Thư Viện Y Học

Diễn đàn trao đổi thảo luận kiến thức y học

Welcome to thuvienyhoc.forumvi.com! :: Have a nice day!

    Các thoát vị hiếm gặp

    Share
    avatar
    Admin
    Admin
    Admin

    Tổng số bài gửi : 159
    Join date : 07/11/2014

    Các thoát vị hiếm gặp

    Bài gửi by Admin on Wed Nov 19, 2014 6:16 pm

    CÁC THOÁT VỊ HIẾM GẶP
     
    1. Thoát vị bụng bên
    Thoát vị bụng bên xảy ra ở vùng bao cơ thẳng to, vị trí hay gặp nhất là ở đường bán nguyệt của Spigel.  Thoát vị bụng bên rất hiếm gặp, theo Réné, năm 1949, mới thu thập 120 ca đã được thông báo trên toàn thế giới, trong đó 2/3 là thoát vị nghẹt.
    1.1. Bệnh nguyên và bệnh sinh
    Những yếu tố phát sinh ra thoát vị bụng bên là: bệnh béo, quá trình viêm nhiễm của thành bụng, sự rối loạn thần kinh phân bố ở cơ và đặc điểm cấu tạo giải phẫu ở vùng này.
    1.2. Giải phẫu bệnh lý
    Người ta phân biệt 3 loại thoát vị bụng bên:
           - Thoát vị bẩm sinh: do cơ của thành bụng không phát triển.
           - Thoát vị bao cơ thẳng to: do không có lá sau của bao, khi bị chấn thương dễ bị đứt cơ thẳng to gây thoát vị.
           - Thoát vị đường Spigel:
           + Thoát vị xảy ra ở góc ngoài của cung Douglas (còn gọi là "thoát vị đường bán nguyệt của Spigel"), giữa đường nối rốn và gai chậu trước - trên, ở bờ ngoài cơ thẳng to, trong vùng mà các sợi cơ của thành bụng chuyển thành cân; nhưng đôi khi nó có thể thấp hơn hay cao hơn. Đây là thoát vị thường gặp nhất và điển hình nhất.
    + Thoát vị Spigel thường nằm trong chiều dày của thành bụng, có thể đi qua lớp cơ ngang, cơ chéo bé và dừng lại ở cân cơ chéo lớn (thoát vị kẽ). Hiếm hơn, nó có thể tạo thành một lỗ và đi qua tất cả các lớp cơ của thành bụng rồi nằm ngay dưới da (thoát vị dưới da).
    + Nội dung bao thoát vị thường là mạc nối, ruột non, đại tràng, hiếm hơn là manh tràng, bàng quang, dạ dày, vòi trứng, tinh hoàn...
    + Vị trí chính xác của cổ túi thoát vị thường khó xác định, vì nó hay thay đổi. Lỗ của cổ túi thường là lỗ của thần kinh, mạch máu, ở bờ ngoài cơ thẳng to, ở điểm mà một nhánh của động mạch thượng vị chui qua cân ngang.
    1.3. Triệu chứng và chẩn đoán
    Triệu chứng cơ bản của thoát vị bụng bên là cảm giác đau tỷc ở vùng thoát vị. Khi túi thoát vị to, thấy rõ một khối phồng ở giữa đường nối từ gai chậu trước - trên với rốn  (ở bờ ngoài cơ thẳng to), với tính chất của một túi thoát vị nói chung (khối phồng xuất hiện khi gắng sức, nhỏ hoặc mất đi khi nằm nghỉ).
    Chẩn đoán trong nhiều trường hợp không khó khăn, nhưng với trường hợp thoát vị bé và thoát vị kẽ thì chẩn đoán khó. Không hiếm trường hợp chẩn đoán nhầm là viêm ruột thừa, hoặc những bệnh lý về thận và gan. Nhiều khi chỉ chẩn đoán được trong khi phẫu thuật.
    1.4. Điều trị
    Thoát vị bụng bên chỉ có thể điều trị  bằng phẫu thuật: rạch da trên khối thoát vị, theo hướng chéo xuống dưới, vào trong. Sau khi phẫu tích và cắt bao thoát vị thì phục hồi thành bụng theo từng lớp: khâu phúc mạc và cân ngang, khâu cơ chéo bé, khâu cân cơ chéo lớn và khâu da.
    2. Thoát vị thắt lư­ng
    Thoát vị thắt lưng là sự đi ra của bao thoát vị ở thành bụng sau bên, qua các khe khác nhau ở giữa các lớp cơ và xương vùng thắt lưng.
    2.1. Nguyên nhân, bệnh sinh
    Các khe hở của thành bụng sau, thường được hình thành ở chỗ đi ra của thần kinh và mạch máu; đôi khi, có thể là hậu quả của một chấn thương hoặc một quá trình phát triển không đúng của cân cơ vùng này.
    Có nhiều nguyên nhân phát sinh của thoát vị thắt lưng, Bourchard chia thoát vị thắt lưng ra: thoát vị bẩm sinh, thoát vị do chấn thương, do bệnh lý và thoát vị tự phát. Thoát vị ở bên trái gặp nhiều hơn ở bên phải.
    2.2. Giải phẫu bệnh
    Thoát vị thắt lưng có thể xảy ra ở hai nơi: vùng tam giác Jean - Louis petit hoặc tỷ giác Grynfelt.
    - Thoát vị thường xảy ra ở tam giác Jean - Louis petit (được giới hạn bởi cơ lư­ng to, cơ chéo lớn và phía dưới là mào chậu) nhiều hơn. Bao thoát vị đi qua khe hở của cân ngang để vào trong tam giác Jean - Louis petit.
    - Tỷ giác Grynfelt được giới hạn bởi phía trên là cơ răng sau dưới và xương sườn 12,  ở phía dưới là cơ vuông thắt lưng và cơ chéo bé. Hình dáng kích thước của tỷ giác Grynfelt thay đổi theo chiều dài của xương sườn 12: khi xương sườn 12 dài, thì tỷ giác Grynfelt có thể không có hoặc chỉ là một khe; nhưng khi xương sườn 12 ngắn, thì kích thước của tỷ giác này sẽ to lên.
    Thoát vị thắt lưng có thể có túi, mà nội dung của nó thường là ruột non, mạc nối; hoặc có thể không có túi khi nội dung của thoát vị là một u mỡ, đại tràng lên, đại tràng xuống và thận.
    2.3. Triệu chứng và chẩn đoán
    - Triệu chứng cơ bản của thoát vị thắt lưng là có một khối phồng ở một bên  thắt lưng, kích thước thay đổi tùy theo tư­ thế và mức gắng sức của bệnh nhân.
           + Thoát vị ở tam giác Jean - Louis petit, túi thoát vị thường nằm ngay dưới da.
           + Thoát vị ở  tỷ giác Grynfelt, thường không nhìn thấy túi thoát vị rõ ràng, vì trên nó thường là cơ lưng to hay cơ chéo to.
    - Chẩn đoán thoát vị thắt lưng thường không khó, khi thấy một khối phồng ở vùng thắt lưng, mất đi khi nằm nghiêng sang bên đối diện hay nằm sấp. Khối phồng lại xuất hiện khi bệnh nhân quay sang bên đối diện.
    + X quang có vai trò quan trọng trong chẩn đoán.
    + Chẩn đoán khó khăn nhất là trong thoát vị không hồi phục, đặc biệt nội dung của thoát vị lại là mạc nối, khi đó dễ chẩn đoán nhầm là u mỡ.  
    2.4. Điều trị
    Điều trị thoát vị thắt lưng chỉ có thể bằng phẫu thuật.
    - Rạch da thẳng đứng trên khối thoát vị đến mào chậu.
    - Mở bao thoát vị và kiểm tra nội dung bào thoát vị. Nếu túi thoát vị có cuống thì cắt bỏ túi sau khi thắt cổ túi, nếu không có cuống thì khâu kín cổ túi bằng mối túi.
    - Khâu kĩn lỗ thoát vị: khâu theo giải phẫu của vùng.
    3. Thoát vị  ngồi
    Thoát vị ngồi đi ra mặt sau của khung chậu và qua khuyết hông lớn hoặc  bé, đi từ chậu hông bé đến mông. Papon là người đầu tiên thông báo về thoát vị ngồi (1750). Thoát vị này thường gặp ở nữ, vì xương chậu phụ nữ rộng hơn và kích thước của lỗ ngồi rộng hơn; bên phải gặp nhiều hơn bên trái.
    3.1. Giải phẫu bệnh lý
           3.1.1. Thoát vị trên cơ tháp
    Thoát vị trên cơ tháp xảy ra ở đỉnh khuyết hông lớn, trên cơ tháp, mạch máu và thần kinh hông nằm ở phía trong, bao thoát vị nằm ở dưới cơ mông to.
           3.1.2. Thoát vị dưới cơ tháp
    Thoát vị dưới cơ tháp xảy ra ở đáy khuyết hông lớn, cơ tháp là mép trên của lỗ thoát vị, phía dưới là dây chằng hông cùng, phía ngoài là mạch máu và thần kinh thẹn trong, động mạch hông và thần kinh hông to (Sciatique).
           3.1.3. Thoát vị dưới gai
    Thoát vị dưới gai xảy ra ở trong khuyết hông bé, giữa dây chằng hông cùng lớn và bé, phía trong của động mạch thẹn trong. Bao thoát vị trư­ợt xuống theo thần kinh hông, trong tổ chức bao quanh dây thần kinh và có thể chèn ép dây thần kinh gây đau dữ dội, có khi gây liệt chi dưới do chèn ép dây thần kinh bịt.
    Cả ba loại thoát vị  trên, bao thoát vị có thể tụt xuống đến giữa đùi, thậm chí thấp hơn.
    3.2. Triệu chứng và chẩn đoán
    - Bệnh nhân có cảm giác đau ở vùng thoát vị. Theo M.A.Vaxiliev, nếu vạch một đường từ gai chậu sau - trên đến đỉnh mẩu chuyển lớn, thì điểm đau của thoát vị trên cơ tháp ở điểm nối 1/3 trên và 2/3 dưới của đường này. Trong thoát vị dưới cơ tháp điểm đau ở thấp hơn 3 - 4 cm.
    - Khi thoát vị nhô ra ngoài, cần chẩn đoán phân biệt với u mỡ, áp xe lạnh.
    3.3. Điều trị
    Điều trị thoát vị ngồi chỉ có thể bằng phẫu thuật, kỹ thuật mổ tùy thuộc vào loại thoát vị.
    - Rạch da theo một đường chéo, song song với cơ mông to, từ gai chậu sau - dưới đến bờ sau của mấu chuyển lớn. Trong thoát vị ngồi nghẹt, thường đi đường bụng, hoặc phối hợp với đường mông. Khi cắt lỗ túi thoát vị, đề phòng tổn thương động mạch mông.
    - Mở bao thoát vị, kiểm tra nội dung rồi đẩy vào ổ bụng. Phẫu tích bao thoát vị đến lỗ thoát vị, khâu kín lỗ thoát vị bằng cân cơ vùng xung quanh. 
    4. Thoát vị  lỗ bịt
    Thoát vị lỗ bịt xảy ra ở ống bịt hay ống dưới mu. Đó là một ống xơ cơ dài 2 - 3 cm, đi chéo xuống dưới ra trước và vào trong, thông giữa khoang chậu hông bé với phần trước trong của đùi, đi qua phần trên của lỗ bịt
    Thoát vị lỗ bịt tương đối hiếm gặp (1/15.000), thường bị cả hai bên, phần lớn phát hiện trong trạng thái nghẹt. TÛ lệ gặp ở phụ nữ (đứng tuổi, gầy) nhiều hơn, ít gặp ở nam giới; điều này được giải thích là kích thước của lỗ bịt và ống bịt của phụ nữ lớn hơn, thêm vào đó ở lỗ sau ống bịt của phụ nữ thì phúc mạc bị kéo căng và dài hơn.
    4.1. Giải phẫu bệnh
    - Ống bịt có 2 lỗ:
    + Lỗ sau: ở trong chậu hông bé có hình bầu dục, bọc quanh nó ở phía dưới là cung xơ của cân cơ bịt trong (cũng là nguyên nhân làm thoát vị lỗ bịt hay bị nghẹt). Lỗ này ở dưới hố bẹn trong, giữa bờ của bàng quang và động mạch rốn, nó được phủ bởi phúc mạc thành và tổ chức tế bào dưới phúc mạc.
    + Lỗ trước: ở đùi, được giới hạn ở dưới bởi dải dưới mu và được che phủ bởi cơ lược. Thần kinh bịt, động mạch bịt và tĩnh mạch bịt đi trong ống bịt và xếp theo thứ tự từ trên xuống dưới.
    - Pochard phân biệt 3 loại thoát vị lỗ bịt:
           + Thoát vị kẽ: bao thoát vị mới nằm trong ống dưới mu.
           + Thoát vị sau cơ lược: bao thoát vị đi ra khỏi ống, hoặc mới ra khỏi lỗ ngoài hay xuống thấp hơn, ở giữa 2 bó cơ bịt ngoài nằm ngay ở dưới cơ lược.
           + Thoát vị trước cơ lược: bao thoát vị đi vào giữa cơ lược và cơ khép nhỡ, có thể nằm ngay dưới cân đùi hoặc trong tổ chức dưới da.
    . Cổ túi thoát vị thì ở lỗ trong của chậu hông bé, thường hẹp và thường ở sau và ngoài bó mạch thần kinh, nhưng cũng có thể ở trong.
    . Túi thoát vị thường mỏng và nhỏ, nội dung hay gặp là ruột non, đôi khi là mạc nối, manh tràng, hiếm hơn là bàng quang, phần phụ, buồng trứng.
    4.2. Triệu chứng và chẩn đoán
    Triệu chứng khác nhau tùy theo mức độ của thoát vị:
    - Khi thoát vị còn ở trong ống bịt thì không có túi phồng, triệu chứng quan trọng là dấu hiệu Howship - Romberg: đau theo đường đi của thần kinh bịt, đau mặt trong đùi lan theo khớp háng, khớp gối và đôi khi xuống ngón chân. Cường độ đau khác nhau, có khi đau dữ dội nh­ư đau dây thần kinh, đau tăng lên khi vận động. Chi dưới ở t­ư thế gấp và quay ra ngoài.
    - Khi bao thoát vị ra khỏi ống bịt, có thể nhìn thấy khối phồng. Engliach khuyên nên phát hiện túi thoát vị bằng các biện pháp sau:
    . Chú ý quan sát thể tích và hình dáng của đùi, nó có thể dày lên ở bên đau, hoặc hố dưới mu và nếp bẹn thể hiện không rõ.
    . Khám trong t­ư thế đứng, chân gấp, túi phồng thể hiện rõ hơn và mất đi khi chân duỗi.
    . Đôi khi gõ trong, đó là quai ruột và chẩn đoán được xác định.
    - Khám tại chỗ bằng cách sờ nắn sâu ở dưới cung đùi, thăm trực tràng, âm đạo có thể sờ thấy lỗ sau của ống bịt, trong nhiều trường hợp có thể chẩn đoán chính xác trước khi phẫu thuật và lựa chọn một phương pháp thích hợp.
    4.3. Điều trị
    Điều trị thoát vị lỗ bịt chỉ có bằng phẫu thuật . Đư­ờng mổ có thể tiến hành ở đùi, bụng, hay phối hợp.
    - Đ­ường mổ ở đùi:
    + Rạch da dài 5 - 6 cm, theo chiều dọc, song song với tĩnh mạch hiển.
    + Qua cơ lược và cơ khép thì tìm bao thoát vị theo thần kinh và mạch máu bịt.
    + Cắt bỏ bao thoát vị, đóng kín bao thoát vị bằng cách khâu các cân cơ ở vùng thoát vị.
    - Đ­ường mổ ở bụng: thường áp dụng trong trường hợp thoát vị nghẹt, khi cắt vòng nghẹt thì cắt ở phía dưới và trong để tránh tổn thương mạch máu.
    - Đư­ờng mổ phối hợp: giúp cho phẫu thuật tiến hành dễ hơn. Có thể bắt đầu bằng đường bụng hoặc ngược lại từ đường bẹn.
    5. Thoát vị đáy chậu
     Thoát vị đáy chậu đi qua các điểm yếu của cơ hoành đáy chậu, có thể xảy ra ở 1 trong 3 lỗ: hoặc ở giữa bờ trong của cơ nâng hậu môn, hoặc ở khe giữa cơ nâng hậu môn và cơ ngồi cụt, hoặc ở khe giữa cơ ngồi cụt với xương cụt.
    Những đặc điểm về cấu tạo giải phẫu của đáy chậu với sự hình thành những ngách của phúc mạc là yếu tố hình thành thoát vị này.
    Nguyên nhân thường là do bẩm sinh, hiếm gặp mắc phải. Thoát vị đáy chậu có thể phối hợp với sa sinh dục hoặc sa trực tràng, sự sa này có thể là tiên phát hay thứ phát. Ở nữ gặp nhiều hơn nam.
    5.1. Giải phẫu bệnh lý
           5.1.1. ở nữ
    - Thoát vị giữa: bao thoát vị có thể ra trước - thoát vị âm đạo.
    - Thoát vị sang bên: bao thoát vị có thể ra trước - thoát vị ở sau môi lớn, ra sau: thoát vị ở đáy chậu sau
           5.1.2. ở nam
    - Thoát vị giữa: bao thoát vị chỉ ra phía sau (thoát vị hậu môn) thoát vị ra trước rất hiếm gặp.
    - Thoát vị bên: bao thoát vị có thể ra trước (thoát vị đáy chậu trước), ra sau (thoát vị đáy chậu sau).
    Thoát vị giữa phát triển theo ngách trực tràng hay âm đạo, nó thường không có cổ túi và ít khi bị nghẹt. Thoát vị bên đi đến dưới da của đáy chậu, trước nó thường là u mỡ, thoát vị thường có túi, cổ và có thể gây nghẹt. Nội dung của bao thoát vị có thể là ruột non, đại tràng, mạc nối, vòi trứng, buồng trứng và bàng quang.
    5.2. Triệu chứng và chẩn đoán
    Triệu chứng của thoát vị đáy chậu rất khác nhau, tùy theo vị trí của nó. Để chẩn đoán, trong bất kỳ trường hợp nào đau ở đáy chậu mà không giải thích được bằng những bệnh ở hậu môn, trực tràng và cơ quan sinh dục thì phải nghĩ đến thoát vị đáy chậu và phải khám xét đầy đủ để chẩn đoán.
    Muốn chẩn đoán chắc chắn cần khám âm đạo, trực tràng, bàng quang và chụp X quang ruột (có thuốc cản quang).
    Thoát vị sang bên ra trước ở nữ đi đến môi lớn, cần phân biệt với thoát vị đùi. Trong thoát vị đáy chậu, môi lớn dày hơn và có thể xác định vị trí bao thoát vị ở giữa âm đạo và ụ ngồi bằng thăm khám âm đạo.
    Thoát vị đáy chậu sau có thể tìm thấy ở bờ dưới cơ mông to và khi đó dễ nhầm với thoát vị ngồi, để phân biệt cần khám lỗ thoát vị. Trong thoát vị đáy chậu không hồi phục dễ nhầm với một khối u, ngay cả khi phẫu thuật, đó là lý do làm tổn thương các nội tạng trong phẫu thuật.
    5.3. Điều trị
           5.3.1. Đối với thoát vị bên
    Rạch da song song với ngành ngồi mu trên khối thoát vị, qua tổ chức mỡ, hố ngồi - trực tràng (thoát vị sau) hoặc cơ và cân đáy chậu (thoát vị trước). Giải phóng bao thoát vị lên tận cổ túi, cắt bỏ và buộc cổ túi thoát vị. Khâu bịt lỗ thoát vị bằng nhiều lớp với mũi chỉ rời.
           5.3.2. Thoát vị giữa
    Phức tạp hơn nhiều, nhìn chung, bao thoát vị không có cổ thường phối hợp với sa sinh dục hay sa trực tràng.
           - Ở nữ: đối với thoát vị âm đạo (thoát vị đáy túi cùng Douglas) đường rạch có thể:
    + Đ­ường bụng: khi thoát vị to, có biến chứng dính.
    + Đ­ường đáy chậu: khi lỗ thoát vị nhỏ, có cuống ở phụ nữ béo có tuổi và yếu.
    + Hoặc phối hợp: khi thoát vị rất to, không có cuống, thực sự là sổ đáy chậu trước.
    + Phẫu tích cắt bỏ bao thoát vị và khâu củng cố các cân cơ ở vùng thoát vị.
           - Ở nam: đối với thoát vị đáy chậu phối hợp với sa trực tràng.
    + Thì bụng: treo trực tràng.
    + Thì đáy chậu: cắt bao thoát vị, khâu gấp cơ mu của cơ nâng hậu môn.
    Tai ve
    Chia sẻ

      Hôm nay: Sat Sep 23, 2017 5:58 pm