THOÁT VỊ BẸN
Thoát vị bẹn là tình trạng một tạng trong ổ bụng rời khỏi vị trí, chui qua ống bẹn xuống bìu. Thoát vị bẹn là loại hay gặp nhất trong tất cả các loại thoát vị thành bụng nói chung; chủ yếu gặp ở nam giới, hiếm thấy ở nữ giới.
1. Sơ lược về phôi thai, giải phẫu vùng bẹn
1.1. Sự hình thành ống phúc tinh mạc
Ở nam giới khi còn là bào thai, từ tháng thứ tư, mầm tinh hoàn ở cực dưới thận bào thai nằm ở 2 bên cột sống bắt đầu di chuyển xuống bìu; đến tháng thứ 9 của thai nhi, tinh hoàn đã nằm trong bìu. Những trường hợp không diễn ra quá trình tinh hoàn di chuyển xuống bìu, tinh hoàn nằm trong ổ bụng gọi là tinh hoàn lạc chỗ, còn tinh hoàn nằm trong ống bẹn gọi là tinh hoàn ẩn.
Khi tinh hoàn chui qua ống bẹn, nó kéo theo cả lá phúc mạc thành xuống, tạo nên ống phúc tinh mạc. Ở trẻ sơ sinh chỉ có 20 - 25% cháu trai có ống phúc tinh mạc đã được bít lại, còn lại đa số sau khi đẻ, ống phúc tinh mạc mới được bít kín và đến tuổi trưởng thành chỉ còn lại một dải xơ trắng.
Nếu ống phúc tinh mạc còn tồn tại khi trẻ lớn sẽ tạo thành một đường hầm, qua đó các tạng chui xuống bìu gọi là thoát vị bẩm sinh. Không phải tất cả các trường hợp còn ống phúc tinh mạc cũng đều bị thoát vị bẩm sinh, có người ống phúc tinh mạc tuy không được xơ bít lại, nhưng đến cuối đời vẫn không có thoát vị. Người ta thấy: ở trẻ mới đẻ ít bị thoát vị (mặc dù tỷ lệ còn ống phúc tinh mạc cao), ở trẻ 1 - 2 tháng tuổi cũng ít gặp; thường khi trẻ một vài tuổi mới bị thoát vị, có người tới tuổi trưởng thành mới xảy ra thoát vị bẩm sinh.
1.2. Giải phẫu ống bẹn
- Ống bẹn là một khoang (giống như một đường hầm) ở vùng bẹn được tạo nên bởi nhiều lớp cân cơ, phúc mạc của thành bụng trước; từ ngoài vào trong gồm các lớp: da, tổ chức dưới da, cân kết hợp gồm 2 lá nông và sâu, cân cơ chéo lớn, cơ chéo bé, cơ ngang, mạc ngang, lớp mỡ trước phúc mạc và phúc mạc.
- Ống bẹn dài khoảng 6 cm, tương ứng với 1/2 trong của đường nối từ gai mu đến một điểm cách gai chậu trước trên 1 cm về phía trong. Có 2 lỗ bẹn:
+ Lỗ bẹn nông (còn gọi là lỗ bẹn trong).
+ Lỗ bẹn sâu (còn gọi là lỗ bẹn ngoài).
- Mặt trong của vùng bẹn có động mạch thương vị, thừng động mạch rốn và dây treo bàng quang đội lá phúc mạc thành ở mặt trong của ống bẹn nhô lên tạo thành 3 hố bẹn:
+ Hố bẹn ngoài: nằm ở ngoài động mạch thượng vị, là nơi thường xảy ra thoát vị chéo ngoài mà đa số là thoát vị bẩm sinh.
+ Hố bẹn giữa: nằm giữa động mạch thượng vị với thừng động mạch rốn, là nơi xảy ra thoát vị trực tiếp.
+ Hố bẹn trong: nằm giữa thừng động mạch rốn và dây treo bàng quang, nơi có cơ thẳng to rất chắc đỡ phía ngoài nên ít khi xảy ra thoát vị và là nơi có thể xảy ra thoát vị chéo trong, nhưng rất hiếm.
2. Phân loại thoát vị bẹn
2.1. Theo vị trí giải phẫu
2.1.1. Thoát vị chéo ngoài
Thoát vị chéo ngoài là tạng thoát vị chui ra ở hố bẹn ngoài, vào lỗ bẹn sâu, theo ống phúc tinh mạc xuống bìu. Đa số thoát vị chéo ngoài là bẩm sinh. Cổ bao thoát vị nằm phía ngoài động mạch thượng vị, túi thoát vị nằm trong bao thớ thừng tinh. Ở giai đoạn muộn, bao thoát vị xuống tận bìu.
2.1.2. Thoát vị trực tiếp
Thoát vị trực tiếp là tạng thoát vị chui ra ở hố bẹn giữa và nằm phía trong động mạch thượng vị. Đây là thoát vị mắc phải (không bao giờ có thoát vị bẩm sinh ở vị trí này). Cổ bao thoát vị nằm phía trong động mạch thượng vị, bao thoát vị rất hiếm khi sa xuống bìu. Túi thoát vị nằm ngoài bao thớ của thừng tinh.
2.1.3. Thoát vị chéo trong
Thoát vị chéo trong là tạng thoát vị chui ra ở hố bẹn trong. Loại này rất hiếm gặp (không đề cập đến trong bài này).
2. 2. Theo nguyên nhân
2.2.1. Thoát vị bẩm sinh
- Thoát vị bẩm sinh là do còn tồn tại ống phúc tinh mạc (hoàn toàn hay một phần). Bao giờ cũng là thoát vị chéo ngoài (thường gặp ở 1 bên) và hay gặp nhất trong tất cả các loại thoát vị thành bụng.
- Hay gặp ở trẻ em và vị thành niên. Túi thoát vị nằm trong bao thớ thừng tinh. Hay gặp biến chứng thoát vị nghẹt. Sau phẫu thuật ít tái phát.
2.2.2. Thoát vị mắc phải
- Thoát vị mắc phải là do cân cơ thành bụng yếu, nhẽo, trong khi đó áp lực trong ổ bụng lại tăng cao (người phải mang vác vật nặng, hoặc có bệnh mãn tính như viêm phổi, viêm phế quản mãn tính, khí phế thũng, hoặc táo bón, bí đái).
- Thoát vị mắc phải hay gặp ở người già (thường ở cả 2 bên). Tạng thoát vị chui ra ở hố bẹn giữa và hầu hết là thoát vị trực tiếp. Túi thoát vị nằm ngoài bao thớ thừng tinh; rất ít khi bị nghẹt (do túi thoát vị hình nón cụt, cổ bao thoát vị thường rất rộng); tuy nhiên, sau phẫu thuật hay tái phát.
2.2.3. Theo mức độ tiến triển của thoát vị bẹn
- Đối với thoát vị chéo ngoài, tùy theo vị trí của túi thoát vị, được chia thành:
+ Thoát vị thể chỏm: tạng thoát vị mới chui ra ở lỗ bẹn ngoài.
+ Thoát vị kẽ: tạng thoát vị nằm trong ống bẹn.
+ Thoát vị bẹn - mu: tạng thoát vị chui ra khỏi lỗ bẹn nông đến gốc bìu.
+ Thoát vị bẹn - bìu: tạng thoát vị xuống tận bìu và tiếp giáp với tinh hoàn.
- Các thoát vị bẹn hiếm gặp:
+ Tạng thoát vị nằm giữa mạc ngang và phúc mạc thành.
+ Tạng thoát vị nằm giữa cơ ngang bụng và cơ chéo bé.
+ Tạng thoát vị nằm giữa cơ chéo bé và cơ chéo lớn.
3. Giải phẫu bệnh
- Giống với các loại thoát vị khác ở thành bụng, thoát vị bẹn có 2 phần chính:
+ Túi thoát vị gồm có: thân, cổ và đáy túi thoát vị.
+ Các tạng trong bao thoát vị: tất cả các tạng trong ổ bụng (loại trừ gan) đều có thể chui vào bao thoát vị, thường gặp là: ruột non và mạc nối lớn; hiếm gặp hơn là: manh tràng, ruột thừa, đại tràng sigma, đại tràng ngang, bàng quang.
- Các lớp giải phẫu của thoát vị trực tiếp bao gồm:
+ Da và tổ chức dưới da, cân nông, cân cơ chéo ngoài, cân ngang, bao thoát vị.
+ Bao thoát vị (trực tiếp) gồm 2 lớp: phúc mạc và cân ngang ở ngoài.
- Các lớp giải phẫu của thoát vị chéo ngoài bao gồm:
+ Da và tổ chức dưới da, cân nông, cân cơ chéo lớn thuộc cung đùi, cân kết hợp phần tiếp theo của mạc ngang, bao thoát vị cùng với tổ chức liên kết của thừng tinh.
+ Bao thoát vị có độ dày, mỏng khác nhau có thể phẫu tích ra khỏi đám rối tĩnh mạch thừng tinh. Tuy nhiên, những trường hợp thoát vị lâu ngày, phẫu tích bao thoát vị tách khỏi các thành phần của thừng tinh rất khó khăn.
4. Triệu chứng
Mỗi loại thoát vị bẹn có đặc điểm lâm sàng riêng, dưới đây là triệu chứng của thoát vị bẹn chéo ngoài.
4.1. Triệu chứng cơ năng
- Người bệnh thường đến khám vì có khối phồng vùng bẹn, khối phồng to ra khi đi lại, lao động nặng nhưng nằm nghỉ thì mất đi hoặc tự tay đẩy lên được.
- Tình trạng toàn thân vẫn bình thường.
4.2. Triệu chứng thực thể
- Có khối phồng vùng bẹn với đặc điểm:
+ Khối phồng ở trên nếp lằn bẹn, chạy dọc theo chiều của ống bẹn (nếu là thể thoát vị bẹn - mu, bẹn - bìu khối phồng sẽ xuống thấp hơn, làm bìu to lên một bên, nhưng vị trí xuất phát điểm vẫn trên nếp lằn bẹn).
+ Khối phồng mềm, không đau, căng to hơn khi bệnh nhân rặn mạnh.
+ Nếu tạng thoát vị là ruột thì gõ vang, sờ nắn nghe thấy tiếng óc ách của nước và hơi, còn nếu là mạc nối thì gõ đục.
+ Dùng tay nắn, đẩy lên khối phồng mất đi, nhưng khi bệnh nhân rặn hoặc ho thì khối phồng lại xuất hiện theo hướng chếch từ trên xuống dưới và từ ngoài vào trong.
+ Lỗ bẹn nông rộng, có thể đút lọt đầu ngón tay hoặc rộng hơn, có cảm giác khối ruột chạm vào đầu ngón tay khi luồn ngón tay vào lỗ bẹn nông và bảo bệnh nhân ho hoặc rặn mạnh.
- Ngoài ra cần khám kỹ để phát hiện: tình trạng trương lực cơ, các dị tật bẩm sinh kèm theo như: tinh hoàn ẩn, tràn dịch màng tinh hoàn. Chú ý khám kỹ cả hai bên để so sánh, vì có trường hợp thoát vị xảy ra cả bên trái và bên phải.
5. Chẩn đoán
5.1. Chẩn đoán xác định
Nhìn chung, chẩn đoán thoát vị bẹn không khó, khi tạng thoát vị lên xuống dễ dàng thì các triệu chứng kể trên đều rõ, dễ chuẩn đoán. Tuy vậy, cũng có trường hợp chẩn đoán khó khăn và dễ nhầm với một số bệnh lý khác.
5.2. Chẩn đoán phân biệt
5.2.1. Khi thoát vị còn ở cao
- Nang nước thừng tinh: khi sờ nắn khối phồng nhỏ lại một cách khó khăn hoặc không rõ ràng, có tính chất của một khối dịch, thường căng nhưng mềm mại và nằm dọc theo thừng tinh... Nếu nang nước thông thương với ổ bụng, sờ nắn khối phồng nhỏ lại hoặc mất đi nên dễ nhầm.
- Tinh hoàn ẩn: khối phồng nằm ở ống bẹn, không sờ thấy tinh hoàn cùng bên. Khối phồng có ranh giới rõ, mật độ chắc, nắn không bé lại hoặc mất đi và đặc biệt khi bóp vào bệnh nhân rất đau, như bóp vào tinh hoàn bên kia.
- Viêm hạch bẹn: khối phồng vùng bẹn sưng, nóng, đỏ đau; có hội chứng nhiễm khuẩn toàn thân, sốt, bạch cầu tăng cao.
- Thoát vị đùi: khối phồng nằm dưới nếp lằn bẹn, nắn bóp có thể nhỏ lại; chủ yếu gặp
ở phụ nữ.
5.2.2. Khi thoát vị xuống tới bìu
- Tràn dịch màng tinh hoàn: da bìu căng bóng, có dấu hiệu 3 động (dấu hiệu sóng vỗ); không sờ được mào tinh hoàn và không bấu được màng tinh hoàn. Soi đèn pin: ánh sáng xuyên qua khối dịch màu hồng nhạt và có hình khối mờ đục của tinh hoàn.
- Dãn tĩnh mạch thừng tinh: sờ thấy bìu to và sa thấp hơn bên đối diện, có cảm giác như búi giun dưới tay, thường gặp ở bên trái; dấu hiệu Curling (dương tính).
- U tinh hoàn: tinh hoàn là một khối chắc, có nhiều hạch vùng bẹn.
- Lao tinh hoàn: tinh hoàn thường mềm, nhẽo; khi sờ nắn tinh hoàn, bệnh nhân có rất đau; có các triệu chứng của nhiễm độc lao.
5.2.3. Chẩn đoán phân biệt thoát vị chéo ngoài với thoát vị trực tiếp
- Đặc điểm của thoát vị trực tiếp:
+ Hay gặp ở người già thành bụng yếu và thường gặp ở cả hai bên.
+ Lỗ thoát vị rộng, tạng thoát vị ngoài ruột và mạc nối lớn có thể là manh tràng, bàng quang, thậm chí cả niệu quản cũng chui vào bao thoát vị.
+ Tạng thoát vị chui ra theo hướng từ trong ra ngoài, từ sau ra trước: cân cơ, mạc ngang mỏng và bị đẩy lồi ra phía trước, do đó dùng một ngón tay đặt vuông góc với da đẩy khối phồng vào dễ dàng.
+ Luồn ngón tay vào khối thoát vị sờ thấy động mạch thượng vị đập ở phía ngoài khối
phồng, cảm giác sờ được mặt trong của xương chậu.
+ Thoát vị trực tiếp ít bị nghẹt, vì khối thoát vị hình nón cụt mà đáy rộng, cổ bao thoát vị rộng là nơi các tạng chui ra; tuy nhiên, sau phẫu thuật dễ tái phát.
+ Khi phẫu thuật: túi thoát vị nằm ngoài bao thớ thừng tinh.
- Đặc điểm của thoát vị chéo ngoài:
+ Hay gặp ở trẻ em và vị thành niên. Thường ở một bên (hay gặp bên phải).
+ Túi thoát vị chui dọc theo ống bẹn, chiều từ ngoài vào trong, từ trên - ngoài xuống dưới. Khi chui qua lỗ bẹn nông, thoát vị có hình giống quả lê.
+ Khi phẫu thuật: túi thoát vị nằm trong bao thớ thừng tinh hay bị nghẹt. Tuy nhiên, sau phẫu thuật ít tái phát.
6. Tiến triển và biến chứng
Thoát vị bẹn nếu không phẫu thuật thì ngày càng to, ảnh hưởng ít nhiều tới đi lại, sinh hoạt, lao động của bệnh nhân và có thể gặp những biến chứng nguy hiểm:
- Bị nghẹt (xem bài thoát vị nghẹt).
- Viêm dính tạng thoát vị với bao thoát vị, do đó các tạng thoát vị khó đẩy lên và dễ nhầm trong chẩn đoán.
- Chấn thương khối thoát vị làm tổn thương tạng ở trong bao thoát vị.
7. Điều trị
7.1. Đeo băng
Đeo băng là phương pháp tạm thời, không cho khối ruột sa xuống và chờ đợi phẫu thuật. Đối với trẻ nhỏ, nhờ đeo băng làm cho khối thoát vị không sa xuống, tạo điều kiện cho ống phúc tinh mạc được bịt lại, cân cơ phát triển và có thể khỏi (nếu không khỏi, đến 7 - 8 tuổi trở lên sẽ phẫu thuật). Với người già yếu hoặc bị bệnh mãn tính nặng (suy tim mất bù, khí phế thũng, hen…) có chống chỉ định phẫu thuật thì đeo băng liên tục, đề phòng thoát vị nghẹt.
Nhược điểm của phương pháp đeo băng là không giải quyết được nguyên nhân gây thoát vị, mà còn có thể đè ép các tạng và tổ chức gây viêm dính tại chỗ, làm cho thoát vị hồi phục thành không hồi phục.
7.2. Phẫu thuật
Phẫu thuật là phương pháp chính điều trị thoát vị bẹn, nhằm 2 mục đích:
7.2.1. Tìm khâu cổ túi và cắt túi thoát vị
- Khâu cổ túi ở lỗ bẹn càng cao càng tốt nhưng đề phòng khâu, buộc vào ống dẫn tinh.
- Cắt túi thoát vị, trường hợp dính nhiều, túi thoát vị dính vào thừng tinh, tinh hoàn không bóc được thì phải lộn mặt trong ra và khâu ôm lấy thừng tinh (lộn bao thoát vị).
7.2.2. Tái tạo thành bụng
Tái tạo thành bụng là thì phẫu thuật quan trọng nhằm tránh tái phát. Có nhiều phương pháp phẫu thuật khác nhau, nhưng các phương pháp đều tái tạo thành bụng trên 2 bình
diện (sâu và nông).
Xác định một phương pháp phải căn cứ vào cách khâu 2 bình diện, vị trí thừng tinh so với 2 bình diện được tái tạo. Bình diện sâu là khâu cân kết hợp với cung đùi, bình diện nông là khâu 2 mép cân cơ chéo lớn với nhau. Trên cơ sở đó, có thể chia ra 3 nhóm phương pháp:
- Nhóm phương pháp để thừng tinh nằm trước 2 bình diện được tái tạo (đại diện là phương pháp Halstedt).
- Nhóm phương pháp để thừng tinh đặt giữa 2 bình diện (điển hình là phương pháp Bassini và phương pháp Shouldice).
- Nhóm phương pháp đặt thừng tinh ở sau 2 bình diện (phương pháp Forgue, Kimbarovski và Spaxôkukovski).
Hiện nay, có 4 phương pháp được áp dụng rộng rãi là: Forgue, Kimbarovski, Bassini và Shouldice. Phương pháp Shouldice phục hồi theo 3 lớp: mạc ngang, lớp nông và sâu bằng đường khâu vắt đi về, tỷ lệ tái phát thấp, được nhiều phẫu thuật viên sử dụng.
7.3. Phẫu thuật nội soi điều tri thoát vị bẹn
Hiện nay sử dụng vật liệu tổng hợp là một hướng kỹ thuật mới. Người ta có thể tiến hành phẫu thật mở hoặc phẫu thuật nội soi, để đặt tấm vật liệu tổng hợp (vicryl, methyle) là mảnh ghép nhân tạo dưới phúc mạc, làm bền vững thành bụng vùng thoát vị. Phẫu thuật nội soi có thể thực hiện theo 2 hướng trong ổ bụng để giải phóng các tạng thoát vị ra khỏi bao thoát vị, khâu bịt kín cổ túi thoát vị,đặt tấm lưới bằng vật liệu tổng hợp tăng cường vững chắc thành bụng trong ổ phúc mạc và hướng ngoài phúc mạc, sau khi bơm hơi khoang sau phúc mạc.
8. Tai biến và biến chứng
8.1. Các tai biến trong phẫu thuật
- Cắt phải ống dẫn tinh có thể dẫn tới vô sinh (nếu cắt hai bên gây teo tinh hoàn), tổn thương các tạng trong bao thoát vị
- Chảy máu do cắt phải động mạch thượng vị, động mạch đùi.
8.2. Các biến chứng sau phẫu thuật
- Chảy máu: do cầm máu không tốt, máu chảy xuống bìu làm cho bìu căng to, phù nề và thâm tím.
- Phù nề vùng bìu: thường do tái tạo lỗ bẹn nông hẹp, lưu thông máu bị hạn chế.
- Vô sinh: do khi tái tạo lại thành bụng thắt phải ống dẫn tinh, hoặc làm tổn thương động mạch hai bên, dẫn tới teo tinh hoàn.
- Nhiễm trùng vết mổ: toác vết mổ dẫn đến tái phát.
Tai ve
