CHẤN THƯƠNG BỤNG KÍN
1. Đại cương
Chấn thương bụng kín là một cầp cứu ngoại khoa gặp cả trong thời bình và thời chiến, do nhiều nguyên nhân gây nên. Nếu chẩn đoán và xử trí không kịp thời bệnh nhân sẽ tử vong do sốc mất máu nặng, nhiễm trùng nhiễm độc bởi viêm phúc mạc muộn và suy đa tạng. Tuy nhiên, chẩn đoán sớm có thể gặp khó khăn do các triệu chứng không điển hình hoặc bị che lấp trong bệnh cảnh đa chấn thương với những tổn thương kết hợp. Do đó, đối với mỗi bệnh nhân cụ thể khi bị chấn thương vùng bụng cần được thăm khám lâm sàng toàn diện, tỷ mỉ, theo dõi cẩn thận kết hợp với các phương tiện cận lâm sàng để xác định được các tạng trong ổ bụng có bị tổn thương hay không ? Nếu có tổn thương thì ở mức độ nào? Có tình trạng sốc và tổn thương kết hợp không?
2. Nguyên nhân và cơ chế chấn thương
2.1. Chấn thương bụng kín trong thời bình
- Nguyên nhân:
+ Tai nạn giao thông: là nguyên nhân hàng đầu.
+ Tai nạn lao động: ngã giàn giáo, cưa máy đập vào bụng, vỡ bình hơi cao áp...
+ Tai nạn trong luyện tập, thể dục thể thao.
+ Tai nạn trong sinh hoạt.
- Các tạng trong ổ bụng bị tổn thương do nhiều cơ chế khác nhau:
+ Lực tác động mạnh, do thay đổi lực quán tính, dừng đột ngột trong khi di chuyển với vận tốc cao.
+ Tăng áp lực đột ngột trong ổ bụng bởi một lực mạnh hoặc bị ép giữa hai lực.
2.2. Chấn thương bụng kín trong thời chiến- Bom, đạn pháo của địch oanh tạc hoặc những loại vũ khí khác có sức nổ mạnh gây chấn thương bụng kín do sóng nổ bằng hai cách :
+ Tác động gián tiếp: làm đổ nhà, sập hầm... gây cho người bị tổn thương.
+ Tác động trực tiếp lên cơ thể đối với những người ở trong tầm bán kính sát thương mà không có vật che khuất. Loại tác động trực tiếp này gây nên những thương tổn phức tạp, có tổn thương các cơ quan ổ bụng.
- Tỷ lệ chấn thương bụng kín của quân đội Liên Xô trong đại chiến thế giới lần thứ II là 3,8%, chấn thương bụng kín của quân đội Mỹ trong chiến tranh Việt Nam là 9,8%. Gần đây, trong cuộc chiến ở Kosovo - Nam Tư, Mỹ đã sử dụng vũ khí nguyên tử uran nghèo, tỷ lệ chấn thương bụng kín tăng rất nhiều và phức tạp hơn.
3. Các tổn thương trong chấn thương bụng kín
Bất cứ tạng nào trong ổ bụng cũng đều có thể bị tổn thương, tính chất và mức độ tổn thương phụ thuộc vào vị trí, hướng và lực chấn thương. Trong chấn thương bụng kín, có thể gặp các loại tổn thương sau:
Tổn thương tạng đặc chiếm tỷ lệ từ 32 - 35,5% (theo thống kê tại khu vực Hà Nội, trong thời gian từ 12/2004 - 8/2006 có 360 bệnh nhân vỡ tạng đặc/926 trường hợp chấn thương bụng kín).
3.1.1. Vỡ gan
Chấn thương gan chiếm tỷ lệ 13,5 - 16% các tổn thương bụng kín nói chung, đứng hàng thứ 2 sau vỡ lách chấn thương. Chấn thương gan là tổn thương cấu trúc của gan, từ rách bao Glisson, tổn thương nhu mô đến mạch máu, đường mật. Vỡ gan đơn thuần hoặc có tổn thương kết hợp hoặc nằm trong bệnh cảnh đa chấn thương: gan có thể vỡ nát, giập nứt rộng gây chảy máu vào trong ổ bụng hoặc vỡ trong bao - vỡ nhu mô, hoặc bị xé rách khỏi các dây chằng treo gan.
Vỡ gan có các mức độ khác nhau, theo phân loại của Hiệp hội Phẫu thuật chấn thương Hoa Kỳ (1994) chia làm 6 độ:
- Độ I: tụ máu nhỏ dưới bao, < 10% diện tích gan.
Rách bao sâu < 1 cm trong nhu mô gan.
- Độ II: tụ máu dưới bao 10 - 50% diện tích gan.
Tụ máu trong nhu mô đường kính < 10 cm.
Rách sâu 1 - 3 cm trong nhu mô gan, dài < 10 cm.
- Độ III: tụ máu dưới bao, rộng trên 50% bề mặt gan hay lan thêm, vỡ.
Tụ máu trong nhu mô > 10 cm hay lan thêm.
Rách sâu > 3 cm với chiều dài > 10 cm.
- Độ IV: rách 25 - 75% thùy gan hay tổn thương 1 - 3 phân thùy gan theo xếp loại của Couinaud trong cùng một thùy.
Tổn thương tĩnh mạch trên gan, tĩnh mạch chủ sau gan.
- Độ V: tổn thương > 75% thùy gan hay tổn thương > 3 phân thùy theo xếp loại của Couinaud trong cùng một thùy.
Tổn thương tĩnh mạch trên gan, tĩnh mạch chủ sau gan.
- Độ VI: đứt rời cuống gan, các tĩnh mạch lớn của gan.
3.1.2. Vỡ lách
Lách có thể bị vỡ nát, vỡ ở một cực hay vỡ dưới bao tạo thành khối máu tụ lớn, có thể vỡ thứ phát - vỡ lách 2 thì.
Phân loại tổn thương lách theo phân độ của Shackfort cải tiến (4 độ), hiện nay đang được áp dụng tại Bệnh viện Việt - Đức và Bệnh viện 103.
- Độ I: rách nhỏ bao lách, các tổn thương nông.
- Đô II: nứt, rách hoặc thủng nhu mô nhưng không tổn thương vào mạch máu rốn lách.
- Độ III: nứt, rách sâu vào rốn lách, có thể tổn thương các mạch máu ở rốn lách, lách vỡ hình sao hay đứt rời 1 phần lách.
- Độ IV: lách vỡ nhiều mảnh hoặc đứt rời cuống lách.
Tổn thương lách trong chấn thương bụng kín còn gặp trong trường hợp có lách bệnh lý như: lách to do sốt rét, bệnh Banti…
3.1.3. Vỡ tụy
Tổn thương tụy ít gặp nhưng rất nặng, chiếm tỷ lệ 2% chấn thương bụng kín, thường kèm theo chấn thương tá tràng. Tụy nằm ở sâu so với các tạng khác, trước cột sống, lực chấn thương phải rất mạnh mới gây được tổn thương. Khi tụy bị giập thì kèm theo tắc mạch, nên các tế bào tụy đang tổn thương nhanh chóng bị hoại tử, dịch tụy chảy ra làm tiêu hủy các tổ chức xung quanh.
Tổn thương tụy, theo phân loại của Moore (1976) chia làm 4 độ:
- Độ I: dập, vỡ tụy không có tổn thương ống tụy.
- Độ II: đứt lìa đuôi tụy hoặc chấn thương mô tụy có tổn thương ống tụy.
- Độ III: đứt lìa đầu tụy hay chấn thương tụy kèm theo tổn thương ống tụy.
- Độ IV: chấn thương khối tá tụy, có hay không tổn thương bóng Vater.
3.1.4. Vỡ thận
Thận có thể bị vỡ nát, đứt cuống thận, giập thận hoặc vỡ dưới bao hay vỡ một phần tạo nên khối máu tụ quanh thận.
3.2. Tổn thương các tạng rỗng
3.2.1.Vỡ dạ dày
Vỡ dạ dày sau chấn thương (hiếm gặp), dạ dày có thể vỡ khi chứa đầy thức ăn. Bệnh nhân trong tình trạng sốc, có hội chứng viêm phúc mạc, nôn ra máu hoặc dịch dạ dày lẫn máu chảy qua ống thông dạ dày.
3.2.2. Vỡ tá tràng
Vỡ tá tràng thường gặp trong chấn thương bụng và kết hợp tổn thương tụy, có thể gặp tổn thương ở trên hoặc dưới bóng Vater. Tổn thương tá tràng, theo phân loại của Moore (1976) chia làm 5 độ:
- Độ I: rách lớp thanh cơ, không thủng, tụ máu một đoạn tá tràng.
- Độ II: vỡ < 50% chu vi tá tràng, tụ máu > 1 đoạn tá tràng.
- Độ III: vỡ 50 - 75% chu vi tá tràng đoạn DII; hoặc vỡ 50 - 100% chu vi tá tràng ở 3 đoạn DI, DII, DIII.
- Độ IV: vỡ > 75% chu vi tá tràng đoạn DII có tổn thương bóng Vater hay đoạn sau ống mật chủ.
- Độ V: vỡ nặng khối tá tụy; tá tràng bị đứt hết mạch máu nuôi dưỡng.
3.2.3. Vỡ, thủng ruột non
Tổn thương có thể ở một hoặc nhiều vị trí khác nhau, hay gặp là chỗ tiếp giáp giữa đoạn di động và cố định (quai đầu hỗng tràng và quai cuối hồi tràng), đôi khi bị đứt lìa hoặc rách mạc treo gây chảy máu vào ổ bụng. Có trường hợp lỗ thủng nhỏ được bít tạm thời bởi bã thức ăn hoặc ở bờ mạc treo nên khó phát hiện.
3.2.4. Vỡ thủng đại - trực tràng
Đại - trực tràng có thể vỡ, thủng, đụng giập do chấn thương ở nhiều vị trí khác nhau. Tổn thương đại tràng vỡ vào ổ bụng gây viêm phúc mạc nặng, có khi tổn thương đại tràng mặt sau ở các đoạn cố định, sau phúc mạc gây viêm tấy lan toả.
3.2.5. Vỡ bàng quang
Chấn thương bụng, bàng quang căng bị vỡ do tăng áp lực đột ngột, thường vỡ ở đáy. Khi vỡ xương chậu, bàng quang bị xé rách hoặc mảnh xương đâm thủng, rách bàng quang nước tiểu chảy vào ổ bụng gây viêm phúc mạc.
3.3. Tổn thương các tạng khác
- Tổn thương cơ hoành có thể gặp trong chấn thương ngực - bụng kết hợp, nếu vỡ rộng gây thoát vị cơ hoành.
- Tổn thương các mạch máu trong ổ bụng.
3.4. Khối máu tụ
Chấn thương bụng kín do tai nạn trong thời bình, có thể gây nên khối máu tụ sau phúc mạc, còn các tạng khác không bị tổn thương. Chấn thương bụng kín do tác nhân sóng nổ hay gặp trong thời chiến, thường có nhiều khối máu tụ rải rác trong các cơ quan, cả ở thành bụng vì lực chấn động có diện rộng. Những trường hợp này bệnh nhân vẫn bị mất máu, vẫn có hội chứng kích thích phúc mạc, mặc dù không có vỡ tạng rỗng; nên thường gặp nhiều khó khăn trong chẩn đoán và chỉ định phẫu thuật. Tuy nhiên, nếu có máu tụ rải rác và kèm theo có tổn thương tạng thì phải phẫu thuật, còn nếu chỉ có các máu tụ đơn thuần mà tiến hành phẫu thuật, sẽ làm cho tình trạng bệnh nặng nề và trầm trọng hơn.
3.5. Số lượng cơ quan tổn thương
- Có thể chỉ gặp một cơ quan bị tổn thương.
- Có thể hai hay nhiều tạng cùng bị tổn thương.
3.6. Tổn thương ổ bụng kết hợp với tổn thương các cơ quan
- Tổn thương ở phổi trong chấn thương ngực - bụng kết hợp.
- Chấn thương sọ não có chấn động hoặc giập não.
- Tổn thương ổ bụng kèm theo gãy xương (tứ chi, cột sống, khung chậu).
Bệnh cảnh lâm sàng của chấn thương kết hợp hoặc đa chấn thương, nhiều khi rất phức tạp với các triệu chứng suy hô hấp, sốc mất máu, sốc chấn thương, hôn mê... làm lu mờ các triệu chứng vùng bụng nên dễ bỏ sót hoặc chẩn đoán muộn.
4. Triêu chứng lâm sàng
Bệnh cảnh lâm sàng của chấn thương bụng kín hoàn toàn phụ thuộc vào tính chất, mức độ của các tạng tổn thương. Nhìn chung, biểu hiện lâm sàng với 3 hình thái:
- Choáng (sốc) chấn thương.
- Hội chứng chảy máu trong ổ bụng.
- Hội chứng viêm phúc mạc.
Cần khám toàn diện, tỷ mỉ để phát hiện hết các triệu chứng, không bỏ sót cơ quan tổn thương. Những trường hợp khó, cần khám đi khám lại nhiều lần, cách nhau 15 - 30 phút.
4.1. Hỏi bệnh
Cần xác định hoàn cảnh xảy ra tai nạn, bằng cách hỏi tỷ mỉ bệnh nhân hoặc người hộ tống (nếu bệnh nhân hôn mê) để làm rõ:
- Cơ chế chấn thương.
- Tư thế bệnh nhân khi bị tai nạn, hướng của lực tác động.
- Thời gian từ khi bị nạn đến khi được xử trí ban đầu, đến khi nhập viện, các xử trí của tuyến trước...
- Tình trạng toàn thân:
+ Các chỉ số chức năng sống: mạch, huyết áp, nhịp thở, tri giác theo thang điểm Glasgow (nếu có hôn mê), dấu hiệu thần kinh khu trú... khi có chấn thương sọ não hoặc các tổn thương khác kết hợp.
+ Màu sắc da, niêm mạc.
+ Có nôn ra máu, nước tiểu có máu không?
+ Có đau bụng không? Đau khu trú hay lan toả?
4.2. Khám bụng
- Cần khám tỷ mỉ, toàn diện và có hệ thống, quan sát kỹ lưỡng vùng bụng trước, vùng lưng, tầng sinh môn nhằm phát hiện các vết bầm tím, tụ máu, sây sát.
- Sờ nắn bụng phát hiện một vùng đau cố định qua nhiều lần khám hoặc có điểm đau, bụng co cứng hoặc có phản ứng thành bụng, bụng trướng không tham gia nhịp thở, có cảm ứng phúc mạc khi thủng tạng rỗng (Blumberg +), gõ đục ở vùng thấp khi có chảy máu trong.
- Khám trực tràng, âm đạo là một thăm khám bắt buộc đối với chấn thương bụng kín, khi có máu hoặc dịch trong ổ bụng, túi cùng Douglas phồng đau. Ngoài ra, còn khám phát hiện các triệu chứng gãy xương chậu, xương sườn...
4.3. Chọc dò và chọc rửa ổ bụng
Chọc dò ổ bụng với mục đích chẩn đoán: được Solomon thực hiện lần đầu tiên năm 1906. Với mục đích thăm dò vỡ lách, tỷ lệ chính xác 76% và không có biến chứng thủ thuật; Coleman khuyên dùng kim nhỏ có đường kính 0,5 mm và chọc ở bờ ngoài cơ thẳng. Có thể chọc dò dưới hướng dẫn của siêu âm cho tỷ lệ dương tính cao.
Chọc dò ổ bụng dương tính khi hút ra được máu không đông, chứng tỏ có chảy máu trong ổ bụng và được coi là “tiêu chuẩn vàng” trong chẩn đoán chảy máu trong ổ bụng, hoặc có thể hút ra dịch ruột, tụy, dịch có lẫn dịch mật… Tuy nhiên, chọc dò âm tính không thể loại trừ thương tổn trong ổ bụng. Phương pháp này, chỉ dương tính trong khoảng 80% các trường hợp chảy máu trong ổ bụng.
Chọc rửa ổ bụng có độ nhạy và đặc hiệu hơn, tỷ lệ chính xác từ 88,5 - 100%. Năm 1964, Root tiến hành chọc và rửa ổ bụng: luồn qua kim một catheter nhỏ, qua đó nhỏ giọt nhanh khoảng 500 ml dung dịch mặn 0,9%. Thể tích dung dịch này sẽ pha loãng và làm tăng khối lượng dịch trong ổ bụng. Dịch hút được có màu đỏ là chảy máu trong. Nếu nghi ngờ, quay ly tâm đếm số lượng hồng cầu, bạch cầu. Chọc rửa ổ bụng dương tính khi hồng cầu > 100.000/ml (chảy máu trong), bạch cầu > 500/ml (viêm phúc mạc), amylaza có nồng độ cao.
4.4. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh
4.4.1. X quang
Chiếu hoặc chụp ổ bụng không chuẩn bị, trong điều kiện cho phép. Bệnh nhân đa chấn thương nên chụp khung chậu, cột sống, phim phổi thẳng để phát hiện các hình ảnh: liềm hơi trong thủng tạng rỗng; hình ảnh vòm hoành trái bị đẩy lên cao, mờ vùng hạ sườn trái, đại tràng góc lách hạ thấp, bóng dạ dày trướng hơi bị đẩy lệch vào trong do vỡ lách; mờ vùng thấp do có dịch tự do trong ổ bụng. Trên phim X quang có thể thấy hình ảnh xương gãy, mất bóng cơ thắt lưng chậu, mờ ổ bụng...
4.4.2. Siêu âm
Hiện nay, siêu âm được xem là phương tiện đầu tay để chẩn đoán chảy máu trong ổ bụng do chấn thương (kết hợp với lâm sàng) với các ưu điểm của phương pháp này như thực hiện ngay tại giường bệnh, ngay cả trong tình trạng nặng, không gây nguy hiểm, đau đớn cho người bệnh và có thể thực hiện nhiều lần. Tuy nhiên, có hạn chế trong chẩn đoán vỡ tạng rỗng, trên cơ địa người bệnh quá béo... phụ thuộc vào trình độ và kinh nghiệm của người thực hiện. Nếu thực hiện tốt, siêu âm chẩn đoán có thể thay thế được biện pháp chọc rửa ổ bụng trong chẩn đoán chảy máu trong ổ bụng.
4.4.3. Chụp cắt lớp vi tính (CT scanner)
Chụp cắt lớp vi tính xác định chính xác tổn thương nhu mô, các đường vỡ tạng đặc, khối máu tụ, phân loại được mức độ tổn thương gan, lách, thận, hình ảnh chèn ép, có dịch tự do trong ổ bụng… nhưng ít giá trị trong chẩn đoán vỡ tạng rỗng và chấn thương tụy sớm. Tuy nhiên, phải vận chuyển bệnh nhân và mất thời gian nên chỉ thực hiện ở những bệnh nhân có huyết động học ổn định.
4.4.4. Soi ổ bụng
Soi ổ bụng có thể sử dụng trong chẩn đoán chấn thương bụng, đánh giá quan sát gan, cơ hoành, thành bụng trước. Tuy nhiên, khả năng áp dụng còn hạn chế, đòi hỏi phải gây mê và khó triển khai trong cấp cứu, nhất là trường hợp đa chấn thương.
4.4.5. Chụp động mạch chọn lọc
Chụp động mạch chọn lọc chỉ định cho các trường hợp có tổn thương tạng khu trú, huyết động ổn định. Tuy nhiên, chỉ định rất hạn chế.
5. Hướng xử trí
Chấn thương bụng kín có tổn thương tạng cần phải phẫu thuật càng sớm càng tốt, nếu để muộn thì tỷ lệ tử vong càng cao. Tuy nhiên, không phải chỉ đơn thuần yếu tố thời gian mà còn phải chọn thời điểm can thiệp phẫu thuật phù hợp với từng trường hợp bệnh nhân cụ thể.
5.1. Hướng xử trí chung
- Nếu có vỡ tạng đặc gây chảy máu trong ổ bụng thì phải phẫu thuật cấp cứu khẩn cấp, vừa hồi sức (quan trọng nhất là truyền máu) vừa phẫu thuật để cầm máu. Chần chừ, chờ đợi thì máu tiếp tục chảy và hồi sức sẽ không có hiệu quả.
- Nếu có tổn thương tạng rỗng và có viêm phúc mạc thì phải phẫu thuật cấp cứu. Trường hợp bệnh nhân không còn sốc nữa thì phẫu thuật càng sớm càng tốt. Nếu bệnh nhân đang sốc nặng thì trước hết phải chống sốc tích cực, theo dõi sát (nếu phẫu thuật sẽ làm cho sốc nặng thêm, không hồi phục), khi sốc đã tạm thời ổn định thì can thiệp phẫu thuật ngay.
Hình 1.5: Sơ đồ xử trí chấn thương bụng kín
5.2. Hướng xử trí riêng đối với từng tạng bị tổn thương
5.2.1. Vỡ gan
- Xử trí vỡ gan phụ thuộc tính chất, đặc điểm tổn thương, tình trạng bệnh nhân. Hiện nay nhờ có các phương tiện như siêu âm, chụp cắt lớp vi tính… kết hợp với lâm sàng để chẩn đoán chính xác mức độ và theo dõi tiến triển của tổn thương gan. Vì vậy, vỡ gan chấn thương có thể điều trị bảo tồn khi: bệnh nhân có huyết động ổn định, không có các dấu hiệu chảy máu tiếp, tổn thương gan ở mức độ nhẹ, trung bình (độ I, II).
- Lựa chọn phương pháp phẫu thuật với nguyên tắc bảo tồn tối đa tổ chức gan, chỉ cắt lọc những tổ chức giập nát, có thể phải cắt bỏ phân thùy hoặc cả một thùy gan nhưng cũng chỉ tiến hành khi giập nát hoàn toàn không còn khả năng hồi phục. Khi xử trí cần chú ý: cầm máu bảo đảm, tìm buộc các ống mật bị đứt, hạn chế rò mật.
- Các phương pháp xử trí phẫu thuật:
+ Chèn gạc cầm máu. + Đốt điện cầm máu.
+ Khâu cầm máu.
+ Thắt động mạch gan.
+ Cắt gan điển hình hoặc không điển hình: cắt hạ phân thùy, phân thùy ...
5.2.2. Tổn thương lách
- Trước đây, tổn thương lách do chấn thuơng thì phẫu thuật cắt bỏ lách là chính. Tuy nhiên, bệnh nhân sau cắt lách, nhất là trẻ em có nguy cơ nhiễm khuẩn rất cao do vai trò miễn dịch của lách không còn. Hiện nay các cơ sở điều trị có điều kiện đã điều trị bảo tồn vỡ lách chấn thương.
- Chỉ định điều trị bảo tồn vỡ lách chấn thương:
+Vỡ lách đơn thuần vỡ nông, nhỏ độ I, II không có tổn thương phối hợp khác trong ổ bụng. Bệnh nhân tỉnh táo không có rối loạn đông máu.
+ Không phải vỡ lách bệnh lý
+ Trên lâm sàng huyết động ổn định, không có sốc.
+ Phải có phương tiện theo dõi (máy siêu âm, chụp cắt lớp...) hồi sức, phương tiện phẫu thuật kịp thời, đảm bảo máu truyền. Phẫu thuật viên có kinh nghiệm theo dõi, đủ khả năng thực hiện phẫu thuật cấp cứu bất kỳ thời gian nào.
- Các kỹ thuật bảo tồn lách chấn thương:
+ Khâu lách hoặc khâu lách có trám mạc nối
+ Cắt lách bán phần.
+ Dùng các chất cầm máu tại chỗ bằng sợi collagen, keo fibrin...
+ Bọc lách bằng lưới Vycryl, rọ Dexon.
+ Cắt lách bán phần.
- Những trường hợp phải cắt bỏ lách nên cấy ghép lách tự thân (lấy khoảng 20 gam lách - một lát mỏng, cấy vào mạc nối lớn hoặc trong bao cơ thẳng to) để đảm bảo chức năng của lách.
5.2.3. Tổn thương tụy
Nguyên tắc xử trí: cầm máu, cắt lọc tổ chức hoại tử, giữ lại phần nhiều tuyến tụy, dẫn lưu tốt và triệt để. Cần theo dõi chăm sóc nuôi dưỡng tốt sau mổ, có thể phải mở thông hỗng tràng nuôi dưỡng ngay trong khi mổ.
- Nếu chỉ tổn thương ở nhu mô, ống Wirsung còn nguyên vẹn thì khâu nhu mô tụy, dẫn lưu hậu cung mạc nối. Nếu ống Wirsung bị tổn thương thì có thể:
+ Khâu phục hồi ống Wirsung.
+ Cắt bỏ tụy (đuôi tụy).
+ Nối tụy - tiêu hóa.
- Nếu đầu tụy dập nát kết hợp với tổn thương tá tràng có thể phải cắt khối tá tụy (phẫu thuật Whipple).
5.2.4. Vỡ dạ dày
Khâu kín theo chiều ngang nhất là ở vùng hang vị để tránh hẹp. Cần kiểm tra kỹ, tránh bỏ sót vỡ thủng mặt sau.
5.2.5. Vỡ tá tràng
Xử trí chấn thương tá tràng rất phức tạp và phụ thuộc kích thước tổn thương, vị trí trên hay dưới cơ Oddi. Nội dung phẫu thuật: khâu tá tràng chỗ bị rách và phải làm thêm các thủ thuật giảm áp trong lòng tá tràng: nối vị tràng; dẫn lưu túi mật; mở thông dạ dày, luồn ống cao su qua môn vị để hút liên tục… mở thông hỗng tràng nuôi dưỡng. Đôi khi phải cắt đoạn dạ dày, cắt khối tá tụy nếu tổn thương lớn và kết hợp với tổn thương tụy. Dù áp dụng biện pháp nào thì khả năng bục chỗ khâu tá tràng vẫn có thể xảy ra. Do đó cần dẫn lưu cạnh chỗ khâu và phải nuôi dưỡng tốt sau phẫu thuật (truyền máu và đạm).
5.2.6. Vỡ ruột non
Vỡ ruột non: cần kiểm tra kỹ tránh bỏ sót tổn thương nhất là trường hợp thủng nhỏ, thành ruột bầm giập nhiều, đến muộn có nhiều giả mạc...
- Nếu tổn thương nhỏ thì khâu lại.
- Nếu tổn thương rộng hoặc tổn thương nhiều chỗ gần nhau thì cắt đoạn ruột, nối ruột tận - tận hay bên - bên.
5.2.7. Thủng đại tràng
Đưa chỗ thủng ra ngoài thành bụng, làm hậu môn nhân tạo hoặc khâu chỗ thủng và làm hậu môn nhân tạo trên dòng, không khâu kín kỳ đầu.
5.2.8. Vỡ bàng quang
- Khâu lại bàng quang.
- Dẫn lưu bàng quang trên xương mu, không được khâu kín bàng quang đơn thuần vì nguy hiểm (dễ xì bục chỗ khâu).
Sau khi xử trí tổn thương các tạng xong, điều rất quan trọng là phải lau rửa sạch ổ bụng, còn việc đặt ống dẫn lưu ổ bụng ở đâu, chỗ nào thì do phẫu thuật viên quyết định
tùy từng trường hơp cụ thể.
5.3. Phẫu thuật nội soi trong chấn thương bụng kín
Hiện nay ở các cơ sở điều trị có trang bị phương tiện mổ nội soi có thể sử dụng nội soi ổ bụng với mục đích chẩn đoán trong các trường hợp nghi ngờ vỡ tạng và kết hợp xử trí điều trị. Trong vỡ lách chấn thương có thể thực hiện các kỹ thuật bảo
tồn lách như đốt điện cầm máu, dùng keo dán, lưới bọc, khâu cầm máu.
Tai ve
