Thư Viện Y Học

Diễn đàn trao đổi thảo luận kiến thức y học

Welcome to thuvienyhoc.forumvi.com! :: Have a nice day!

  • Gửi bài mới
  • Trả lời chủ đề này

Hội chứng chảy máu trong

Share
avatar
Admin
Admin
Admin

Tổng số bài gửi : 159
Join date : 07/11/2014
Age : 30
Đến từ : DN

Hội chứng chảy máu trong

Bài gửi by Admin on Wed Nov 19, 2014 6:59 pm

HỘI CHỨNG CHẢY MÁU TRONG
 
1. Đại cương:
 Chảy máu trong ổ bụng là một triệu chứng cấp cứu ngoại khoa thường gặp ở thời bình cũng như thời chiến. Cần phải phát hiện, xử lý kịp thời. Nếu không chẩn đoán ra, cứu chữa kịp thời dẫn đến biến chứng toàn trạng có tỷ lệ tử vong khá cao. Hội chứng này do
nhiều nguyên nhân: chấn thương, vết thương cũng như bệnh lý.
1.1. Định nghĩa:
 Hội chứng chảy máu trong là hiện tượng máu chảy từ các cơ quan hay mạch máu
chảy vào khoang phúc mạc tự do, gây nên tình trạng mất máu cấp tính.
2. Nguyên nhân:
2.1.  Do chấn thương bụng kín
- Tổn thương dập vỡ các tạng đặc: Vỡ gan, lách, tụy, thận.
2.1.1.  Do chấn thương trực tiếp
- Tai nạn lao động, tai nạn giao thông
- Ngã từ  trên cao
- Sập hầm, đổ nhà, cây đổ gãy đè vào
- Máy cưa gỗ đánh vào bụng
- Chấn thương do các vật từ đầu đánh vào bụng và mạng sườn, do bị đá đấm vào
Bụng.
2.1.2. Do chấn thương gián tiếp
- Sức ép bom, mìn, sóng nổ, nồi hơi, súpde vỡ
2.2.  Do vết thương bụng
- Dao đâm, lê đâm, đạn thẳng, mảnh bom, mìn, pháo cối, thậm trí do trâu húc….
- Gây nên các vết thương gan, lách, tụy, gây rách đứt mạch máu ở mạc treo, mạc nối.
- Đứt mạch máu ở cuống gan, cuống lách vỡ động mạch chủ, vỡ xương chậu đứt
các mạch máu lớn trong ổ bụng.
2.3.  Do bệnh lý
- Chửa ngoài dạ con vỡ
- Vỡ các nang buồng trứng
- Vỡ các khối u ở gan
- Vỡ lách bệnh lý
- Vỡ các phình mạch
2.4.  Chảy máu sau mổ
- Do tuột chỉ buộc, khâu các mạch máu khi phẫu thuật.
- Tuột chỉ buộc cuống lách, mạch máu mạc treo…….
- Hoại tử thứ phát sau khi khâu nhu mô gan, lách, tụy.
3. Triệu chứng:
  Tùy theo máu chảy vào khoang phúc mạc và nguyên nhân gây chảy máu mà các
triệu chứng lâm sàng của hội chứng chảy máu trong có biểu hiện đầy đủ hay không.
3.1.  Triệu chứng lâm sàng
Tùy thuộc vào số lượng máu mất và nguyên nhân gây nên tình trạng mất máu, mà có biểu hiện  shock mất máu.  Shock do mất máu sau chấn thương trải qua một thời gian, có giá trị rất lớn, đây là triệu chứng quý giúp cho thầy thuốc chẩn đoán chảy máu trong do chấn thương – chứng tỏ vỡ gan, vỡ lách, gây chảy máu nhiều trong ổ bụng.
- Chóng mặt, hoa mắt.
- Da niêm mạc nhợt nhạt
- Mặt tái xanh, chi lạnh, vã mồ hôi, thở nhanh nông.
- Ý thức: Vật vã hoặc nằm im thờ ơ với ngoại cảnh nhưng vẫn tỉnh, hỏi trả lời đúng
nhưng chậm chạp, giọng nói yếu ớt chỉ  đủ cho  bản  thân  bệnh nhân nghe:
- Kêu khát nước
- Nôn
- Bệnh nhân kêu đau bụng (ở vùng tổn thương) tùy mức độ mất máu và thời gian
sau chấn thương, có thể bí trung đại tiện.
Chú ý khi thăm khám:
- Cần khám cẩn thận toàn diện, tỷ mỷ phát hiện bệnh nhân có shock  do mất máu hoặc không, đo mạch, huyết áp bệnh nhân.
- Tìm các dấu hiệu của chấn thương, vết thương các vết xây sát, bầm tím, máu  tụ  hoặc  vết  thương  có  máu  đang  chảy ra,  hoặc  một  mạc  nối  lòi  ra ngoài vết thương.
Khám thấy:
- Bụng chướng
- Có cảm ứng phúc mạc, ít khi có co cứng thành bụng nhưng có thể có phản ứng thành bụng.
- Gõ đục vùng thấp
- Thăm trực tràng, âm đạo, túi cùng Douglas phồng và đau.
 Nếu bệnh nhân có tổn thương tạng rỗng thì bụng chướng nhiều, không tham gia nhịp thở có biểu hiện rõ của hội chứng viêm phúc mạc.
- Ngoài ra cần xác định:
+ Kích thước gan, lách có to không?
+ Nước tiểu có máu không? có cầu bàng quang không?
- Cần khám các tổn thương phối hợp
Hỏi hướng đi của đạn, tư thể lúc bị thương các bệnh lý gây ra chảy máu: sốt rét, có lách to
Các thăm khám khác:
*  Xquang ổ bụng:
 Chụp XQ không chuẩn bị cho phép ta thấy hình ảnh dán tiếp của  hội chứng chảy máu trong.
Nếu vỡ lách: vòm hoành bên trái bị đẩy lên cao, hình túi hơi dạ dày bị đẩy vào trong hình hơi góc đại tràng trái bị đẩy xuống dưới.
- Có thể thấy đám mờ của khối máu tụ trong ổ bụng
*  Chọc dò ổ bụng:
Đây là một thủ thuật đơn giản, dễ làm có thể thực hiện ở bất kỳ ở tuyến điều trị nào. Kỹ thuật chọc dò với mục đích chẩn đoán được  Salomo tiến hành đầu tiên năm 1906
Kết qủa nếu chọc dò có máu không đông thì chắc chắn có tổn thương trong, ổ bụng. Tỷ lệ
dương tính cao từ 83 - 95% các trường hợp.
Cần lưu ý không phải tất cả các trường hợp chảy máu trong đều chọc dò được nó phụ thuộc vào vị trí thương tổn, lượng máu mất, tư thế bệnh nhân, kỹ thuật và kinh nghiệm làm thủ thuật.
Phải tuân thủ công tác vô trùng và tránh thô bạo gây tai biến, đau đớn cho nạn nhân.
Vị  trí  chọc  thường  ở  hai  bên  hố  chậu  hoặc  bên ngoài  cơ  thẳng,  ở vùng thấp
* Chọc rửa ổ bụng:
 Chọc rửa ổ bụng có tỷ lệ dương tính cao năm 1940 Frisk đã công bố thủ thuật này, với đưa vào ổ bụng 200ml huyết thanh. Năm 1965 Root đề nghị chọc và rửa ổ bụng và hút ra như ngày nay tỷ lệ chính xác  là 88,5%.  Gần  đây theo một  số tài  liệu tỷ lệ chẩn đoán
đúng là 100%.
Cách tiến hành:
 Dùng Catheter chọc vào đường trắng giữa dưới rốn 2cm - 0,5cm sau khi qua thành bụng, luồn Catheter xuống phía túi cùng Douglas. Bơm qua Catheter từ 500-1000ml HTM đẳng trương sau đó cho chảy ra phương pháp bình thông nhau, chỉ cần trong khoang phúc mạc có 75ml máu cũng nhuộm đủ rõ khối lượng dịch bơm vào.
* Các xét nghiệm
HST, HC giảm, Hematocrit giảm. Nếu máu còn tiếp tục chảy thì các chỉ số trên còn giảm.
 +  Tham khảo: Chỉ số choáng mất máu: (Schock index  Allgwer)
        Mạch  
     ----------------------  <1 (bình thường)
      HA tối đa (tâm thu)
* Siêu âm
- Thấy có dịch trong ổ bụng, dịch xuất hiện quanh các tạng bị chấn thương (gan, lách) hoặc dịch nhiều ở túi cùng Douglas.
- Hình ảnh tổn thương vết rạn, rách ở các vị trí của tạng đặc
Chỉ số Allgower  Bằng 1 là mất 30% lượng máu lưu hành
                            Bằng 1,5   -  40  - 45%
                            Bằng trên 2    trên 50%
  +  Các chỉ số về mất máu
                     Mức độ
Chỉ số
Nặng
Vừa
Nhẹ
Mạch
> 120l/1 phút
100 – 120/1 phút
<100l/phút
 
HA tối đa
<80
80 – 100
>100
 
Hồng cầu
<2 triệu
3 triệu
> 3 triệu
 
Huyết sắc tố
<40%
40 – 60%
>60%
 
Hematocrít
 
<20%
20 - 30%
>30%
 
4. Chẩn đoán:
4.1. Chẩn đoán xác định
- Dựa vào triệu chứng toàn thân: Biểu hiện của các hiện tượng với dấu hiệu mất máu cấp tính.
- Da niêm mạc nhợt nhạt
- Chóng mặt
- Thoáng ngất hoặc ngất
- Mạch nhanh nhỏ
- HA giảm
- Khát nước
- Đau phụ thuộc vào vị trí tổn thương
Thực thể:
- Bụng chướng, gõ đục vùng thấp
- Cảm ứng phúc mạc
- Khám trực tràng, âm đạo
Các xét nghiệm:
- HST và HC giảm Hematocrit giảm
- Dựa vào kết quả chọc dò và chọc rửa ổ bụng
- Hình ảnh XQ: chảy máu do vỡ gan, vỡ lách
- Siêu âm có dịch trong ổ bụng
- Dựa vào nguyên nhân gây lên chảy máu trong. Nếu nghi ngờ chọc dò và chọc
rửa. Vỡ gan gây ra chảy máu trong chấn thương vùng gan HSF, HST.
Vỡ thận: tổn thương nhu mô thận vào đài bể thận gây ra đái ra máu toàn bãi, tổn thương dưới màng gây máu tụ quanh thận.
Chảy máu trong bệnh lý sản phụ khoa: biểu hiện chung sốc mất máu, đau dữ dội vùng hạ vị, chóng mặt HA tụt mạch nhanh nhỏ: thăm khám âm đạo đau nghi ngờ chọc
hút cùng đồ Douglas, hỏi xem có biểu hiện chậm kinh, ngộ độc thai nghén.
4.2. Chẩn đoán phân biệt
4.2.1.  Viêm phúc mạc do thủng tạng rỗng
- Các nguyên nhân gây viêm phúc mạc
- Các triệu chứng của viêm phúc mạc
4.2.2. Sốc chấn thương
- Có biểu hiện khác: nếu sốc mất máu phải biểu hiện của HC, HST giảm, khát nước
4.2.3.  Chảy máu đường tiêu hoá trên.
- Có  tiền sử  viêm  loét dạ dày-tá tràng hoặc tắc mật, viêm nhiễm đường mật.
5. Điều trị:
5.1.  Hồi sức tích cực
- Truyền máu và các chất thay thể máu….
- Có biểu hiện rõ của hồng cầu thì vừa hồi sức vừa mổ.
- Dùng kháng sinh nếu có biểu hiện VFM
5.2.  Phẫu thuật
Vô cảm gây mê nội khí quản. Đường mổ: đường giữa trên và dưới rốn để mở rộng nếu cần thiết: kiểm tra tránh bỏ sót thương tổn.
Cụ thể:
- Vỡ lách: cắt bỏ hoặc có cấy lách tự thân
- Vỡ gan: nhỏ: khâu
- Tổn thương lớn khu trú: có điều kiện cắt gan, cắt thùy, phân thùy.
 Tối thiểu: đặt gas cầm máu hoặc thắt động mạch gan chung hoặc gan riêng.
- Tụy: đuôi tụy cắt bỏ cùng với lách
- Thân tụy dẫn lưu hậu cung mạc nối, dẫn lưu túi mật, ống Wisung, có thể cắt bỏ giập nát khâu phần đầu tụy. Nối đuôi tụy ruột non kiểu Y
- Thận: chảy máu nặng: cắt thận: dẫn lưu kiểm tra chức năng còn lại
- Nếu không có biểu hiện mất máu nặng: truyền máu và theo dõi
- Chảy máu do đứt rách mạc treo, nếu đoạn ruột tím thì cắt đoạn, nếu còn nuôi dưỡng thì thắt mạch máu, cầm máu.
- Tổn thương mạch máu lớn: khâu nối lại mạch máu
- Mạc nối: cắt bỏ
Tai ve
Chia sẻ
  • Gửi bài mới
  • Trả lời chủ đề này

Hôm nay: Thu Dec 14, 2017 10:13 pm