UNG THƯ ĐẠI TRÀNG
1. ĐẠI CƯƠNG
Ung thư đại tràng bao gồm ung thư biểu mô tuyến và ung thư biểu mô liên kết.
- Trên thế giới, ung thư đại tràng phổ biến ở các nước phát triển, hay gặp ở Mỹ, Canada, các nước Tây Âu.
- Ở Việt Nam, ung thư đại tràng là bệnh lý hay gặp, đứng hàng thứ hai (sau ung thư dạ dày) trong ung thư đường tiêu hoá, đứng hàng thứ năm (sau ung thư dạ dày, phổi, vú, vòm) trong các bệnh ung thư. Bệnh ngày càng gia tăng, theo thống kê của Bệnh viện K (Hà Nội) tỷ lệ bệnh nhân ung thư đại - trực tràng trong năm 1992: 5,1/100.000 dân; năm 1994: 7,5/100.000; năm 2003: 12,9/100.000.
- Bệnh gặp ở nam nhiều hơn nữ.
- Ở các nước châu Âu, bệnh thường gặp ở tuổi trên 60; ở Việt Nam, bệnh thường gặp ở tuổi 40 - 60.
- Bệnh tiến triển tương đối chậm và di căn muộn, tiên lượng khá hơn so với các loại ung thư khác.
- Triệu chứng của bệnh nghèo nàn, nên thường phát hiện muộn. Điều trị chủ yếu bằng phương pháp phẫu thuật. Mổ sớm trong giai đoạn đầu tỷ lệ sống trên 5 năm là 60 - 70%.
- Các phương pháp điều trị khác như: xạ trị, hoá trị và miễn dịch chỉ có tác dụng bổ trợ để tăng thời gian sống thêm và giảm tỷ lệ tái phát.
2. BỆNH NGUYÊN VÀ BỆNH SINH
Hiện nay chưa xác định rõ nguyên nhân sinh bệnh, tuy nhiên có những yếu tố thuận lợi sau:
2.1. Bệnh lý của đại tràng - Polyp đại tràng đóng vai trò quan trọng trong nguyên nhân gây ung thư đại tràng. Những polyp đại tràng có nguy cơ ung thư cao gồm: polyp kích thước trên 2 cm, polyp không có cuống, số lượng càng nhiều độ dị sản càng cao…
- Ung thư cũng có thể phát sinh trên tổn thương của các bệnh lý đại tràng mãn tính: viêm loét, lỵ amip, thương hàn, lao...
-Vị trí hay gặp ung thư là đại tràng Sigma và manh tràng. Sự cản trở lưu thông do đoạn ruột bị gấp khúc là yếu tố thuận lợi cho ứ trệ phân lâu ngày gây hậu quả viêm loét mãn tính, là điều kiện phát sinh ung thư.
2.2. Yếu tố môi trường- Chế độ ăn nhiều mỡ, đạm, ít chất xơ đóng vai trò quan trọng. Theo N.N.Petrov các hoạt chất phân huỷ của đạm như: indol, scatol, piridin… là các chất gây ung thư trong thực nghiệm và cũng có thể gây ung thư trên người.
- Các thức ăn chứa các chất có thể gây ung thư trên thực nghiệm: lạc mốc, thịt hun khói…
2.3. Yếu tố di truyền - Bệnh đa polyp tuyến gia đình liên quan đến sự đột biến gen APC, bệnh ung thư đại tràng không có đa polyp tuyến gia đình liên quan tới đột biến gen P53, RAS và DCC.
- Người ta thấy yếu tố gia đình chiếm 5% trong ung thư đại - trực tràng.
3. GIẢI PHẪU BỆNH LÝ
3.1. Vị tríUng thư có thể ở bất kỳ vị trí nào của đại tràng: manh tràng, đại tràng lên, góc gan, đại tràng ngang, góc lách, đại tràng xuống, đại tràng sigma; vị trí thường gặp nhất ở đại tràng Sigma và manh tràng; có thể ở một vị trí nhưng cũng có thể ở hai hay nhiều vị trí (3 - 5%).
3.2. Đại thể 3.2.1. Thể u sùi
Thể u sùi thường phát triển phía trong lòng ruột, gây thương tổn một phần thành ruột, nhìn ngoài ít biến dạng. U thường to lổn nhổn như hình súp lơ, rải rác có ổ loét, niêm mạc xung quanh phù nề, chảy máu. Loại này hay gặp ở đại tràng phải.
3.2.2. Thể chít hẹp
Thể chít hẹp thường phát triển ra phía ngoài thành ruột, vòng quanh chu vi, u thường nhỏ có màu trắng, gây xơ cứng thành đại tràng và làm chít hẹp lòng đại tràng, hay gây tắc ruột. Loại này hay gặp ở đại tràng trái.
3.3. Vi thểĐa số là ung thư biểu mô tuyến điển hình (90 - 95%). Ung thư còn giữ nguyên cấu trúc của tuyến; với các độ biệt hoá: cao, vừa, kém.
Hiếm hơn là ung thư biểu mô không điển hình (5%). Cá biệt là ung thư thể keo hay nhầy với đặc điểm là có những mảng lớn chất nhầy.
3.4. Phân loại giai đoạn ung thư 3.4.1. Phân loại của Dukes C.E. (1932), Astler V.B. và Coller F.A (1954)
Astler V.B. và Coller F.A (1954) đã cải tiến cách xếp loại của Dukes chi tiết hơn.
Bảng 4.1: Phân loại giai đoạn ung thư đại tràng của Dukes C.E. (1932), Astler V.B. và Coller F.A (1954).
Dukes | Astler-Coller | Tình trạng bệnh |
A | A | U từ lớp niêm mạc, xâm lấn lớp dưới niêm mạc, lớp cơ dưới niêm mạc, cơ trơn. |
B | B1 | U xâm lấn sát thanh mạc. |
B2 | U xâm lấn vượt thanh mạc. | |
C | C1 | U xâm lấn lớp cơ, di căn hạch cạnh đại tràng. |
C2 | U xâm lấn thanh mạc, di căn hạch trung gian. | |
C3 | U xâm lấn vượt thanh mạc, di căn hạch cạnh trực tràng. | |
D | D | Có di căn xa. |
3.4.2. Phân loại theo TNM
* T: khối u nguyên phát.
- Tx: không thể đánh giá được khối u nguyên phát.
- T0: u không rõ ràng.
- Tis: in situ, carcinoma tại chỗ lớp niêm mạc.
- T1: u xâm lấn hết lớp dưới niêm mạc.
- T2: u xâm lấn đến lớp cơ.
- T3: u xâm lấn hết các lớp thành ruột lan đến tổ chức xung quanh.
- T4: u xâm lấn đến cơ quan xung quanh.
* N: hạch lympho
- Nx: hạch vùng không thể đánh giá được.
- N0: không có di căn hạch.
- N1: có di căn 1-3 hạch cạnh đại tràng.
- N2: di căn trên 4 hạch cạnh đại tràng.
- N3: di căn bất kỳ hạch nào trên đường đi của động mạch mạc treo.
* M : di căn xa
- Mx: di căn xa không thể đánh giá.
- M0: không có di căn xa.
- M1: có di căn xa.
Bảng 4.2: Bảng đối chiếu phân loại giai đoạn bệnh giữa TNM và Dukes.
TNM | Dukes | |||
Giai đoạn 0 | Tis | N0 | M0 | |
Giai đoạn I | T1 | N0 | M0 | A |
T2 | N0 | M0 | ||
Giai đoạn II | T3 | N0 | M0 | B |
T4 | N0 | M0 | ||
Giai đoạn III | Bất kỳ T | N1 | M0 | C |
Bất kỳ T | N2 N3 | M0 | ||
Giai đoạn IV | Bất kỳ T | Bất kỳ N | M1 | D |
4. TRIỆU CHỨNG
4.1 Cơ năng - Đau bụng: gặp > 80%, không có tính chất đặc hiệu, thường đau lâm râm, không rõ ràng, không dữ dội, đôi khi có đau quặn từng cơn, trung tiện được thì đỡ đau. Vị trí đau tùy theo vị trí ung thư, dọc theo khung đại tràng.
- Rối loạn tiêu hoá: táo lỏng thất thường; ỉa chảy hay gặp trong ung thư đại tràng phải, còn táo bón là dấu hiệu phổ biến trong ung thư đại tràng trái.
- Ỉa ra máu: thường máu sẫm màu lẫn với phân, mùi hôi, do chảy máu rỉ rả từ khối u; ít khi có máu đỏ tươi. Mất máu kéo dài làm bệnh nhân thiếu máu, hoa mắt, chóng mặt...
4.2. Thực thể - Sờ thấy u khi bệnh nhân đến muộn.
- Đôi khi bệnh nhân đến bệnh viện với những biểu hiện tắc ruột cơ học thấp.
4.3. Toàn thân - Thiếu máu: da xanh, niêm mạc nhợt.
- Gầy sút cân nhanh không rõ nguyên nhân.
- Sốt kéo dài không rõ nguyên nhân.
4.4. Cận lâm sàng 4.4.1. X quang
- Chụp bụng không chuẩn bị: có hình ảnh mức nước, mức hơi khi tắc ruột thấp, hình ảnh liềm hơi khi có biến chứng thủng vỡ khối u.
- Chụp khung đại tràng: có giá trị chẩn đoán.
+ Hình chít hẹp: khe hẹp không đều, không thấy nếp niêm mạc bình thường, còn gọi là hình nhẫn, hay gặp trong ung thư đại tràng trái.
+ Hình khuyết không đều, bờ nham nhở, có thể ở rìa hay ở trung tâm, tùy theo vị trí của khối u, thường tương ứng với thể u sùi, hay gặp trong ung thư đại tràng phải.
+ Hình cắt cụt: thuốc cản quang dừng lại như hình ngọn nến, khi ung thư gây chít hẹp hoàn toàn lòng ruột.
4.4.2. Nội soi sinh thiết
Nội soi sinh thiết là phương pháp chẩn đoán sớm và chính xác.
- Thấy vị trí, hình ảnh đại thể của ung thư.
- Sinh thiết cho chẩn đoán xác định
4.4.3. Chụp CT scanner
Chụp CT scanner giúp đánh giá sự xâm lấn của khối u vào tổ chức xung quanh và hình ảnh di căn hạch.
4.4.4. Định lượng kháng nguyên ung thư biểu mô phôi (CEA)
Định lượng kháng nguyên ung thư biểu mô phôi là chất chỉ điểm khối u, tỷ lệ bình thường là 7,73 ng/ml; nếu ung thư đại - trực tràng tỷ lệ tăng trên 10 lần. CEA có giá trị trong phát hiện di căn, tái phát sau điều trị ung thư đại - trực tràng.
4.4.5. Test kháng thể đơn (Clon MoAb B 72.3) có gắn phóng xạ Radium
Chụp nhấp nháy kiểm tra di căn gan, hạch, u. Áp dụng ở những trung tâm kỹ thuật cao ở các nước tiên tiến.
5. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG
Ung thư đại tràng không được điều trị, bệnh nhân sẽ tử vong trong vòng 1 - 2 năm với các biến chứng:
5.1. Tắc ruộtTắc ruột chiếm khoảng 30 - 50% số trường hợp, thường gặp ở đại tràng trái nhiều hơn.
5.2. Nhiễm trùngTại chỗ ung thư hay xung quanh tổ chức ung thư, có thể nhiễm trùng dưới hình thái viêm hay áp xe.
5.3. Chảy máuPhần nhiều chảy máu rỉ rả, tiềm tàng, làm bệnh nhân thiếu máu xanh xao. Cũng có số ít các trường hợp chảy máu nhiều làm bệnh nhân mất máu cấp.
5.4. ThủngCó thể thủng ở chỗ có khối u, cũng có thể thủng ở vị trí gần khối u, với biểu hiện bệnh cảnh của viêm phúc mạc.
5.5. RòCó thể rò ra thành bụng gây rò phân, cũng có thể rò vào các nội tạng như: rò vào dạ dày, tá tràng, ruột non hay bàng quang…
5.6. Di cănCó thể di căn trực tiếp vào các tổ chức và cơ quan lân cận hoặc theo đường bạch huyết và đường máu đến các cơ quan xa như gan, phúc mạc, phổi, xương…
6. CHẨN ĐOÁN
Chẩn đoán sớm khó, bệnh nhân thường đến khám với một khối u hoặc biến chứng của tắc ruột. Muốn chẩn đoán sớm, phải cảnh giác và hướng đến ung thư đại tràng khi xuất hiện các triệu chứng cơ năng gợi ý.
6.1. Chẩn đoán xác địnhChẩn đoán xác định chủ yếu dựa vào chụp cản quang đại tràng, hoặc soi đại tràng với sinh thiết (để xác định giai đoạn ung thư).
6.2. Chẩn đoán phân biệt- Cần phân biệt với các khối u ở đại tràng như polyp, lao, u nấm và các u lành tính khác. Ngoài ra, cần phân biệt các loại viêm mãn tính của đại tràng. Chẩn đoán phân biệt các bệnh trên chủ yếu dựa vào X quang, song nhiều khi cũng khó, chỉ chẩn đoán chắc chắn bằng xét nghiệm tổ chức học.
- Các khối u ngoài đại tràng: u thận, dạ dày, gan, mạc treo, buồng trứng và u sau phúc mạc… Chẩn đoán phân biệt với các loại u này thường dễ, nhờ phim chụp cản quang đại tràng.
7. ĐIỀU TRỊ
Điều trị ung thư đại tràng chủ yếu bằng phương pháp phẫu thuật.
Tùy theo: - Giai đoạn ung thư
- Độ xâm lấn ung thư
- Mức độ di căn
- Thể trạng của bệnh nhân và thương tổn tại chỗ mà cho phép điều trị triệt để hay điều trị tạm thời.
7.1. Điều trị triệt để
7.1.1. Nguyên tắc
- Cắt bỏ rộng rãi phần đại tràng có khối u, đảm bảo diện cắt an toàn trên và dưới khối u (thường cắt trên và dưới khối u 5 cm).
- Lấy bỏ hạch vùng cùng với mạc treo đại tràng liên quan và cắt tận gốc các mạch máu nuôi dưỡng.
- Cắt bỏ các tạng xung quanh bị xâm lấn (nếu được).
7.1.2. Các phương pháp phẫu thuật
Điều trị những trường hợp chưa biến chứng- Cắt nửa đại tràng phải:
+ Chỉ định: u ở đại tràng phải: manh tràng, đại tràng lên, đại tràng góc gan, đoạn đại tràng ngang bên phải cách góc gan ≤ 5 cm.
+ Nội dung phẫu thuật:
. Gồm 2cm đoạn cuối hồi tràng, mang tràng, đại tràng lên, góc gan, 1/3 hay 1/2 đại tràng ngang bên phải tuỳ vị trí u.
. Mạc treo đại tràng phải với mạch máu và hạch mạc treo.
. Nối hỗng tràng với đại tràng ngang.
Hình 4.1: Cắt nửa đại tràng phải.
- Cắt nửa đại tràng trái:+ Chỉ định: u ở đại tràng trái: đại tràng ngang bên trái cách góc lách ≤ 5 cm, đại tràng góc lách, đại tràng xuống, phần trên của đại tràng chậu hông.
+ Nội dung phẫu thuật:
. Gồm 1/2 đại tràng ngang bên trái, đại tràng góc lách, đại tràng xuống, phần trên của đại tràng chậu hông.
. Mạc treo đại tràng trái với mạch máu và hạch mạc treo.
. Nối đại tràng ngang với đại tràng chậu hông.
Hình 4.2: Cắt nửa đại tràng trái.
- Cắt đại tràng ngang:+ Chỉ định: khối u ở đoạn giữa của đại tràng ngang.
+ Nội dung phẫu thuật:
. Cắt đoạn đại tràng ngang, mạc treo đại tràng ngang, động mạch đại tràng giữa và hạch mạc treo.
. Nối hai đầu đại tràng ngang bên phải và trái.
- Cắt đại tràng chậu hông:
+ Chỉ định: khối u ở đoạn giữa của đại tràng chậu hông.
+ Nội dung phẫu thuật:
. Cắt đoạn đại tràng chậu hông trên và dưới u 5 cm, mạc treo đại tràng chậu hông và hạch mạc treo.
. Nối hai đầu đại tràng xuống và trực tràng.
Hình 4.3: Cắt toàn bộ đại tràng.
- Căt toàn bộ đại tràng:Chỉ định cho ung thư ở nhiều nơi trên đại tràng, hoặc ung thư đại tràng ngang cóa di căn hạch rông ở mạc treo, bệnh đa polýp di truyền có nguy cơ ung thư hặc đã ung thư hoá
7.1.3. Chuẩn bị đại tràng trước mổ
Để bảo đảm cuộc mổ ung thư đại tràng cần:
- Hồi sức toàn thân trước mổ: bồi phụ nước, điện giải, truyền máu khi cần thiất và điều trị các bệnh kèm theo.
- Chuẩn bị đại tràng thật sạch: trước mổ 1 tuần cho bệnh nhân uống kháng sinh đường ruột, ăn lỏng, thụt tháo hàng ngày. Một trong những biện pháp làm sạch đại tràng đơn giản được áp dụng là dùng Postran. Thành phần 1 gói Postran gồm:
. Polye thilenglycol 64 g
. Sulfate de sodium 5.7 g
. Bi car bonate de sodium 1,68 g
. Chloma de sodium 1,46 g
. Chlorua de potedium 0,75 g
Polye thilenglycol không hấp thu ở ruột, cá tác dụng thẩm thấu và tăng nhu động ruột. Chất điện giải trong thành phần không gây trao đổi điện giảI giữa ruột và huyết thanh.
Cách dùng: Mỗi gói pha vào 1.000ml nước chín để nguội được uống trong vòng 1 giờ. Mỗi bệnh nhân dùng 2-3 gói. Gói cuối cùng uống trước lúc mổ 4 giờđồng hộ. Thuốc có vị trái cây dễ uống.
Không nên dùng ở người: có thể trạng suy kiệt năng, suy tim và tắc ruột ở trẻ em.
- Phương pháp làm sạch đại tràng trong mổ:
Năm 1929, Sweet và Patterson đề xuất phương pháp này. Muiz là người mô tả phương pháp ( 1985 ) và Dudleny và công sự áp dụng rộng rãI (1985)
Tiến hành: Dũng ống thông Folay đưa qua mỏm cụt ruột thừa hoặc qua một lỗ mở ở hồi tràng. Ở đầu bên kia phía trên chỗ tắc đưa 1 ống thông có đường kính 3 cm qua một lỗ mở thông đại tràng dễ dẫn lưu phân ra.dung dịch rửa là nước muối sinh lý hoặc dung dịch Betadine 1%.
7.3. Điều trị bổ trợ 7.3.1. Hoá trị và miễn dịch liệu pháp
Dùng 5FU (5 Fluoro - Uracil) để điều trị bổ trợ sau phẫu thuật hoặc kết hợp với Lévamisol hay acide Folinique cho các trường hợp có di căn xâm lấn (giai đoạn Dukes C, Dukes D Hay giai đoạn III, IV). Hiện nay có một số phCS Đồ MớI ĐƯẻc sử dụng có hiệu quả hơn.
7.3.2. Xạ trị
Ít dùng điều trị cho bệnh nhân ung thư đại tràng, vì dễ ảnh hưởng tới các tạng trong ổ bụng.
7.4. Xử trí một số biến chứng thường gặp - Tắc ruột do ung thư đại tràng cần giải quyết hai vấn đề:
Tắc ruột và bệnh lý ung thư. Nừu tình trạng bệnh nhân cho phép phẫu thuật triệt để cắt địa tràng, có bối ngay hay không tuỳ thuộc vào tình trạng của đại tràng.
- Ung thư địa tràng (F): có thể nối ngay
- Ung thư đại tràng (T): hạn chế nối ngay vì rất hay bục, xì rò chỉ thực hiện khi đại tràng sạch hoặc thực hiện tưới rửa đại tràng trong mổ.
- Khi không có điều kiện cắt đại tràng trong cấp cứu.
. Đưa đại tràng trước u làm hậu môn nhân tạo và vài tuần lễ sẽ cắt toàn bộ đại tràng.
. Đa số trường hợp tắc ruột ở giai đoạn muộn, hầu hết chỉ nên phẫu thuật tạm thời: làm hậu môn nhân tạo hoặc nối tắt để giải quyết lưu thông ruột.
Viêm phúc mạc: do vỡi đại tràng trên khối u
- Cắt toàn bộ đại tràng có khối u vỡ làm hậu môn nhân tạo đó sẽ phục hồi lưu thông ruột sau vài tháng.
- Đưa đại tràng trên u làm hậu môn nhân tạo và phẫu thuật triệt để cắt đại tràng thì hai sau vài tuần nếu giai đoạn ung thư còn cho phép cắt được.
Abces: do khối u vỡ ra thành bụng
- Rạch tháo mủ tại chỗ abces
- Cắt đại tràng thì hai nếu còn khả năng cắt được. Trường hợp không còn khả năng thì nối tắt hay làm hậu môn nhân tạo vĩnh viễn trên dòng.
Rò vào cơ quan lân cận:
- Tiến hành cắt đại tràng có khối u cùng với cơ quan bị rò (bàng quang, dạ dày, ruột non ….) một htì hoặc hai thì tuỳ theo vị trí u, tạng liên quan avf tình trạng bệnh nhân.
Xuất huyết tiêu hoá nặng:
- Cắt bỏ đại tràng có khối u trong cấp cứu để cầm máu
Có 3 phương pháp:
. Cắt hồi - đại tràng: bảo tồn đoạn sa của dại tràng và hậu môn
. Cắt đại – trực tràng với mở thông hồi tràng kiểu Brooke
. Cắt đại – trực tràng: nối hồi tràng – ống hậu môn
8. TIÊN LƯỢNG
8.1. Tiên lượng sau phẫu thuật Tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật ung thư đại tràng không có biến chứng từ 3 - 5%; khi có biến chứng từ 20 - 30%.
8.2. Tiên lượng xa Tỷ lệ bệnh nhân sống thêm 5 năm phụ thuộc vào giai đoạn của bệnh: Dukes A: 90%, DukesB: 70%, Dukes C:12 - 145, DukesD: 1 - 2% (theo Stanley, M. Golberg, 1980).
Tai ve
