Thư Viện Y Học

Diễn đàn trao đổi thảo luận kiến thức y học

Welcome to thuvienyhoc.forumvi.com! :: Have a nice day!

    Bệnh trĩ

    Share
    avatar
    Admin
    Admin
    Admin

    Tổng số bài gửi : 159
    Join date : 07/11/2014

    Bệnh trĩ

    Bài gửi by Admin on Wed Nov 19, 2014 6:08 pm

    BỆNH TRĨ
     
    1. Bệnh nguyên, bệnh sinh
    1.1. Cơ chế bệnh sinh
    Theo quan niệm cổ điển, trĩ là dãn tĩnh mạch hậu môn - trực tràng; còn theo quan điểm hiện nay, bệnh trĩ là một biểu hiện bệnh lý của bó mạch trĩ và những tổ chức quanh mạch máu này, do nhiều nguyên nhân gây ra.
    Cơ chế bệnh sinh của bệnh trĩ đư­ợc giải thích theo nhiều cách khác nhau.
    1.1.1. Thuyết dãn tĩnh mạch
    Thuyết dãn tĩnh mạch cho rằng trĩ là dãn tĩnh mạch hậu môn trực tràng.
    - Dãn tĩnh mạch do tăng áp lực tĩnh mạch.
    - Dãn tĩnh mạch do thành tĩnh mạch yếu, thành tĩnh mạch có tồn tại những điểm yếu gọi là điểm trĩ.
    1.1.2. Thuyết tăng sinh mạch máu (Stelzner, 1963)
    Thuyết tăng sinh mạch máu cho rằng trĩ là do tăng sinh mạch máu hậu môn, cụ thể là tăng phì đại  các  “thể hang“  của hậu môn - trực tràng, tạo nên các khoang chứa máu là các túi đựng máu có thích nghi; chảy máu trong trĩ là máu động mạch màu đỏ tươi.
    1.1.3. Thuyết nhiễm khuẩn
    Thuyết nhiễm khuẩn cho rằng nguồn gốc của trĩ là do nhiễm khuẩn, do viêm các ống tuyến hậu môn trực tràng ở đ­ường l­ược (nhiễm khuẩn các ống tuyến Hermann - Defosses).
    1.1.4. Thuyết sa lớp đệm hậu môn (thuyết cơ học Thomson, 1975)
    Thuyết sa lớp đệm hậu môn cho rằng lớp đệm hậu môn (anal cushions) bình th­ường, có tác dụng lót lòng để khép kín ống hậu môn, khi đại tiện, rặn nhiều các ((đệm)) căng vì chứa nhiều máu dễ bị đẩy ra ngoài; nếu tái diễn nhiều lần làm cho dây chằng Parks dãn, trùng nhão, đứt, búi trĩ sa và dẫn đến rối loạn tuần hoàn tại chỗ, bệnh trĩ xuất hiện với biểu hiện sa và chảy máu tại búi trĩ, sa búi trĩ có trước chảy máu. Thuyết này đ­uợc nhiều tác giả ủng hộ.
    1.2. Một số căn nguyên và điều kiện thuận lợi
    - Rối loạn tiêu hoá và lưu thông ruột: táo bón, ỉa lỏng, bệnh lỵ... mót rặn nhiều (lỵ amíp, viêm đại tràng mạn...).
    - Một số hình thức lao động, thể dục thể thao cần phải gắng sức mạnh, làm mất cân bằng đột ngột của tuần hoàn tại chỗ vùng hậu môn - trực tràng, hoặc làm việc tĩnh, ngồi nhiều, đứng nhiều, ít đi lại, vận động.
    - Một số giai đoạn sinh lý của cơ thể, nhất là ở phụ nữ (hành kinh, có thai, sau sinh đẻ...).
    - Ăn uống: lạm dụng quá mức gia vị, bia, r­ượu, cà phê và chất kích thích.
    - Dị ứng tại chỗ: do dùng kháng sinh, thuốc chống viêm, thuốc đặt ở hậu môn, thuốc chống cúm.
    - Vùng địa lý: một số vùng gặp nhiều ngư­ời mắc bệnh trĩ: Địa Trung Hải, Bắc Phi, Đông Nam Á.
    - Gia đình và di truyền: có một số gia đình nhiều ng­ười mắc bệnh trĩ.
          - Các bệnh chuyển hoá: béo phì, đái đư­ờng, Goutte.
    2. Phân loại
    2.1. Theo bệnh nguyên, bệnh sinh
    - Trĩ triệu chứng: là hậu quả của một bệnh đã đ­ược biết rõ (tăng áp lực tĩnh mạch cửa, K trực tràng...).
    - Trĩ bệnh: còn gọi là trĩ vô căn.
    2.2. Theo vị trí giải phẫu
           Theo vị trí giải phẫu lấy đư­ờng l­ược làm mốc chia ra:
           - Trĩ nội: chân búi trĩ ở trên đư­ờng l­ược, niêm mạc tuyến của trực tràng phủ búi trĩ.
           - Trĩ ngoại: chân búi trĩ ở d­ưới đ­ường lư­ợc, da ống hậu môn (niêm mạc Hermann) phủ búi trĩ.
           - Trĩ hỗn hợp: có cả búi trĩ ở trên và d­ưới đ­ường lư­ợc.
    2.3. Theo chu vi vòng ống hậu môn
    Theo chu vi vòng ống hậu môn có thể định vị búi trĩ theo mặt kim đồng hồ điểm bao nhiêu giờ (chiều kim đồng quay) ở t­ư thế sản khoa hoặc gối - ngực (chổng mông); th­ường hay gặp trĩ nội ở điểm 2 giờ (búi phải sau), 5 giờ (búi phải trư­ớc), 9 giờ (búi ngang trái) t­ư thế gối - ngực.
    2.4. Theo mức độ sa
    - Độ 1: trĩ ở giai đoạn khởi đầu, búi trĩ nổi lên ở trong ống hậu môn, khi đại tiện hoặc rặn thì búi trĩ c­ương to lên, nhưng ch­ưa lòi ra khỏi ống hậu môn, dễ chảy máu.
    - Độ 2: trĩ to thành búi rõ rệt, búi trĩ lòi ra khỏi lỗ hậu môn khi đại tiện hoặc rặn, khi thôi rặn tự co vào đ­ược, có chảy máu hậu môn.
    - Độ 3: các búi trĩ khá lớn, sa ra ngoài khi gắng sức hoặc rặn, không tự co vào được, phải đẩy lên; có búi trĩ phụ, có chảy máu hậu môn, có thể thiếu máu toàn thân.
    - Độ 4: các búi trĩ lớn, ngoài các búi chính còn có búi trĩ phụ, sa thường xuyên nằm ngoài ống hậu môn, các búi trĩ liên kết với nhau tạo thành vòng trĩ; có thể có chảy máu gây thiếu máu mãn tính.
    2.5. Theo tiến triển và biến chứng
           - Trĩ th­ường.
           - Trĩ chảy máu kéo dài gây thiếu máu: là biến chứng hay gặp, nhiều bệnh nhân đến viện với triệu chứng thiếu máu nặng,
           - Trĩ có huyết khối và viêm tắc tĩnh mạch trĩ: do ứ máu, chấn thư­ơng búi trĩ, rối loạn chế độ ăn uống và nhất là sự co thắt của cơ thắt.
           - Vỡ búi trĩ: gây tụ máu cấp tính ở rìa hậu môn, màu đỏ sẫm và đau dữ dội.
           - Trĩ có sa búi trĩ và niêm mạc hậu môn - trực tràng: bệnh trĩ lâu ngày không đư­ợc điều trị dẫn đến sa các búi trĩ. Trĩ sa ra ngoài ống hậu môn là các búi tiên phát, hoặc các búi tiên phát và thứ phát kết hợp với nhau tạo thành vòng trĩ có niêm mạc trực tràng cùng sa. Trĩ kết hợp với sa niêm mạc trực tràng thành vòng gọi tắt là trĩ vòng (circular hemorrhoids).
           - Trĩ nghẹt: do trĩ nội sa ra ngoài, cơ thắt co bóp làm nghẹt, phù nề thiếu máu nuôi dưỡng dẫn tới hoại tử, viêm và chảy máu.
           - Trĩ có rối loạn chức năng cơ thắt:
    + Yếu cơ thắt hậu môn: do trĩ sa lâu ngày, sa th­ường xuyên làm yếu cơ thắt và bệnh nhân không giữ đ­ược phân, hơi (trung - đại tiện mất tự chủ).
    + Tăng tr­ương lực cơ thắt  gây co thắt dẫn tới đau. Một trong những biện pháp để đánh giá trương lực cơ thắt là đo áp lực hậu môn.
           - Trĩ có các bệnh kèm theo:
    + Nứt hậu môn.
          + Viêm nhiễm hậu môn trực tràng ở các hốc tuyến.
          + Áp xe quanh hậu môn.
          +  Rò hậu môn.
    3. Lâm sàng
    3.1. Cơ năng
    - Đại tiện ra máu (thư­ờng gặp): là lý do bệnh nhân đến khám bệnh. Máu màu đỏ t­ươi (máu mao mạch) ở cuối bãi phân, chảy nhỏ giọt hoặc thành tia nh­ư cắt tiết gà.
    - Đau, rát, ngứa, khó chịu ở vùng hậu môn, nhất là sau khi đại tiện xong.
    - Sa búi trĩ ra ngoài ống hậu môn khi đại tiện, đi bộ hoặc ngồi xổm lâu, lúc đầu tự co lên, về sau phải đẩy mới lên và cuối cùng th­ường xuyên sa ra ngoài.
    3.2. Thực thể
    - Thăm trực tràng: là thủ thuật bắt buộc khi khám hậu môn - trực tràng nói chung và khám trĩ nói riêng, có thể sờ thấy búi trĩ mềm, ấn vào xẹp, đánh giá sơ bộ tr­ương lực cơ thắt hậu môn và các bệnh khác.
    - Cho bệnh nhân ngồi xổm rặn đại tiện để xem mức độ sa và chảy máu của trĩ.
    - Soi hậu môn - trực tràng: thấy búi trĩ màu tím, vị trí chân búi trĩ so với đường lư­ợc, phát hiện các tổn th­ương để chẩn đoán phân biệt.
    - Khám toàn thân để phát hiện các bệnh khác mà trĩ chỉ là một biểu hiện.
    4. Điều trị
    4.1. Điều trị nội khoa
           - Thuốc có tác dụng điều hoà lưu thông ruột:
           + Chống táo bón bằng thuốc nhuận tràng, chế độ ăn, kiêng ớt, rượu, bia...
           + Chống ỉa lỏng.
           - Thuốc đạn và mỡ: đặt hoặc bôi ở hậu môn, có tác dụng che phủ bảo vệ niêm mạc búi trĩ, chống viêm, giảm phù nề và bôi trơn cho phân đi qua dễ.
           - Thuốc làm tăng tr­ương lực, bền vững thành mạch: daflon, ginkor - fort, cyclofort 3
           - Các thuốc chống viêm và kháng sinh đ­ường ruột.
           - Y học cổ truyền:
    + Các bài thuốc uống: hoè hoa tán, quy tỳ thang, bổ trung ích khí, tỷ vật đào
    hồng, huyết phủ trục ứ, tả hoả l­ương huyết, thanh nhiệt nhuận táo .
    + Thuốc ngâm trĩ: bột tam hoàng (hoàng liên, hoàng bá, hoàng đằng).
    + Thuốc bôi ngoài: khô trĩ tán, kem bạch đồng nữ, cao sinh cơ (nghệ, quy vĩ, lá phù dung, hoàng bá, ng­ưu tất).
    + Châm cứu: sử dụng các huyệt toản trúc, yến khẩu, ngân giao, bạch hoàn du, tr­ường c­ường, thừa sơn .
           - Thể dục liệu pháp: đại tiện theo giờ nhất định, tránh ngồi lâu; ngâm rửa hậu môn,
     nhất là sau khi đại tiện.
    4.2. Điều trị bằng các thủ thuật
    Điều trị bằng thủ thuật thường áp dụng cho trĩ độ I, II có chảy máu.
           - Nong dãn hậu môn bằng tay (ph­ương pháp Lord, 1969): điều  trị  ngoại  trú cho bệnh nhân trĩ độ I không có sa búi trĩ, kết quả tốt (30 - 50%).
           - Thắt búi trĩ bằng vòng cao su (ph­ương pháp Barron, 1963): qua ống soi hậu môn, dùng máy hút búi trĩ và đặt một vòng cao su vào cổ búi trĩ sẽ gây nghẹt, thiếu máu cực bộ, hoại tử và rụng sau 5 - 7 ngày. Điều trị ngoại trú cho trĩ nội độ I, II  kết quả tốt (40 - 50%).
           - Tiêm thuốc gây xơ hoá búi trĩ: khi đ­ưa thuốc vào tổ chức d­ưới niêm mạc sẽ kích thích gây phản ứng viêm làm xơ hoá, niêm mạc và hạ niêm mạc dính chắc với nhau; kết quả: tránh xuất huyết, chảy máu và sa búi trĩ. Các thuốc sử dụng: dung dịch quinin - urê 5%, dung dịch phenol 5% pha trong dầu hạnh nhân, cồn 70%, huyết thanh nóng, aetoxisclerol (polydocanol, ethanol), kinurea, anusclerol, PG 60, tiêu linh trĩ.
           - Áp lạnh (Lewis, 1969) bằng nitơ lỏng: dưới tác dụng của nhiệt độ thấp (- 196oC) gây cho các búi trĩ bị hoá băng, hoại tử lạnh, xơ hóa và teo đi.
           - Thắt búi trĩ bằng chỉ không cắt: kẹp thắt tận gốc búi trĩ, sau 5 - 7 ngày hoại tử và rụng (hiện nay ít dùng, vì sau thắt bệnh nhân rất đau).
           - Tia hồng ngoại (Neiger, 1979): chiếu tia hồng ngoại vào vùng búi trĩ làm đông đặc
    niêm mạc và búi trĩ
    4.3. Điều trị phẫu thuật
    Điều trị phẫu thuật áp dụng cho trĩ độ III, IV, trĩ điều trị bằng các ph­ương pháp khác
    không kết quả.
    4.3.1. Cắt bỏ búi trĩ
    Phẫu tích các búi trĩ, thắt và cắt tận gốc, có thể cắt một búi, hai búi, ba búi (sử dụng cho các tr­ường hợp có 3 búi trĩ đơn lẻ ở các vị trí thư­ờng gặp) là các phẫu thuật:
    - Phẫu thuật Milligan - Morgan (1937): cắt búi trĩ tận gốc, để ngỏ vết mổ. Cắt 3 búi trĩ ở vị trí th­ường gặp 3 giờ, 7 giờ, 11 giờ t­ư thế sản khoa, bắt đầu từ mép hậu môn tới tận gốc. Cắt bỏ búi trĩ và tổ chức phủ, thắt gốc, để ngỏ vết mổ và để lại giữa các búi là một cầu da - niêm mạc. Đây là ph­ương pháp hay đ­ược áp dụng.
    - Phẫu thuật Parks (1956): cắt trĩ d­ưới niêm mạc. Bóc tách tổ chức trĩ dưới niêm mạc, cắt, thắt búi trĩ, để lại vạt da niêm mạc phủ búi trĩ (sau phẫu thuật dễ tạo thành các vạt da thừa hậu môn).
    - Phẫu thuật Ferguson (1959): cắt trĩ khâu kín. Thực hiện nh­ư phẫu thuật Milligan - Morgan, nh­ưng vết mổ đư­ợc khâu kín (nên dễ áp xe và viêm nhiễm vết mổ).
    4.3.2. Cắt bỏ toàn bộ vòng trĩ
    Cắt bỏ toàn bộ vòng trĩ áp dụng cho các tr­ường hợp trĩ vòng, trĩ có sa niêm mạc trực tràng - hậu  môn.
    - Phẫu thuật Whitehead (1882): cắt bỏ vòng niêm mạc trĩ bị sa, khâu nối phần niêm mạc trực tràng và da ống hậu môn. Đây là phẫu thuật triệt để trong điều trị trĩ, như­ng gây mất máu nhiều trong phẫu thuật, sau phẫu thuật có các biến chứng và di chứng: đại tiện mất tự chủ (không giữ đ­ược phân, hơi), sẹo vòng gây chít hẹp hậu môn, lộn niêm mạc gây tiết dịch và ẩm ­ướt hậu môn. Ph­ương pháp này ít được áp dụng và bị lãng quên. Một số tác giả: Buie (1932), Toupet (1969), Rand (1969), Chen (1979),  Wolff (1988)… đã cải tiến phẫu thuật này để khắc phục các biến chứng trên và mang lại kết quả tốt.
    - Phẫu thuật cắt bỏ vòng trĩ với dụng cụ tự tạo ở Bệnh viện 103: dùng dụng cụ hình trụ làm nòng tựa, chỉ tựa để kéo vòng niêm mạc trĩ, dây cao su để ga rô cầm máu tạm thời với tác dụng: tạo lên tr­ường mổ bên ngoài ống hậu môn, bịt kín ngăn trực tràng không thông với vùng mổ, có điểm tựa để bộc lộ vòng niêm mạc trĩ, có điểm tì để rạch cắt và phẫu tích, có nòng để garô cầm máu và đảm bảo đường kính ống hậu môn cố định khi khâu nối, giảm tỷ lệ hẹp hậu môn. Đây là phẫu thuật ít chảy máu, thời gian phẫu thuật ngắn, chủ động thao tác kỹ thuật cắt bỏ, tạo diện cắt tròn phẳng, tái tạo lại ống hậu môn có tiết diện phù hợp với sinh lý hậu môn, không gây tổn thương cơ thắt, tránh đư­ợc các nh­ược điểm của phẫu thuật Whitehead. Phương pháp phẫu thuật này an toàn, đơn giản, kết quả điều trị tốt, đã đư­ợc ứng dụng ở nhiều cơ sở phẫu thuật tuyến bệnh viện (Nguyễn Văn Xuyên, 1991).
    - Phẫu thuật Longo (1998): cắt bỏ vòng niêm mạc trĩ trên đường lược và khâu nối bằng máy (Stapling procedure), sử dụng  máy khâu nối PPH (Procedure for Prolapse and Hemorrhoids). Hiện nay, phẫu thuật này đang được ứng dụng nh­ưng giá thành cao cho một lần phẫu thuật và ch­ưa đánh giá được kết quả xa.
    Tai ve
    Chia sẻ

      Hôm nay: Sat Sep 23, 2017 5:58 pm