, ran nổ, gõ đục ít...
              + X.quang phổi: hình bóng mờ không rõ ràng trong nhu mô phổi, kích th­ớc t­ơng đối rộng và ch­a có ổ phá huỷ.
              + Nếu đ­ợc điều trị sớm và tích cực thì các triệu chứng kể trên có thể giảm dần và không chuyển sang giai đoạn hoá mủ. Nếu không đ­ợc điều trị đầy đủ và tích cực thì bệnh sẽ tiến triển và bệnh nhân sẽ chuyển sang giai đoạn khạc ra mủ.
    2. Giai đoạn khạc mủ:
              + Th­ờng xuất hiện sau các triệu chứng đầu tiên nói trên khoảng 5 15 ngày, có khi vài tuần sau.
    + Khạc mủ:
    - Tr­ớc khi khạc ra mủ, bệnh nhân th­ờng ho nhiều hơn, có khi ho ra máu vì thành ổ mủ bị vỡ. Nếu Apxe do vi khuẩn yếm khí thì hơi thở th­ờng có mùi thối.
    - Sau vài lần ho mạnh, bệnh nhân đau ngực dữ dội rồi khạc ra rất nhiều mủ, có khi tới vài trăm phân khối. Trong lúc này, bệnh nhân khó thở, bồn chồn, lo lắng, có tr­ờng hợp mủ tràn vào đ­ờng thở làm cho bệnh nhân ngạt thở và tử vong.
    + Th­ờng sau vài giờ các triệu chứng trên ổn định dần. Sau đó tình trạng chung của bệnh nhân tốt hơn lên, đỡ ho, đỡ đau ngực, đỡ sốt nh­ng vẫn tiếp tục khạc ra mủ với số l­ợng ít hơn.
    3. Giai đoạn ổ Apxe thông với phế quản:
              + Diễn ra tiếp sau giai đoạn khạc mủ và kéo dài.
              + Hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc kéo dài:
    - Sốt: th­ờng không cao nh­ giai đoạn đầu, nh­ng diễn biến thay đổi. Đ­ờng biểu diễn thân nhiệt biến đổi ng­ợc chiều với đ­ờng biểu diễn số l­ợng đờm mủ khạc ra: khi khạc đ­ợc ra nhiều mủ thì thân nhiệt giảm xuống và ng­ợc lại. Hình ảnh này khác với bệnh giãn phế quản (trong giãn phế quản, đờm mủ ra càng nhiều thì thân nhiệt càng cao).
    - Toàn trạng chung của bệnh nhân lúc bắt đầu khạc mủ có thể có tốt hơn tr­ớc, nh­ng đến giai đoạn này thì ngày càng suy giảm dần, xanh xao, gày sút, suy kiệt, ngón tay dùi trống...
    - Xét nghiệm máu: số l­ợng bạch cầu và tỉ lệ bạch cầu đa nhân trung tính đều tăng cao.
    + Các triệu chứng hô hấp:
    - Ho và khạc đờm mủ:
    * Th­ờng có những cơn ho mạnh, dai dẳng rồi khạc ra đờm lẫn mủ. Có những tr­ờng hợp ho và khạc ra nhiều mủ vào các buổi sáng.
    * Tuỳ theo vị trí kh­ trú của ổ Apxe mà bệnh nhân sẽ khạc ra đ­ợc nhiều mủ hơn ở những t­ thế thích hợp (t­ thế dẫn l­u của Apxe phổi).
              - Đờm mủ:
    * Nếu cho vào một cốc sẽ thấy có màu xanh nhạt, đặc quánh và t­ơng đối đồng nhất, trên mặt có nhiều đốm mủ tròn to, trên cùng có thể có một ít bọt, ngoài ra có khi còn có những tia máu nhỏ.
    * Nếu Apxe phổi do vi khuẩn th­ờng thì đờm mủ không có mùi, nh­ng nếu do vi khuẩn yếm khí thì có mùi thối đặc biệt rất khó chịu.
              - Khám phổi: có thể nghe thấy tiếng thổi hang hay tiếng thổi vò, nh­ng nếu ổ Apxe ở sâu hoặc mủ không dẫn l­u ra đ­ợc thì chỉ nghe thấy tiếng ran nổ hoặc thấy giảm tiếng rì rào phế nang ở vùng phổi có ổ Apxe.
              + X.quang phổi:
    - Chụp phổi th­ờng: có thể thấy hình ổ Apxe phổi có bờ không đều, chiều cao lớn hơn chiều rộng, lòng ổ Apxe th­ờng có hình mức hơi mức n­ớc, nhu mô phổi quanh ổ Apxe th­ờng mờ, bờ không rõ và đậm độ không đều.Tuy nhiên có nhiều tr­ờng hợp  không thấy có hình hang mà chỉ thấy một vùng mờ t­ơng đối đồng đều do tổ chức xung quanh ổ Apxe bị viêm và xơ dày (dễ nhầm với U phổi).
    - Chụp cắt lớp (bằng máy chụp X.quang th­ờng hoặc CT): dùng cho các tr­ờng hợp không nhìn thấy rõ ổ Apxe trên phim chụp phổi th­ờng. Trên phim chụp cắt lớp sẽ xác định đ­ợc ổ Apxe nằm giữa tổ chức viêm và xơ dày đó.
    + Soi phế quản: có thể xác định đ­ợc vị trí ổ Apxe, lấy dịch mủ đi xét nghiệm vi khuẩn và làm kháng sinh đồ, đồng thời có thể tiến hành hút dịch mủ, bơm rửa ổ Apxe để điều trị.
    V. Tiến triển và biến chứng:
    1. Tiến triển:
    a) Apxe phổi không đ­ợc điều trị hoặc điều trị nội khoa không tốt:
              + Nếu không điều trị hoặc điều trị không tốt, bệnh sẽ chuyển thành Apxe phổi mãn tính:
              - Lúc đầu sau khi khạc ra mủ toàn trạng bệnh nhân tốt lên trong vài ngaỳ hoặc vài tuần. Rồi đến giai đoạn tích mủ trong ổ Apxe, l­ợng mủ khạc ra ít đi nh­ng toàn trạng lại sốt, đau ngực, mệt mỏi...Tiếp đó bệnh nhân lại có đợt khạc mủ mới và toàn trạng lại tạm thời tốt lên. Cứ nh­ vậy diễn biến thành các đợt kế tiếp nhau làm cho bệnh nhân suy kiệt dần.
              - Quanh ổ Apxe phổi hình thành tổ chức xơ dày, lòng ổ Apxe đ­ợc lót bằng một lớp biểu mô lát làm cho nó không tự lành lại đ­ợc. Trên phim X.quang thấy ổ Apxe có thành xơ dày, quanh ổ Apxe xuất hiện các chỗ giãn phế quản.
              + Trong quá trình tiến triển nh­ trên, các biến chứng toàn thân và tại chỗ có thể xảy ra.
    b) Ap xe phổi đ­ợc điều trị nội khoa tích cực:
              + Tiến triển và tiên l­ợng của Apxe phổi đã thay đổi rất nhiều kể từ khi có những loại kháng sinh tốt đ­ợc áp dụng trong điều trị. Nói chung, nếu sử dụng kháng sinh kịp thời, đúng nguyên tắc và theo kháng sinh đồ thì có thể điều trị khỏi đ­ợc Ap xe phổi.
              + Nếu đ­ợc điều trị tốt có thể thấy:
    - Các triệu chứng lâm sàng sẽ giảm nhanh chóng sau khoảng 2 tuần, sốt giảm và hết, đờm giảm dần rồi hết hẳn.
    - Các triệu chứng X.quang giảm chậm hơn: sau khoảng 4-6 tuần các thâm nhiễm quanh ổ Apxe mới xoá dần, hình ổ Apxe thu nhỏ lại, viền mỏng lại rồi liền hẳn.
    - Chỉ khi cả triệu chứng lâm sàng và X.quang (chụp th­ờng và chụp cắt lớp) đều ổn định thì mới xác định là khỏi Apxe phổi. Ngoài ra cần soi phế quản và chụp phế quản để kiểm tra lại và còn cần phải theo dõi tiếp trong nhiều tháng sau.
              + Mặc dù đ­ợc điều trị tích cực bằng kháng sinh, Apxe phổi vẫn có thể để lại những di chứng nh­:
              - Tồn tại hang Apxe: th­ờng gặp ở các Apxe có kích th­ớc lớn hoặc có nhiều ổ Apxe gây các th­ơng tổn rộng trong nhu mổ phổi. Do kháng sinh đã làm cho ổ Apxe trở thành vô khuẩn nên biểu mô từ phế quản có điều kiện phát triển thành một lớp phủ lên mặt trong của thành ổ Apxe, chính điều này làm cho ổ Apxe không tự liền lại đ­ợc. Bệnh nhân có thể ổn định về lâm sàng nh­ng có thể tái phát bệnh bất cứ lúc nào, do đó cần phải đ­ợc theo dõi tốt hoặc chỉ định mổ để điều trị triệt để.
              - Giãn phế quản kh­ trú: ít khi lan rộng ra phạm vi cả một thuỳ phổi. Th­ờng không phải điều trị gì đặc biệt nếu không có triệu chứng bệnh lý biểu hiện rõ ràng trên lâm sàng.
    2. Biến chứng:
              Nếu không đ­ợc điều trị tốt, nhiều biến chứng có thể xảy ra trong quá trình tiến triển của Apxe phổi.
    a) Các biến chứng toàn thân:
              + Nhiễm trùng nhiễm độc nặng kéo dài: dẫn tới toàn trạng suy kiệt, thoái hoá dạng tinh bột các cơ quan trong cơ thể, suy tim, suy thận và tử vong.
              + Nhiễm khuẩn máu, xuất hiện các ổ mủ ở các nơi khác trong cơ thể ( não, gan...).
    b) Các biến chứng tại chỗ:
              + Ho ra máu nặng, tái diễn: có thế gây tử vong.
              + Hoại tử phổi phát triển nhanh, th­ờng xảy ra ở những bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch do nhiễm trùng nhiễm độc kéo dài.
              + Vỡ ổ Apxe vào màng phổi gây tràn mủ màng phổi hoặc tràn khí màng phổi.
              + Giãn phế quản ở vùng lân cận với ổ Apxe phổi.
    VI. Các thể lâm sàng:
    1. Theo vị trí kh­ trú của ổ Apxe phổi:
              + Apxe ở phổi phải: gặp nhiêù hơn phổi trái (chiếm khoảng 75% các tr­ờng hợp).
              + Apxe phổi thuỳ d­ới: là thể Apxe phổi hay gặp nhất (chiếm khoảng 60% các tr­ờng hợp), th­ờng ở các phân thuỳ đáy và hay gây giãn phế quản kèm theo.Trong các đợt tiến triển, có thể có triệu chứng đau bụng và  phản ứng thành bụng do ổ Apxe nằm sát với cơ hoành.
              + Apxe phổi thuỳ giữa và thuỳ l­ỡi: rất ít gặp. Khi bị Apxe ở hai thuỳ này thì th­ờng khó dẫn l­u mủ Apxe bằng t­ thế.
    2. Theo mầm bệnh gây Apxe:
    a) Apxe phổi do vi khuẩn gây mủ thông th­ờng:
    Có thể gặp các loại vi khuẩn  sau:
              + Tụ cầu vàng: th­ờng gặp ở trẻ em.
              + Liên cầu: th­ờng gặp ở ng­ời lớn.
              + Phế cầu: th­ờng gặp ở trẻ em.Tuy dễ có biến chứng mủ màng phổi nh­ng nhìn chung tiến triển tốt.
              + Klebsiella Pneumoniae: th­ờng tiến triển và lan rộng nhanh chóng. Đờm nhầy và dính, có màu xám hoặc lẫn máu. Hiện nay tuy đã có nhiều loại kháng sinh tốt nh­ng điều trị thể bệnh này vẫn có nhiều khó khăn, tiến triển vẫn có thể rất nặng.
              + Pseudomonas Aeruginosa (trực khuẩn mủ xanh): ít gặp nh­ng tiên l­ợng th­ờng nặng.
              + Vi khuẩn Fundiliformis: ít gặp. Tr­ớc đây th­ờng tiến triển rất nặng nh­ng hiện nay nhờ có các kháng sinh tốt nên tiên l­ợng tốt hơn.
    b) Apxe phổi thối:
              + Nguyên nhân là các vi khuẩn yếm khí th­ờng có ở miệng, mũi, họng, xoang hoặc ống tiêu hoá.
    + Tr­ớc đây tiên l­ợng Apxe phổi thối th­ờng rất nặng, bệnh nhân th­ờng tử vong vì suy kiệt, suy hô hấp và thoái hoá dạng tinh bột. Hiện nay,do có nhiều kháng sinh tốt nên tiên l­ợng các Apxe phổi thối đã đ­ợc cải thiện  hơn rất nhiều. Mủ thối chỉ có ở giai đoạn đầu, sau đó tiến triển gần giống nh­ Apxe phổi do vi khuẩn th­ờng.
    c) Apxe phổi do Amip:
              + Có thể là nguyên phát (Amip đến phổi qua đ­ờng máu, loại này rất hiếm gặp) hoặc thứ phát (sau Apxe gan Amip, loại này hay gặp hơn).
              + Apxe phổi Amip thứ phát th­ờng là do Apxe gan Amip biến chứng vỡ qua cơ hoành vào nhu mô phổi hoặc tạo nên một đ­ờng dò trực tiếp từ ổ Apxe gan vào phế quản.
    - Triệu chứng của loại Apxe này là phối hợp các triệu chứng của Apxe gan Amip và Apxe phổi.
    - Mủ khạc ra th­ờng có màu Socola nh­ng khi có bội nhiễm thì mủ có thể cũng gần giống với các Apxe phổi thông th­ờng khác.
    - Vùng bị Apxe phổi Amip thứ phát th­ờng là thuỳ d­ới phổi phải, trong các tr­ờng hợp nghi ngờ thì có thể chụp X.quang có bơm hơi ổ bụng để xác định gan có tách biệt đ­ợc với cơ hoành hay không (nếu gan bị dính vào cơ hoành thì nhiều khả năng Apxe  phổi đó là thứ phát do Apxe gan).
              + Chẩn đoán xác định Apxe phổi Amip có thể dựa vào:
    - Xét nghiệm đờm mủ thấy có Amip (rất ít khi tìm đ­ợc).
    - Xét nghiệm miễn dịch huỳnh quang thấy hiệu giá kháng thể kháng Amip trong máu bệnh nhân tăng cao.
    - Điều trị thử bằng thuốc kháng Amip (Emetin, Flagyn) có kết quả.
    - Tuy nhiên nhiều tr­ờng hợp phải xét nghiệm giải phẫu bệnh lý mới có thể xác định đ­ợc bệnh.
    VII. Chẩn đoán phân biệt:
    1. Viêm thuỳ phổi cấp:
              Trong giai đoạn đầu rất khó phân biệt giữa Apxe phổi và viêm thuỳ phổi cấp. Tuy nhiên, nếu biết đ­ợc một căn nguyên nào đó, ví dụ biết đ­ợc tr­ớc đó bệnh nhân đã bị sặc do dị vật vào phế quản, thì có nhiều khả năng để cho phép nghĩ tới Apxe phổi.
    2. Tràn dịch màng phổi rãnh liên thuỳ:
              Lúc đầu rất khó phân biệt, nh­ng sau đó Apxe phổi có giai đoạn khạc mủ và tạo thành ổ Apxe, còn tràn dịch màng phổi thì không.
     
     
    3. Hang lao:
              Bệnh nhân th­ờng có hội chứng nhiễm độc lao, ngoài hình ảnh hang lao, có thể thấy các tổn th­ơng lao khác ở hai phổi...
    4. Nấm phổi:
              Chẩn đoán xác định bằng soi tìm thấy nấm trong đờm.
    5. Kén khí nhiễm khuẩn:
              Kén khí nhiễm khuẩn th­ờng có thành mỏng, vùng nhu mổ phổi xung quanh ít bị đông đặc, sau khi điều trị bằng kháng sinh toàn trạng tốt lên nh­ng kích th­ớc kén khí hầu nh­ không thay đổi.
    6. Hang ung th­:
              Hang ung th­ th­ờng có thành rất dày, bờ trong của hang lồi lõm không đều, xét nghiệm đờm có thể thấy các tế bào ung th­.
    7. Mủ màng phổi có dò phế quản:
              Chẩn đoán phân biệt bằng chụp phế quản cản quang, thuốc cản quang sẽ vào trong khoang màng phổi nếu là mủ màng phổi có dò phế quản.
    VIII. Dự phòng và điều trị:
    1. Dự phòng:
    + Điều trị tốt các nhiễm khuẩn răng, miệng, xoang, tai giữa...
    + Dự phòng và Xử lý tốt các chất xuất tiết và các chất nôn để các chất này không tràn vào đ­ờng thở.
    + Điều trị sớm và triệt để các bệnh lý ở phổi có khả năng là cơ sở cho vi khuẩn phát triển gây Apxe phổi: viêm phổi, các bệnh gây chít hẹp phế quản và ùn tắc khí-phế quản...
    2. Điều trị nội khoa:
              Nếu điều trị nội khoa đúng và tích cực, tỉ lệ khỏi bệnh có thể đạt đ­ợc tới 70-80%.
    a) Kháng sinh:
              + Dùng kháng sinh mạnh, liều cao, theo kháng sinh đồ, khi cần phải phối hợp nhiều loại kháng sinh.
    + Thời gian điều trị kháng sinh phải dựa trên lâm sàng và X.quang. Khi toàn trạng bệnh nhân tốt lên, phim chụp X.quang không còn thấy những hình ảnh đông đặc quanh ổ Apxe, kích th­ớc ổ Apxe giảm xuống và thành của nó mỏng đi thì mới có thể ngừng kháng sinh. Thông th­ờng thời gian dùng kháng sinh là khoảng 6-8 tuần mặc dù hình ảnh ổ Apxe có khi phải 6 tháng sau mới xoá sạch.
    b) Nâng đỡ toàn trạng:
              + Nâng đỡ toàn trạng tích cực bằng truyền dịch, truyền máu, nuôi d­ỡng, tăng c­ờng các loại sinh tố...
              + Tập thở tích cực.
    c) Giải quyết ổ Apxe phổi:
    + Dẫn l­u t­ thế: khi ở giai đoạn ổ mủ thông với phế quản, phải h­ớng dẫn bệnh nhân nằm ở t­ thế dẫn l­u thích hợp với từng vị trí của ổ Apxe phổi và vỗ l­ng bệnh nhân để giúp bệnh nhân ho và khạc đờm mủ đ­ợc dễ dàng.
              + Soi hút phế quản: đây là thủ thuật ngày càng đ­ợc sử dụng nhiều hơn trong điều trị Apxe phổi. Qua soi phế quản, có thể lấy mủ trực tiếp để xét nghiệm vi khuẩn học, tìm và lấy bỏ dị vật phế quản nếu có, hút sạch mủ rồi bơm kháng sinh và các chất làm giãn phế quản vào trực tiếp ổ Apxe để nhanh chóng làm sạch ổ Apxe, nhất là các ổ Apxe mà đ­ờng thông với phế quản gặp khó khăn.
              + Chọc hút và dẫn l­u ổ Apxe: trong các tr­ờng hợp ổ Apxe phổi có kích th­ớc lớn, nằm gần thành ngực nh­ng phế quản dẫn l­u không tốt làm cho mủ không thoát ra đ­ợc, có thể tiến hành chọc hút ổ Apxe qua thành ngực bằng kim. Trong một số tr­ờng hợp, có thể tiến hành đặt dẫn l­u ổ mủ qua thành ngực (dẫn l­u Monaldi). Ph­ơng pháp dẫn l­u này có thể gây biến chứng mủ màng phổi nên nhiều tác giả chủ tr­ơng tiến hành làm 2 thì: thì đầu gây dính màng phổi vào thành ngực, thì thứ hai mới đặt dẫn l­u qua thành ngực vào ổ Apxe.
    3. Điều trị ngoại khoa:
    a) Chỉ định mổ:
              + Điều trị nội khoa tích cực không kết quả, bệnh nhân tiếp tục khạc ra mủ dai dẳng quá 6-8 tuần lễ ( chuyển thành Apxe phổi mãn tính).
              + Apxe phổi có biến chứng nh­: ho ra máu nặng tái diễn, giãn phế quản ở quang vùng ổ Apxe, nhiễm khuẩn tái diễn, vỡ ổ Apxe vào khoang màng phổi gây mủ màng phổi...
              + ổ Apxe có thành xơ dày và có đ­ờng kính trên 6 cm.
    b) Phư­ơng pháp phẫu thuật:
              + Th­ờng mổ cắt bỏ thuỳ phổi có ổ Apxe. Trong tr­ờng hợp Apxe phổi có biến chứng mủ màng phổi thì ngoài việc cắt thuỳ phổi còn phải mổ để xử trí mủ màng phổi.
              + Bệnh nhân phải đ­ợc chuẩn bị tốt về toàn trạng, chức năng hô hấp, khả năng đông chảy máu...vì đây là một phẫu thuật lớn trên bệnh nhân đã bị nhiễm trùng nhiễm độc lâu ngày.
              + Vô cảm phải đ­ợc thực hiện bằng gây mê nội khí quản, dùng ống nội khí quản có đ­ờng thông khí riêng cho từng phổi (ống Carlens) để tránh mủ trong ổ Apxe tràn vào bên phổi lành trong quá trình mổ.
    Tải về
    Chia sẻ

      Hôm nay: Sun Aug 20, 2017 8:58 am