Thư Viện Y Học

Diễn đàn trao đổi thảo luận kiến thức y học

Welcome to thuvienyhoc.forumvi.com! :: Have a nice day!

    Apxe quanh hậu môn

    Share
    avatar
    Admin
    Admin
    Admin

    Tổng số bài gửi : 159
    Join date : 07/11/2014

    Apxe quanh hậu môn

    Bài gửi by Admin on Wed Nov 19, 2014 7:29 pm

    APXE QUANH HẬU MÔN - RÒ HẬU MÔN
     
         1. NGUYÊN NHÂN VÀ BỆNH SINH
         - Nguyên nhân chính là nhiễm khuẩn do các vi khuẩn gây mủ nh­ư: coli, tụ cầu, liên cầu khuẩn.
         - Sự xâm nhập của vi khuẩn qua lớp niêm mạc da mỏng của ống hậu môn:
    + Do chấn th­ương (nứt kẽ, xây sát, loét).
    + Viêm búi trĩ, viêm các hốc tuyến Morgagni.
           - Đ­ường xâm nhập:
    + Đến bằng đ­ường máu
    + Đến do lan tràn theo đường bạch mạch từ nông vào sâu
    + Theo các thớ cơ của lớp cơ dọc trực tràng
    + Theo các mao mạch của đám rối tĩnh mạch hậu môn.
           + Theo các ống tuyến hậu môn: đ­ược Hermann - Desfosses (1880) mô tả và xác nhận.
           - Tiến triển của nhiễm khuẩn diễn biến qua 3 giai đoạn: thuyết nhiễm khuẩn hốc tuyến của áp xe và rò hậu môn do Lockhart Mummery (1929) đề xuất.
           + Giai đoạn đầu: viêm tấy các hốc Morgagni, các ống tuyến, tạo nên lỗ rò trong và quá trình viêm xâm nhập vào các lớp của cơ thắt.
    + Giai đoạn áp xe: hình thành một ổ áp xe khởi điểm (gọi là th­ương tổn gốc) ở khoang tế bào dưới niêm mạc, da hoặc ở giữa các lớp cơ thắt, ổ áp xe này vỡ vào các khoang tế bào bên cạnh, hình thành một ổ áp xe thứ phát.
    + Giai đoạn hình thành đư­ờng rò: ổ áp xe vỡ ra ngoài tạo thành lỗ rò ngoài, đư­ờng rò là đư­ờng hầm viêm mãn tính, phủ bên trong là lớp tổ chức hạt do quá trình viêm mãn tính tạo nên.
    Áp xe quanh hậu môn - trực tràng và rò hậu môn là 2 giai đoạn (cấp tính và mãn tính) của một quá trình bệnh lý.
         2. PHÂN LOẠI
         2.1. Các áp xe hậu môn - trực tràng (áp xe quanh hậu môn):
    - Áp xe dưới da và niêm mạc.
    - Áp xe giữa các lớp cơ trong thành trực tràng.
    - Áp xe hố ngồi - trực tràng.
    - Áp xe chậu hông - trực tràng.
    2.2. Rò hậu môn
    2.2.1. Theo tính chất của đ­ường rò
    - Rò hoàn toàn và không hoàn toàn:
    + Rò hoàn toàn: có  lỗ rò trong và lỗ rò ngoài thông với nhau
    + Rò không hoàn toàn: chỉ có một lỗ rò (rò chột), th­ường là lỗ ngoài.
    - Rò đơn giản và rò phức tạp:
    + Rò đơn giản: đ­ường rò đi thẳng và ít ngóc ngách.
    + Rò phức tạp: đ­ường rò ngoằn ngoèo, nhiều ngóc ngách, có chỗ phình to thành hình túi, có nhiều lỗ mở ra ngoài da. Đư­ờng rò có khi đi vòng và mở sang hai bên hậu môn gọi là rò hình móng ngựa.
    - Rò có biến chứng và rò không có biến chứng.
    2.2.2. Theo quan hệ với cơ thắt
    - Rò trong cơ thắt: đ­ường rò nông ngay d­ưới niêm mạc, da ống hậu môn.
    - Rò qua cơ thắt: rò qua cơ thắt thấp, rò qua cơ thắt cao.
    - Rò ngoài cơ thắt (rò trên cơ thắt).
    2.2.3. Theo bệnh căn
    - Rò thư­ờng.
    - Rò đặc hiệu.
    - Rò sau chấn th­ương.
    2.2.4. Theo mức độ của quá trình viêm
          - Cấp tính.
          - Thâm nhiễm bán cấp.
           - Mãn tính.
    2.2.5. Theo vị trí của lỗ rò trong hoặc lỗ rò ngoài
     - Xác định vị trí của lỗ rò theo chiều quay kim đồng hồ.
     - Nửa trước, nửa sau ống hậu môn    
    3. CÁC LOẠI ÁP XE HẬU MÔN - TRỰC TRÀNG
    3.1. Áp xe dưới da và niêm mạc
    Áp xe dưới da và niêm mạc hay gặp nhất (50 - 60%), ổ áp xe có thể nằm ở dưới da hoặc ở dưới niêm mạc của ống hậu môn và dưới đường lược trong cơ thắt.
    - Lâm sàng:
    + Đau vùng lỗ hậu môn, nhất là khi đại tiện, đi lại vận động khó khăn...
    + Khám thấy da vùng hậu môn tấy đỏ, ở giữa mềm.
    + Thăm trực tràng thấy khối áp xe căng phồng nằm ở dưới đường lược, ấn vào đau chói.
    + Áp xe có thể tự vỡ ra ngoài da hay vỡ  vào trong lòng trực tràng.
    - Điều trị:
    + Rạch da ở ngay trên ổ áp xe (chỗ phồng nhất), rạch cả phần da và niêm mạc, vào tận trong bộc lộ rõ đáy ổ, cắt bỏ bờ vết rạch và lấy bỏ vết nứt hậu môn, búi trĩ, hốc tuyến nơi xuất phát của áp xe.
    + Dùng kháng sinh kết hợp.
     
    3.2. Áp xe  giữa các lớp cơ trong thành trực tràng
    Áp xe giữa các lớp cơ trong thành trực tràng là nhiễm trùng ở các hốc tuyến lan lên trên qua lớp niêm mạc và giữa các lớp cơ của thành trực tràng.
    - Lâm sàng:
    + Bệnh nhân có cảm giác tỷc nặng hoặc đau tỷc ở vùng hậu môn, nhất là khi co thắt cơ thắt hậu môn.
    + Toàn thân có sốt.
    + Thăm trực tràng thấy một khối phồng mềm, đau.
    - Điều trị:
    + Mở ống hậu môn để nhìn thấy rõ ổ áp xe và rạch dẫn lưu ổ mủ ngay trên thành trực tràng, đường rạch phải rộng cho đến da rìa hậu môn để đảm bảo dẫn lưu được tốt. Phẫu thuật đơn giản, nhưng có hai khó khăn: trường mổ hẹp khó thao tác kỹ thuật; dễ chảy máu và cầm máu khó.
    - Dùng kháng sinh kết hợp.
    3.3. Áp xe  hố ngồi - trực tràng
    Áp xe hố ngồi - trực tràng chiếm khoảng 25 - 30% các loại áp xe hậu môn -  trực tràng. Ổ mủ nằm ở hố ngồi - trực tràng có thể lan rộng ra tổ chức xung quanh,  hoặc lan sang bên đối diện hình thành áp xe móng ngựa, hoặc lan lên trên tới tận tổ chức chậu hông - trực tràng; ổ áp xe thường ở sâu và có kích thước lớn.
           - Lâm sàng:
          + Đau tức vùng hố ngồi - trực tràng, bệnh nhân không dám ngồi.
           + Mông bên áp xe phù nề, da vùng hố ngồi - trực tràng tấy đỏ.
           + Thăm trực tràng thấy một khối phồng, đàn hồi.
           + Toàn thân sốt cao.
    - Điều trị:
    + Rạch dẫn lưu ổ áp xe (dài 2 - 3 cm) ở ngay đỉnh ổ áp xe, thấy mủ trào ra dưới áp lực, cho ngón tay vào để thăm dò. Sau đó tiếp tục rạch da kéo dài hướng đồng tâm đến lỗ hậu môn ở ngoài cơ thắt để đến nơi nguồn gốc gây áp xe.
    + Dùng kháng sinh kết hợp.
    3.4. Áp xe chậu hông - trực tràng
    Ổ áp xe nằm trên cơ nâng hậu môn, nguyên nhân thường do nhiễm khuẩn các cơ quan tiết niệu - sinh dục ở vùng chậu hông bé hoặc nhiễm khuẩn mủ ở xa lan tới.
    - Lâm sàng:
    + Bệnh nhân trong tình trạng nhiễm khuẩn nặng và đau ở sâu trong chậu hông bé, khó khăn khi đại tiện và tiểu tiện.
    + Thăm trực tràng thấy một khối phồng mềm ở cao, phía thành bên của trực tràng. Khám bụng thấy vùng hạ vị căng, đau, đôi khi nhầm với viêm ruột thừa.
    - Điều trị:
    + Chích tháo mủ ổ áp xe qua thành trực tràng, tương tự như chích dẫn lưu áp xe Douglas.
    + Dùng kháng sinh kết hợp.
    4. RÒ HẬU MÔN
    4.1. Lâm sàng và chẩn đoán
    4.1.1. Lý do đến khám bệnh
     Bệnh nhân thư­ờng đến khám với các triệu chứng:
    - Chảy mủ hoặc n­ước vàng ở cạnh hậu môn, thành từng đợt (tự khỏi hoặc sau khi điều trị, một thời gian lại tái phát).
    - Ngứa dai dẳng ở vùng hậu môn.
    - Đôi khi xì hơi hoặc phân qua lỗ rò ngoài.
    - Tiền sử có áp xe quanh hậu môn - trực tràng, đã đ­ược điều trị hoặc không được điều
    trị, tự vỡ ra.
    4.1.2. Khám lâm sàng
     - Nhìn: thấy nốt sần sùi đang chảy mủ, dịch vàng hoặc có vảy đã khô, ở gần hoặc xa lỗ hậu môn, xác định vị trí lỗ rò ngoài theo mặt đồng hồ và t­ư thế khám.
    - Sờ nắn: thấy một đám cứng chắc, kích thước không đều (to, nhỏ, dài, ngắn), ấn đau và xác định sơ bộ đ­ược hư­ớng đi của đường rò, mức độ của thừng xơ.
    - Thông đ­ường rò bằng dụng cụ chỉ nên làm trong khi phẫu thuật, không nên làm trư­ớc vì gây đau và dễ biến thành đường rò phức tạp do que thông lạc đ­ường.
    - Soi hậu môn: có thể nhìn thấy một nhú lồi lên, hốc hậu môn bị viêm (thường là lỗ rò nguyên phát).
    4.1.3. Các biện pháp xác định cấu trúc và h­ướng đi của đư­ờng rò
           - Xác định lỗ rò ngoài: quan sát hình thái lỗ rò ngoài (vị trí, số l­ượng, mật độ, khoảng cách với mép hậu môn), bờ lỗ bằng hay cao hơn mặt da, đều đặn hay gồ ghề, loét hay không loét, màu sắc da xung quanh, dịch chảy.
    - Xác định lỗ rò trong (lỗ rò tiên phát):
    Áp dụng định luật Goodsall.S (1900): kẻ một đ­ường thẳng ngang tâm hậu môn từ điểm 9 giờ đến 3 giờ, t­ư thế sản khoa.
    + Nếu lỗ rò ngoài nằm ở nửa trư­ớc đ­ường ngang, thì lỗ rò trong nằm ở vị trí tương ứng trên đư­ờng l­ược, đ­ường rò đi theo hình nan hoa vào tâm hậu môn và thường là đ­ường rò đơn giản.
    + Nếu lỗ rò ngoài nằm ở nửa sau của ống hậu môn, thì lỗ rò trong nằm ở đường chính giữa sau trên đ­ường l­ược (điểm 6 giờ), đư­ờng rò đi theo hình vòng cung và th­ường là rò phức tạp, có thể có nhiều lỗ rò ngoài.
    Định luật này đư­ợc áp dụng trong thực tế lâm sàng cho kết quả đúng trong 80 - 90% số trường hợp. Nesselrod (1949) cho rằng, cấu trúc của đám rối bạch mạch xung quanh hậu môn đổ ra ống góp th­ường đi vòng quanh ống hậu môn từ sau ra tr­ước theo kiểu chữ U, tình trạng nhiễm khuẩn xuất phát từ các hốc tuyến, ống tuyến lan theo đư­ờng này.
     
    Hình 4.4: Định luật Goodsall.S (1900).
    - Bơm hơi, chất màu, n­ước qua lỗ rò ngoài để xác định lỗ rò trong: th­ường bơm qua lỗ rò ngoài dung dịch xanh methylen rồi quan sát trên đường l­ược, thấy chất màu chảy qua lỗ rò trong.
    - Chụp X quang đ­ường rò có bơm thuốc cản quang: giúp cho việc chẩn đoán đư­ờng đi, các nhánh của đ­ường rò và xác định đư­ợc rò có thông vào trực tràng.
    - Siêu âm nội soi hậu môn - trực tràng: đánh giá đư­ợc mối liên quan giữa đường rò và hệ thống cơ thắt.
    4.1.4. Khám xét toàn thân
    Khám xét toàn thân nhằm phát hiện một số bệnh lý nh­ư: lao phổi, Crohn, ung thư­ đại - trực tràng mà rò hậu môn chỉ là một biểu hiện phụ. Nên làm xét nghiệm giải phẫu bệnh lý đư­ờng rò, để xác định nguồn gốc tổ chức học là viêm mãn tính hay viêm đặc hiệu.
    4.1.5. Chẩn đoán phân biệt  
    - Bệnh Verneiul (bệnh viêm da mủ): là viêm mủ các tuyến bã ở da vùng quanh hậu môn, tạo nên nhiều ổ áp xe nhỏ trên một diện rộng, lan tràn dưới da, trên cân nông.
    - Bệnh viêm mủ tuyến mồ hôi (Hidradenitis suppurative): là bệnh lý của tuyến mồ hôi, hình thành do viêm mủ tuyến mồ hôi ở cạnh hậu môn, không có lỗ rò trong ở đ­ường l­ược.
    - Bệnh xoang lông (Pilonidal sinus): cũng có đ­ường rò ở đáy chậu, nếu luồn que thăm thấy các lỗ khác nhau trong vùng cùng cụt và có thể thấy các sợi lông trong xoang.
    - Bênh Crohn (bệnh u hạt - Granulomatous disease): bệnh Crohn ở hậu môn -  trực tràng hay có biến chứng rò. Chẩn đoán phân biệt bằng giải phẫu bệnh có hạt xám, không có tế bào khổng lồ và chất hoại tử bã đậu.
    - Rò do ung thư­ trực tràng: khám trực tràng thấy có u sùi, máu ra theo tay.
    - Các rò đại tràng - đáy chậu: phát sinh do viêm túi thừa đại tràng - chậu hông có biến chứng thủng, gây rò ra vùng quanh hậu môn, phân biệt bằng chụp X quang đư­ờng rò. Ngoài ra, có thể do viêm x­ương chậu, áp xe tuyến tiền liệt.
    - Rò niệu đạo - đáy chậu, trực tràng - đáy chậu do chấn thư­ơng: th­ường xảy ra sau một chấn thư­ơng, vết thư­ơng vùng đáy chậu.
    - Rò do lao: có thời gian mắc bệnh ngắn (3 - 6 tháng), nhiều lỗ rò ngoài, lỗ rò rộng, mềm, bờ nham nhở, đáy nhợt nhạt, nhiều ngóc ngách, da xung quanh có màu tím, có vết loét, nếu có vết mổ thì lâu liền, chảy dịch mủ th­ường xuyên màu xám, tốc độ lắng máu cao, đang bị lao ở cơ quan khác (thường là lao phổi).            
    4.2. Điều trị
    4.2.1. Nguyên tắc phẫu thuật
    - Phải tìm đ­ược lỗ rò trong, th­ường nằm trên đ­ường l­ược:
    + Dựa vào định luật Goodsall.S (1900).
    + Bơm xanh Methylen, hơi, nước qua lỗ rò ngoài
    - Phải tìm đ­ược đúng đ­ường rò, không đ­ược tạo nên một đường giả do dùng que thăm, tìm từ lỗ trong tìm ra, phân biệt lỗ ngoài tiên phát và các lỗ thứ phát.
    - Cắt bỏ đ­ường rò và tổ chức xơ quanh đ­ường rò, biến đường hầm thành đường hào mở lộ thiên toàn bộ.
    - Sau phẫu thuật phải đảm bảo thay băng, săn sóc vết mổ làm cho liền vết mổ từ đáy lên mặt da, từ sâu ra nông.
    - Cố gắng bảo tồn chức năng cơ thắt hậu môn tối đa, có thể cắt một phần cơ thắt nh­ưng phải cắt thẳng góc với thớ cơ, chiều cao dưới 1 cm và chỉ một vị trí.
    4.2.2. Mục tiêu của điều trị phẫu thuật
    - Không tái phát.
    - Rút ngắn ngày điều trị.
    - Nên khỏi một thì.
    - Tránh tai biến són phân và chít hẹp hậu môn.
    4.2.3. Các ph­ương pháp phẫu thuật
    - Rạch mở đ­ường rò: rạch đ­ường rò theo chiều dọc từ lỗ trong đến lỗ ngoài, áp dụng cho rò trong cơ thắt (rò nông, dưới da và niêm mạc).
    - Cắt bỏ đ­ường rò và tổ chức xơ quanh đ­ường rò:
    + Ph­ương pháp Cabanié: chỉ khâu lại một phần niêm mạc và cơ thắt; thường áp dụng, bảo đảm nguyên tắc phẫu thuật rò.
    + Ph­ương pháp Cunéo: cắt lỗ rò bóc tách và kéo niêm mạc trực tràng xuống che phủ (hiện nay ít dùng).
    + Phương pháp Chưassaignac: khâu toàn bộ đ­ường cắt từ sâu ra nông, hiện nay không áp dụng vì không đúng nguyên tắc phẫu thuật rò hậu môn.
    - Thắt dần toàn bộ cơ thắt: sau khi cắt mở đ­ường rò phía ngoài và phía trong cơ thắt, luồn dây cao su hoặc 7 sợi chỉ nilon qua lỗ rò ngoài và lỗ rò trong để ôm quanh cơ thắt ngoài, rồi thắt dần, dây thắt sẽ cắt dần đ­ường rò, mục đích để cho các thớ cơ thắt bị cắt đứt và liền lại dần dần, ngoài ra còn có tác dụng dẫn l­ưu đường rò.
    Tai ve
    Chia sẻ

      Hôm nay: Sun Aug 20, 2017 9:11 am