Thư Viện Y Học

Diễn đàn trao đổi thảo luận kiến thức y học

Welcome to thuvienyhoc.forumvi.com! :: Have a nice day!

    Các khối u ở ruột non và mạc treo

    Share
    avatar
    Admin
    Admin
    Admin

    Tổng số bài gửi : 159
    Join date : 07/11/2014

    Các khối u ở ruột non và mạc treo

    Bài gửi by Admin on Wed Nov 19, 2014 6:13 pm

    CAC KHỐI U RUỘT NON VA MẠC TREO
                                                                                                      
         1. Đại cương
     Các khối u ruột non chiếm tỷ lệ 1 - 6% các khối u đường tiêu hoá nói chung và 2 - 6,5% các khối u ở ruột. Trong đó 30% số bệnh nhân có khối u ở ruột non là lành tính, còn lại 70% là ác tính. Theo Văn Tần (2000) trong 10 năm tại bệnh viện Bình Dân đã mổ 67 trường hợp u ruột non: u lành chiếm tỷ lệ 23% (u cơ trơn, u tuyến, u mỡ, u máu); trong số các khối u lành tính, u cơ và u mỡ hay gặp hơn cả chiếm tỷ lệ trên 30%, ít gặp là polyp, u xơ, u máu và u thần kinh.  U ác tính chiếm 77% gồm có: u ác cơ trơn 40%, u ác lympho 38%, u biểu mô tuyến ác tính  17%, u carcinoid 4%; trong các u ác tính, sarcoma chiếm tỷ lệ 45% các u ruột non, trong đó 65% các khối u này là ác tính. Ung thư  ruột non chiếm tỷ lệ 3 - 15% các khối u ở ruột non.                    
         2. U lành tính
    Các khối u lành tính ở ruột non có nguồn gốc từ tổ chức biểu mô và tổ chức liên kết có đặc điểm phát triển vào trong lòng ruột và ra phía ngoài thanh mạc. Các khối u phát triển vào trong lòng ruột thường không lớn, còn khối u phát triển ra phía ngoài thanh mạc thường có kích thước và trọng lượng rất lớn. Adenoma là những u biểu mô đơn độc, dạng polyp phát triển vào trong lòng ruột. Polyp ruột non thường ác tính. U từ tổ chức liên kết thưòng gặp nhiều hơn cả là u cơ, loại u này thường khu trú ở hồi tràng, đôi khi tiến triển thành sarcoma. Ngoài ra còn u mỡ, u xơ, u máu, u bạch mạch, u thần kinh rất hiếm gặp.
    Bệnh cảnh lâm sàng các u lành tính ở ruột non phụ thuộc nguồn gốc tổ chức phát sinh, vị trí khu trú, kích thước, số lượng khối u. Nhiều bệnh nhân có u lành tính ở ruột non không có biểu hiện lâm sàng, chỉ tình cờ phát hiện được trong khi phẫu thuật.
    Các khối u phát triển ra phía thanh mạc có kích thước rất lớn, chèn ép các cơ quan bên cạnh. Các khối u phát triển vào trong lòng ruột thường gây tắc ruột, đau bụng cơn, trướng bụng. Nếu u ở hỗng tràng thường đau khu trú ở vùng rốn hoặc vùng bên trái rốn ; u ở hồi tràng, đau ở vùng hố chậu phải; u cơ thường biến chứng chảy máu ồ ạt; u mạch máu thường thấy phân lẫn máu. U phát triển vào lòng ruột có thể gây xoắn hoặc lồng ruột với bệnh cảnh lâm sàng của tắc ruột cơ học. U mỡ tiến triển lâm sàng với đặc điểm hay gây lồng ruột. Còn lại các u có kích thước lớn hoặc có cuống có thể gây xoắn ruột.
    Khám lâm sàng khó phát hiện các u lành tính, trừ khi khối u lớn, sờ thấy khi khám bụng hoặc thăm trực tràng, âm đạo. X quang trong trường hợp u phát triển vào lòng ruột có thể thấy hình khuyết hoặc dừng thuốc cản quang.
    Điều trị các u lành tính ruột non bằng phẫu thuật cắt đoạn ruột, khi u đã có biến chứng tắc ruột thì chiến thuật xử trí phụ thuộc mức độ tổn thương của tắc ruột và toàn trạng bệnh nhân. Có thể mổ mở hoặc mổ nội soi.
         3. Các khối u ác tính
           3.1. Ung thư biêủ mô tuyến
    Ung thư biểu mô và sarcoma ruột non trong thực tế lâm sàng rất ít gặp, trừ những u do carcinoid, chỉ chiếm tỷ  lệ 1 - 3% các u ác tính đường tiêu hoá. U ác tính thứ phát chiếm tỷ lệ 29%. U biểu mô ruột non gặp chủ yếu ở lứa tuổi trên 40, đa số là nam giới. U thường gặp ở đoạn đầu hỗng tràng hoặc đoạn cuối hồi tràng.
           3.1.1. Giải phẫu bênh lý
    - Đại thể: Ung thư biểu mô ruột non về đại thể có 2 dạng, u phát triển vào trong lòng ruột và ra phía ngoài thanh mạc. Loại phát triển vào lòng ruột gây nhiễm cứng thành ruột theo bờ mạc treo. Loại phát triển ra phía ngoài thanh mạc thường có vòng xơ cứng có dạng hoa suplơ, polyp hoặc loét và dần dần làm hẹp lòng ruột.
    - Vi thể: ung thư liên bào tuyến (adenocarcinoma), di căn vào hệ bạch huyết sớm, di căn xa tới gan, phổi, thận, xương, mạc nối.
           3.1.2. Lâm sàng
    - Bệnh cảnh lâm sàng thời kỳ đầu của ung thư biểu mô tuyến ruột non tiến triển âm thầm, không rõ rệt, thay đổi thất thường phụ thuộc vị trí kích thước và tổ chức học của khối u. Đau bụng cơn ngắn, không có điểm đau khu trú rõ rệt. Rối loạn tiêu hoá vô cớ, đầy bụng, khó chịu, đi ngoài táo, lỏng xen kẽ nhau, buồn nôn hoặc có nôn. Ăn uống chậm tiêu, chán ăn, gầy sút cân nhạnh.
    - Giai đoạn muộn tiến triển rầm rộ hơn, đau bụng cơn tăng lên, tăng nhu động ruột, nôn nhiều, nhiễm trùng nhiễm độc tăng lên, có trường hợp trên cơ sở liệt ruột, rối loạn tiêu hoá đột ngột chuyển sang hiện tượng tắc ruột cơ học cấp tính đau bụng dữ dội, nôn, bí trung đại tiện cần phải phẫu thuật cấp cứu. Có thể có biến chứng khác như: thủng, chảy máu,
           3.1.3. Chẩn đoán
    - Ung thư biểu mô ruột non giai đoạn đầu tiến triển thầm lặng, chẩn đoán thường muộn nên khả năng phẫu thuật triệt để rất khó khăn. Do đó cần phải lưu ý những tiền triệu của bệnh mặc dù khó phân biệt với các rối loạn tiêu hoá khác.
    - Thường chỉ định phẫu thuật khi đã có biến chứng. Theo kinh nghiệm của các tác giả, chẩn đoán đúng trước phẫu thuật chỉ đạt không quá 15%. Chẩn đoán dựa trên triệu chứng lâm sàng với hình ảnh X quang, soi ống mềm , nội soi ổ bụng với kết hợp sinh thiết, chụp động mạch chọn lọc…
           3.1.4. Điều trị
    - U lành tính ở ruột non điều trị ngoại khoa càng sớm càng tốt. U nhỏ đơn độc có thể cắt bỏ kiểu hình chêm. U lớn cắt đoạn ruột, nếu nhiều u sinh thiết tức thì, từ đó có chiến thuật phù hợp. Có thể mổ mở hoặc nội soi.
    - Nếu u ác tính thì cắt rộng rãi kỳ đầu trên và dưới khối u 6 cm, kết hợp cắt bỏ mạc treo cùng với hệ thống hạch bạch huyết. Khi có di căn xa, xâm lấn rộng không thể cắt được thì nối tắt để giải quuyết tình trạng tắc ruột. Điều trị hoá chất kết hợp sau phẫu thuật.
         3.2. Sarcoma ruột non
    Khác biệt với ung thư, Sarcoma thường gặp ở người trẻ, chủ yếu ở nam giới. Sarcoma thường có kích thước lớn, phát triển ra phía ngoài thanh mạc, dạng hoa suplơ, di căn sớm. Vi thể dạng lymphosarcoma, tổ chức tế bào sarcoma dạng hình tròn và gián phân.
           3.2.1. Lâm sàng
    Bệnh cảnh lâm sàng sarcoma ruột non giai đoạn đầu không rõ rệt. Đau bụng, sút cân, sốt, đi ngoài phân lỏng; thiếu máu ít gặp hơn u ác tính có nguồn gốc từ tổ chức biểu mô. Giai đoạn muộn sờ thấy khối u lớn di động. Khác với ung thư,  sarcoma ít khi gây tắc ruột vì tổ chức sarcoma thường mủn nát và dễ thủng.
           3.2.2. Chẩn đoán
    Khối u nhỏ bệnh cảnh lâm sàng nghèo nàn, nhưng khi sờ nắn thấy thì khối u đã lớn, có dạng hoa suplơ, di động. Có thể dựa trên hình ảnh X quang để chẩn đoán, nội soi kết hợp với sinh thiết, chụp động mạch chọn lọc hoặc nội soi ổ bụng kết hợp với sing thiết.
     Cần phân biệt với lao ruột non, bệnh Crohn, K đại tràng, u sau phúc mạc…
           3.2.3. Điều trị
    Phẫu thuật cắt bỏ rộng rãi khối u kỳ đầu và đoạn ruột tổn thương cùng với mạc treo. Có thể mổ mở hoặc mổ nội soi. Tiên lượng phụ thuộc vào giai đoạn bệnh, điều trị triệt căn tỷ lệ sống sau 5 năm khoảng 35 - 40%.
         4. Các khối u mạc treo ruột non
     Khối u mạc treo thường gặp ở lứa tuổi 20 - 40, nữ gặp nhiều hơn nam. Các khối u lành tính mạc treo tiến triển thầm lặng, tình cờ phát hiện bởi bệnh nhân sờ thấy hoặc khi thày thuốc thăm khám. Trong một số trường hợp, có một vài triệu chứng: đau rất mơ hồ và có dấu hiệu rối loạn tiêu hoá; đôi khi đau lan xuyên ra phía bả vai và cột sống. U ác tính thường có triệu chứng gầy sút cân, toàn trạng mệt mỏi, chán ăn, thiếu máu.
         4.1. Chẩn đoán 
    Chẩn đoán u mạc treo rất phức tạp. khối u di động thường sờ thấy ở vùng rốn. Gõ đục trên vùng có u (dấu hiệu Tillaux) hoặc gõ đục quanh u (vòng Caturna). Để loại trừ bệnh lý cơ quan khác cần thăm trực tràng - âm đạo, chụp thận ngược dòng.
         4.2.  Điều trị
                Điều trị u và nang mạc treo ruột non bằng phẫu thuật, bao gồm cắt khối u cùng với đoạn ruột có mạch máu mạc treo nuôi dưỡng. U ác tính cắt bỏ u cùng mạc treo, cắt đoạn ruột tới tổ chức lành.
         5. U Carcinoid và hội chứng carcinoid
    Năm 1897, Kultschitzky miêu tả lần đầu tiên về đặc điểm tế bào được phát hiện ở niêm mạc đường tiêu hoá có nhân lớn hình cầu, màng mỏng và có nhiều bào quan ở nguyên sinh chất, được gọi là tế bào Kultrski. Thuật ngữ "carcinoid" được S.Oberndofer đưa ra năm 1907, và cho rằng theo tiến triển lâm sàng u này là dạng lành tính, tuy nhiên theo cấu trúc giải phẫu bệnh lý nó không khác adenocarcinoma. Trải qua thời gian rất dài người ta không tìm được nguồn gốc khối u. Năm 1928, P.Masson đã chứng minh các khối u carcinoid phát sinh từ sự tăng sản trong phân chia tế bào Enteroxomatin. U carcinoid là các u dạng nội tiết sinh ra từ các tế bào ưa crôm có mặt rải rác ở khắp nơi trong thành ruột.
    Carcinoid hiếm gặp với tỷ lệ 0,08 - 0,65 các trường hợp. Hay gặp nhất ở ruột thừa (60 - 90%), tiếp đến hồi tràng, tá tràng, hỗng tràng, trực tràng thậm chí gặp ở tụy, ở phổi, ở tinh hoàn. Carcinoid gặp cả ở nam và nữ.
    Trước đây, người ta cho rằng: carcinoid tiến triển lành tính. Ngày nay, với kinh nghiệm lâm sàng cho thấy, nó có khả năng di căn. Carcinoid ruột thừa rất ít di căn, còn carcinoid hồi tràng di căn gặp ở 65 - 75% các trường hợp, thường gặp di căn đến gan, hạch bạch huyết.
    Gần đây, người ta đã chú ý đến hội chứng carcinoid do trong máu có hàm lượng serotonine được tổng hợp bởi các tế bào Enteroxomatin và vai trò của các chất trung gian chuyển hoá khác như kinin, proglandin, katecholamin, histamin (I. X. Derizanov, 1985).
         5.1. Lâm sàng
    Đa số các bệnh nhân carcinoid có tiến triển lâm sàng không điển hình, thường không chẩn đoán được trước phẫu thuật. Carcinoid ruột thừa có tiến triển lâm sàng như viêm ruột thừa cấp hoặc mãn; chỉ khi phẫu thuật cắt ruột thừa hoặc sau soi tế bào của ruột thừa đã cắt mới có chẩn đoán chính xác. Bệnh nhân Carcinoid ruột non thường có triệu chứng đau cơn vùng nửa bụng phải, đi ngoài phân lỏng, trướng bụng và có dấu hiệu bán tắc ruột.
    Carcinoid ruột thừa chiếm tỷ lệ 90% các khối u tiên phát ở ruột thừa và chiếm gần 1/2 tất cả các khối u carcinoid đường tiêu hoá. Carcinoid ruột thừa thường nằm ở phần đuôi ruột thừa có hình ô van với kích thước to vừa phải, mật độ chắc, có màu vàng. Bệnh thường gặp ở người trẻ, ngược lại ung thư ruột thừa hay gặp ở người già (chiếm tỷ lệ 0,2 - 0,5% ung thư đường tiêu hoá). Do bệnh cảnh lâm sàng u carcinoid ruột thừa tiến triển thầm lặng và không điển hình cho nên carcinoid ruột thừa chỉ xác định được trong và sau phẫu thuật cắt ruột thừa. Khi đó cắt bỏ ruột thừa cùng với mạc treo là phẫu thuật triệt căn, còn trường hợp khi  carcinoid nằm ở gốc ruột thừa xâm lấn vào manh tràng thì phải cắt nửa đại tràng phải. Tiên lượng sau phẫu thuật triệt căn tương đối tốt.
    Khoảng 10% bệnh nhân với u carcinoid có "hội chứng carcinoid". Hôị chứng này có các biểu hiện: da mẩn đỏ, ỉa chảy, co thắt phế quản và van tim bên phải bị lắng đọng collagen… do các u carcinoid giải phóng ra một số hoạt chất đi thẳng vào tuần hoàn chung. Trong hầu hết hội chứng carcinoid, serotonin được sản sinh ra với khối lượng lớn, là nguyên nhân của hiện tượng ỉa chảy. Môt loạt các hoạt chất khác có thể tham gia vào hội chứng Carcinoid, kể cả các peptid làm dãn mạch thuộc dòng tachykinin như chất substance P. Neuropeptide K và neurokinin A. Còn nhiều chất khác cũng được ghi nhận trong việc tạo ra các bệnh cảnh đa dạng của hội chứng Carcinoid: histamin, catecholamin, polypeptid tụy, gonadotropin màng đệm,  gastrin, glucagon, prostaglandin, ACTH, và calcitonin.
         5.2. Xét nghiệm
    Một số u carcinoid được phát hiện bằng chụp X quang. Giá trị hàm lượng của 5 - hydrocxyindoleacetic acid (5 - HIAA) tăng cao trong nước tiểu là dấu hiệu có giá trị chẩn đoán hội chứng carcinoid. Có thể dùng nghiệm pháp pentagastrin để chẩn đoán: khi tiêm pentagastrin sẽ có nồng độ serotonin và chất P trong huyết thanh tăng cao.
         5.3. Điều trị
    Tất cả các u carcinoid phát hiện được ở ruột non, mạc treo, phúc mạc đều phải được cắt bỏ. Nếu có di căn ở mạc treo, tuy khối u chính đã cắt bỏ thì 6 tháng sau cần phải phẫu thuật kiểm tra lại. Nếu khối u gây tắc ruột thì dù tổn thương có vẻ không hy vọng cũng nên cố gắng cắt bỏ hết vì tiến triển của u rất chậm. Trong một số trường hợp phải cắt gần hết ruột, sau đó nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch.
    Nếu có di căn gan khu trú, nên cố gắng cắt bỏ tổ chức di căn. Nếu đã di căn gan mà không cắt bỏ được, có thể điều trị tạm thời bằng gây tắc động mạch gan hoặc truyền hoá chất vào động mạch gan. Doxorubicin có đáp ứng  tốt với tỷ lệ 20%. Nếu phối hợp fluorouracil, doxorubicin (adriamycin), cyclophosphamid và treptozicin sẽ cho tỷ lệ đáp ứng là 30%.
    Có thể điều trị hội chứng carcinoid bằng phối hợp nhiều thuốc khác nhau nhằm giảm tác dụng phụ của các hoạt chất. Có thể dùng phenothiazin, corticosteroid, thuốc chống thụ thể histamin H1 và H2.. Somatostatin có tác dụng ức chế giải phóng một số peptid hornon.
         5.4. Tiên lượng
    U carcinoid phát triển chậm, kéo dài hàng tháng hàng năm. Tỷ lệ sống 5 năm sau phẫu thuật cắt u carcinoid ruột non khoảng 70%; thậm chí 40% bệnh nhân đã có di căn xa không còn khả năng phẫu thuật và 20% bệnh nhân có di căn gan có thể sống được 1 năm hoặc lâu hơn. Theo thống kê, thời gian sống trung bình sau khi được phát hiện sớm bằng mô bệnh học là 14 năm và từ khi xuất hiện triệu chứng của carcinoid là 8 năm.
    Tai ve
    Chia sẻ

      Hôm nay: Wed Jun 28, 2017 8:47 am