Tải bản đầy đủ tại đây
1. Đại cương
1.1. Khái niệm
Vàng da (icterus) là tình trạng nhiờ̃m sắc tố màu vàng ở da và niêm mạc do tăng Bilirubin huyết, Bilirubin huyết toàn phần bình thường từ 5-17àmol/ L.
Nồng độ Bilirubin huyết của bệnh nhân tăng đến mức nào thì có biểu hiện vàng da trên lâm sàng, thường không cố định nhưng người ta có thể nhận biết được vàng da khi Bilirubin huyết tăng > 2-2,5 lần so với bình thường.
Vàng da chỉ là triệu chứng chỉ điểm bệnh lý về gan mật hoặc bệnh lý toàn thân khác. Chẩn đoán vàng da không khó, điều quan trọng là chẩn đoán nguyên nhân gây vàng da.
1.2. Nhắc lại giải phẫu và sinh lý về sản xuất và chuyển hoá Bilirubin
- Giải phẫu hệ thống đường dẫn mật ngược từ dưới lên thứ tự có bóng Vater (trong đó có cơ oddi đóng mở được), ống mật chủ, ống gan chung, rồi đến ống gan trái và ống gan phải, tiếp tục đến ống mật liên thùy, trong thùy. Từ đây ống mật tiếp tục chia nhỏ thành các tiểu đường mật liên tiểu thùy (nằm ở khoảng cửa), trong tiểu thùy và cuối cùng là mao quản mật có vách chung với màng của tế bào gan. Đường mật từ khoảng cửa trở lên được gọi là đường mật trong gan, đường mật từ khoảng cửa trở xuống gọi là đường mật ngoài gan.
- Sinh lý quá trình sản xuất và chuyển hoá Bilirubin.
Người trưởng thành tổng lượng Bilirubin sản xuất ra hàng ngày dao động từ 4250- 5100 mol, trong đó 30% là Bilirubin liên hợp. Nguồn gốc Bilirubin tự do 80-85% từ hồng cầu già bị phá hủy ở hệ lưới nội mô (chủ yếu là lách và gan) tạo ra Hemoglobin, Hemoglobin tách globin ra còn lại hem từ hem Biliverdin Bilirubin. Khoảng 15-20% Blirubin tự do còn lại có nguồn gốc từ hồng cầu vô hiệu (đang trưởng thành trong tủy xương) và các thành phần không phải hồng cầu ( như protein hem).
Bilirubin được hình thành ở hệ lưới nội mô và không tan trong nước, để vận chuyển được trong máu nó phải trở nên hoà tan bằng cách gắn qua mối nối thuận nghịch với Albumin và 1 globulin rồi được chuyên chở tới gan.
Chuyển hoá Bilirubin ở gan được chia thành ba giai đoạn: thu nhận, liên hợp và bài xuất.
Thu nhận Bilirubin tự do tại tế bào gan được thực hiện bởi một quá trình liên quan đến sự vận chuyển qua màng nhờ chất mang, các protein anion (hay còn gọi là ligandin) ở bào tương tế bào gan thu nhận Bilirubin và thực hiện như một kho chứa không cho Bilirubin trào ngược về máu, đồng thời cung cấp cho quá trình liên hợp.
Liên hợp Bilirubin xẩy ra ở lưới nội bào tương của tế bào gan, bằng cách kết hợp với acid glucoronic nhờ tác động của men chuyển “Bilirubin uridine diphosphat (UDP) glucoronytranferase ” theo phản ứng sau:
Bilirubin UDP glucoronyltranfease
Bilirubin tự do +Acidglucoronic------> Bilirubin monoglucoronid và Bilirubin diglucoronid (bilirubin liên hợp ).
Bài xuất Bilirubin thành mật chỉ được thực hiện khi Bilirubin đã được liên hợp, Bilirubin liên hợp được khuyếch tán từ lưới nội mô tới vi quản mật. Tại đây Bilirubin Monoglucoronid và Bilirubin Dimonoglucoronid được chuyên chở tích cực vào trong vi quản mật bằng một cơ chế cần năng lượng liên quan đến protein chuyên chở ion đa cơ quan. Bài xuất mật là giai đoạn có giới hạn và là giai đoạn dễ bị ảnh hưởng nhất nếu tế bào gan bị tổn thương, nếu chức năng liên hợp Bilirubin của gan bị cản trở sẽ dẫn đến ứ Bilirubin tại tế bào gan rồi trào ngược về máu và giảm bài xuất Bilirubin vào mật. Trường hợp ngoại lệ là Bilirubin IX tồn tại dưới 4 dạng đồng phân hình học. Đồng phân tự nhiên dạng Z-Z bền vững, có cầu nối hydro nội phân tử nên chỉ tan ở trong nước khi đã liên hợp. Các dạng đồng phân còn lại như: E-Z, Z-E, E-E có thể được tạo ra khi dạng đồng phân Z-Z tiếp xúc với ánh sáng xanh hoặc trắng mạnh (phototherapy), khi đó các dạng đồng phân quang học này tan ở trong nước và bài tiết thành mật mà không cần liên hợp với acid glucoronic.
Bilirubin liên hợp được bài tiết vào mật xuống ruột cùng với acid mật tham gia tiêu hoá mỡ, Bilirubin liên hợp đi qua đoạn gần của ruột non vẫn không bị thay đổi, khi đến đoạn xa của ruột non và ở đại tràng nó được các vi khuẩn ruột oxy hoá thành Stercobilinogen và Urobilinogen. Khoảng 80-90% các sản phẩm này được thải ra ngoài theo phân hoặc không đổi hoặc bị oxy hoá thành các chất màu cam gọi là Urobilin. Khoảng 10-20% Urobilinogen được tái hấp thu thụ động qua niêm mạc hỗng tràng vào máu về gan (Bilirubin liên hợp không ngấm qua được niêm mạc ruột) tái tổng hợp thành Bilirubin, phần nhỏ ra ngoài theo nước tiểu dưới dạng vết (dưới 68mol/ 24h) rồi được oxy hóa thành Urobilin (nước tiểu màu vàng). Bình thường trong nước tiểu không có muối mật và sắc tố mật .
Bài xuất Bilirubin qua cầu thận chỉ khi Bilirubin đã được liên hợp hay tan trong nước. Muối mật làm gia tăng tính thẩm tính Bilirubin liên hợp qua thận, điều này giải thích tại sao trong tắc mật Bilirubin liên hợp chỉ tăng đến đỉnh điểm (đường bình nguyên dưới 680 mol/ L/dL). Còn trong viêm gan Bilirubin liên hợp có thể tăng cao hơn.
1.3. Phân loại nguyên nhân gây vàng da
1.3.1. Phân loại theo cơ chế chuyển hóa Bilirubin
Tăng Bilirubin tự do chiếm ưu thế do: (1) sản xuất Bilirubin tăng quá mức chuyển hoá của gan,(2) do giảm thu nhận Bilirubin tại tế bào gan; (3) do giảm liên hợp Bilirubin tại tế bào gan.
Tăng Bilirubin liên hợp chiếm ưu thế do giảm bài xuất Bilirubin từ tế bào gan vào ống mật và/hoặc từ ống mật xuống ruột, nên trào ngược máu.
Tăng Bilirubin hỗn hợp (cả tự do và liên hợp) do (1) do giảm thu nhận Bilirubin tại tế bào gan; (2) do giảm liên hợp Bilirubin tại tế bào gan và (3) do giảm bài xuất Bilirubin của tế bào gan.
1.3.2. Phân loại theo vị trí gây vàng da
- Vàng da trước gan
- Vàng da trong gan
- Vàng da sau gan
2. Triệu chứng
Tuỳ từng nguyên nhân gây vàng da mà có triệu chứng tương ứng, khai thác bệnh sử kỹ lưỡng kết hợp với thăm khám lâm sàng nhiều khi đã chẩn đoán được vàng da và nguyên nhân của nó. Ngược lại trong một số trường hợp phải kết hợp xét nghiệm sinh hoá, các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh, sinh thiết gan mới có thể chẩn đoán được nguyên nhân gây bệnh.Tuy nhiên hội chứng vàng da có một số triệu chứng chung cho mọi nguyên nhân như sau:
2.1. Triệu chứng lâm sàng
- Khám da và niêm mạc dưới ánh sáng tự nhiên sẽ trung thực hơn dưới ánh đèn điện. Da niêm mạc có thể từ vàng nhạt cho đến vàng đậm hay sạm lại là tùy theo mức độ và nguyên nhân gây bệnh. Vàng da kéo dài có thể thấy các chấm sắc tố màu xanh do Bilirubin bị oxy hoá thành Biliverdin. Các mảng Xanthom và Xanthélasma, đây là các mảng màu vàng nhạt nổi trên mặt da mặt, mí mắt, dái tai do ứ đọng Cholesterol tạo thành và điển hình trong xơ gan mật.
- Nước tiểu vàng từ nhẹ đến vàng đậm như nước vối là tuỳ theo mức độ của bệnh. Màu vàng của nước tiểu là do sắc tố mật gây ra, chủ yếu do Bilirubin liên hợp, ngoài ra có thể có Urobilin
- Phân sẫm màu do tăng Stercobilin gặp trong huyết tán; ngược lại phân nhạt màu hoặc trắng như phân cò do giảm Stercobilin gặp trong viêm gan cấp hoặc tắc mật cơ học.
- Toàn thân có thể có:
Ngứa làm cho bệnh nhân gãi tạo nên các vết sây sát ở ngoài da, ngứa là do ứ đọng acid mật kích thích vào các tận cùng thần kinh ở dưới da, các thuốc ngứa thông thường không có tác dụng, Cholestyramin là đặc hiệu.
Nhịp tim chậm do tăng các acid mật trong máu kích thích nhân của dây X.
2.2. Triệu chứng cận lâm sàng.
2.2.1. Hoá sinh máu
- Bilirubin toàn phần tăng > 17mol/ L.
Tăng Bilirubin tự do gặp huyết tán trong lòng mạch hoặc ngoài lòng mạch do nhồi máu mô hay sau đa chấn thương.
Tăng Bilirubin liên hợp gặp trong tắc mật cả trong và ngoài gan.
Tăng Bilirubin hỗn hợp gặp trong viêm gan cấp, đợt cấp viêm gan mạn, thậm chí xơ gan hoạt động, khi đó thường kèm theo tăng các men gan như Alamin aminotransferase (ALT), Aspartat aminotransferase (AST) và Gamma Glutamyl Tranpeptitdase (GGT). Nếu viêm gan do rượu điển hình GGT tăng cao nhất (đương nhiên GGT tăng cao cả trong tổn thương gan do tắc mật) và tỉ lệ AST/ ALT ít nhất bằng 2/1, nhưng AST hiếm khi tăng > 300 U/ L. Mức tăng Aminotransferase đôi khi giúp phân biệt viêm gan cấp hay tắc mật cơ học, nếu mức tăng của các ALT và AST không quá 8 lần bình thường thì đều có thể gặp trong vàng da do tổn thương tế bào gan lẫn tắc mật, nếu ALT và AST tăng trên 25 lần bình thường thấy chủ yếu trong viêm gan cấp. Tăng Bilirubin cùng với giảm Albumin máu thường gặp trong các bệnh tổn thương tế bào gan mạn tính.
- Cholesterol toàn phần tăng, Phosphatasa kiềm tăng > 10 đơn vị KA (King- Armstrong).
- Tỷ lệ Prothombin giảm với nghiệm pháp Koller dương tính gặp trong tắc mật, âm tính gặp trong suy gan.
2.2.2. Sinh hóa phân: Stercobilin giảm hoặc mất gặp trong tắc mật, tăng trong huyết tán.
2.2.3. Sinh hóa nước tiểu có Bilirubin gặp trong viêm gan hoặc tắc mật, có muối mật gặp trong ứ hoặc tắc mật.
2.2.4. Xét nghiệm miễn dịch.
- Các Marker viêm gan virus dương tính trong viêm gan virus.
- Có kháng thể kháng hồng cầu trong huyết tán tự miễn.
- Điện di protein: IgM tăng trong xơ gan mật tiên phát, IgG tăng trong viêm gan virus.
2.2.5. Các xét nghiệm khác như: siêu âm gan mật, tụy hoặc X quang thường và X quang mật qua da hoặc ngược dòng, thậm chí CT scan gan mật tụy phát hiện sỏi, u hoặc dị dạng đường mật.
3. Chẩn đoán xác định vàng da
3.1. Lâm sàng
- Da niêm mạc mắt vàng (vàng nhạt cho đến vàng đậm).
- Nước tiểu vàng (vàng nhạt cho đến vàng đậm)
- Ngoài ra có thể có các vết xước ngứa dưới da, mạch chậm, phân sẫm hoặc nhạt màu.
3.2. Xét nghiệm
- Bilirumin huyết tăng > 17mol/L.
- Bilirubin liên hợp trong nước tiểu hoặc/ và Urobilin.
- Stercobilin trong phân tăng hoặc giảm.
4. Chẩn đoán phân biệt với những trường hợp vàng da nhưng không vàng niêm mạc
4.1. Do thuốc quinacrin
- Vàng da xuất hiện sau dùng Quinacrin, không vàng niêm mạc mắt, lưỡi. Bilirubin máu bình thường
- Nước tiểu không có sắc tố mật.
- Ngừng uống Quinacrin vàng da giảm và hết.
4.2. Do tăng Caroten máu
- Vàng da ở gan bàn chân, gan bàn tay nhưng không vàng niêm mạc, xuất hiện sau ăn nhiều thức ăn có Carotene như cà rốt, gấc, bí đỏ, cam…nhưng Bilirubin máu bình thường.
- Nước tiểu không có sắc tố mật.
- Ngừng ăn cà rốt vàng da giảm và hết.
4.3. Thiếu máu nặng
- Vàng da nhưng không vàng niêm mạc
- Bilirubin huyết không tăng, không có sắc tố mật trong nước tiểu
- Hồng cầu, huyết sắc tố giảm.
5. Chẩn đoán nguyên nhân vàng da
5.1. Vàng da trước gan
Gặp trong các bệnh thiếu máu huyết tán trong lòng mạch và ngoài lòng mạch (nhồi máu mô, chấn thương, sau phẫu thuật), chứng tạo hồng cầu không hiệu quả (phân huỷ hồng cầu đang trưởng thành trong tuỷ xương, bệnh Thalasemia, thiếu máu ác tính, rối loạn chuyển hoá hồng cầu bẩm sinh). Dưới đây chúng tôi chỉ đề cập đến vàng da huyết tán trong lòng mạch.
Vàng da huyết tán là tình trạng đời sống hồng cầu bị rút ngắn do bẩm sinh (di truyền) hay mắc phải, dẫn đến thiếu máu, vàng da do tăng Bilirubin tự do huyết thanh vượt quá khả năng chuyển hoá của gan. Mức tăng Bilirubin huyết cao nhất cũng ít vượt quá 68mol/L. Tăng chủ yếu Bilirubin tự do song có thể tăng một lượng nhỏ Bilirubin liên hợp, nhưng tỷ lệ phần trăm thì vẫn không thay đổi.
Chẩn đoán vàng da huyết tán dựa vào:
- Vàng da do tăng Bilirubin tự do trong máu.
- Hội chứng thiếu máu : lâm sàng mệt mỏi, đau đầu, hoa mắt chóng mặt, da xanh niêm mạc nhợt. Xét nghiệm hồng cầu giảm , huyết sắc tố giảm, hồng cầu lưới tăng.
- Lách to.
- Phân sẫm màu do tăng Stercobilin, nước tiểu sẫm màu do tăng Urobilin và ít Bilirubin liên hợp.
- Lâm sàng và các xét nghiệm về gan thường trong phạm vi bình thường.
- Phản ứng Coombs dương tính trong huyết tán tự miễn, còn huyết tán mắc phải do bệnh sốt rét, ngộ độc chì, nọc rắn độc… thì phản ứng Coombs âm tính.
5.2. Vàng da trong gan
Vàng da trong gan bao gồm cả nguyên nhân tổn thương và không tổn thương tế bào gan, đều dẫn đến rối loạn chuyển hoá Bilirubin của tế bào gan ở một hoặc các giai đoạn thu nhận, liên hợp và bài xuất.
5.2.1.Vàng da do tổn thương tế bào gan
Gặp trong các bệnh viêm gan cấp do nhiều nguyên nhân khác nhau gây ra, đợt cấp viêm gan mạn và cả xơ gan hoạt động. Trong đợt tổn thương gan cấp vàng do do tăng Bilirubin hỗn hợp, khi bệnh thoái lui vàng da do tăng Bilirubin tự do chiếm ưu thế.
Cơ chế vàng da do tăng Bilirubin hỗn hợp trong đợt cấp của bệnh là do tế bào gan giảm cả ba giai đoạn thu nhận, liên hợp và bài xuất Bilirubin. Khi tổn thương tế bào gan các mao quản mật chứa đựng Bilirubin liên hợp bị vỡ ra trào ngược vào máu, đồng thời quá trình tổn thương viêm phù nề sẽ chèn ép các mao quản và tiểu quản mật trong gan làm ứ Bilirubin liên hợp từ đó trào ngược vào máu, đường mật trong gan bị chèn ép dẫn đến giảm cả khả năng thu nhận Bilirubin tự do của các tế bào gan lành nên ứ Bilirubin tự do. Khi bệnh thoái lui tuy mức độ tổn thương tế bào gan và tình trạng viêm nề chèn ép đường mật trong gan giảm hoặc hết nhưng các chức năng tế bào gan vẫn chưa phục hồi nên khả năng thu nhận Bilirubin tự do ứ ở trong máu từ trước đó vẫn hạn chế do vậy vàng da ở giai đoạn này là do tăng Bilirubin tự do và nó vẫn kéo dài thêm vài tuần sau khi men gan(ALT) đã trở về bình thường. Vàng da do tổn thương tế bào gan điển hình gặp trong viêm gan virus cấp.
Triệu chứng và chẩn đoán vàng da do viêm gan virus cấp:
+ Hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc luôn xuất hiện trước với biểu hiện sốt, thường sốt nhẹ, ít khi 39-40oC nhưng tình trạng nhiễm độc thường nặng, người bệnh mệt mỏi li bì, có khi ngủ gà, thậm chí hôn mê do suy gan. Xét nghiệm công thức máu số lượng bạch cầu giảm, nhưng bạch cầu Mono tăng.
+ Đau tức vùng gan tăng khi vận động, gan to, bờ hơi tù, mật độ mềm, ấn tức.
+ Vàng da do tăng Billirubin hỗn hợp và khi xuất hiện vàng da bệnh nhân thường hết sốt
+ Xét nghiệm ALT tăng, marker virus viêm gan dương tính.
+ Các triệu chứng khác như phân có thể nhạt màu hoặc trắng như phân cò do giảm Stercobilin; nước tiểu sẫm màu do có nhiều Bilirubin liên hợp và ít Urobilin.
5.2.2. Vàng da do rối loạn chuyển hoá Bilirubin tại tế bào gan
- Hội chứng Gilbert (giảm bắt dữ và liên hợp Bilirubin)
Được Gilbert mô tả 1907 Đây là chứng vàng da lành tính, tăng Bilirubin tự do nhẹ < 51mol/L, không có triệu chứng toàn thân hoặc có kèm theo huyết tán nhẹ, sinh hóa gan và sinh thiết gan trong phạm vi bình thường. Tỷ lệ mắc chứng này trong dân số trên thế giới 3-5% . Cơ chế bệnh là do có sự khiếm khuyết của tế bào gan trong việc thu nhận Bilirubin và giảm hoạt tính của Bilirubin UDP Glucoronyltranfease, cuối cùng làm ứ Bilirubin tự do trong huyết thanh. Điều trị dùng Phenobacbital có tác dụng làm tăng hoạt tính của Enzyme Tranferase Glucoronyl Bilirubin dẫn đến tăng liên hợp và tăng bài xuất Bilirubin của tế bào gan, kết quả làm giảm Bilirubin huyết thanh.
- Vàng da sinh lý trẻ sơ sinh (giảm bắt dữ và liên hợp Bilirubin)
Vàng da do hoạt tính của Bilirubin UDP Glucoronyltranfease giảm vì nó“chưa trưởng thành”, do Ligandin ở bào tương tế bào gan bị thiếu hụt và do khả năng bài xuất Bilirubin của tế bào gan còn kém. Kết quả tuơng ứng giảm khả năng liên hợp Bilirubin, giảm khả năng thu nhận Bilirubin và giảm bài xuất Bilirubin của tế bào gan. Cuối cùng dẫn đến ứ và tăng Bilirubin tự do huyết thanh. Các chức năng này của gan sẽ được cải thiện nhanh chóng 5 ngày hoặc 2 tuần sau.
Biểu hiện vàng da xuất hiện từ ngày thứ 2 đến ngày thứ năm, muộn nhất đến 2 tuần sau sinh (nếu vàng da xuất hiện ngay sau sinh phải tính đến nguyên nhân khác).
Các trường hợp vàng da này sẽ được cải thiện nhanh chóng khi được dùng liệu pháp Phototherapy (chiếu đèn ánh sáng xanh mạnh hoặc tiếp xúc với ánh nắng mặt trời). Nếu vàng da xuất hiện ngay sau sinh là bệnh lý, không áp dụng được phương pháp trị liệu này.
- Hội chứng Crigler- Najjar
Type I do thiếu nhiều hoặc không có Bilirubin UDP Glucoronyltranfease; nên gan không chuyển được Bilirubin tự do sang Bilirubin liên hợp.
Triệu chứng và chẩn đoán
+ Tăng Bilirubin tự do huyết ở mức cao tới 340- 680 mol/L.
+ Không có sắc tố mật.
+ Nhiễm sắc tố màu vàng ở nhân não.
+ Liệu pháp Phenobacbital không đáp ứng.
+ Bệnh nhân tử vong thường < 1 tuổi.
Type II do thiếu lượng ít Bilirubin UDP Glucoronyltranfease.
Triệu chứng và chẩn đoán
+ Tăng Bilirubin tự do huyết thanh.
+ Vẫn có sắc tố mật.
+ Liệu pháp Phenobacbital đáp ứng tốt, vàng da giảm mạnh .
+ Bệnh nhân vẫn sống đến tuổi trưởng thành.
5.2.3. Vàng da do giảm bài xuất Bilirubin của gan do di truyền
- Do di truyền gặp trong hội chứng Dubin- Johnson là chứng vàng da mạn tính, tự phát, di truyền theo kiểu lặn trên nhiễm sắc thể thường. Cơ chế do sự thiếu sót khâu bài tiết Bilirubin liên hợp vào mật dẫn đến ứ và trào ngược Bilirubin liên hợp vào máu. Tăng Bilirubin liên hợp đôi nhiều hơn tăng Bilirubin liên hợp đơn (Diglucoronid Bilirrubin tăng nhiều hơn Monoglucoronid Bilirubin).
Triệu chứng và chẩn đoán:
+ Vàng da nhẹ do tăng Bilirubin liên hợp huyết thanh (Bilirubin liên hợp đôi tăng nhiều hơn Bilirubin liên hợp đơn) mức tăng không quá 2550 mol/L.
+ Bài xuất acid mật bình thường (không ứ acid mật).
+ Thanh thải BSP tăng muộn (thứ phát) ở thời điểm 90 phút.
+ Sinh thiết gan tổn thương duy nhất là ứ sắc tố màu nâu hoặc đen trong tế bào gan, đây là chất giống Melanin nội bào .
- Hội chứng Roto cũng là một chứng vàng da mạn tính, tự phát, di truyền theo kiểu lặn trên nhiễm sắc thể thường. Nhưng khác với hội chứng Dubin- Johnson ở chỗ: tăng Bilirubin liên hợp đơn nhiều hơn Bilirubin liên hợp đôi, thanh thải BSP không tăng thứ phát ở thời điểm 90 phút, không có sắc tố màu nâu hoặc đen trong tế bào gan.
5.2.4. Vàng da do giảm bài xuất Bilirubin của gan do mắc phải
Xẩy ra sau dùng các thuốc như Cloramphenycol, Methyltestosterol (thuốc tránh thai), flafasvidic (thuốc tẩy sán). Cơ chế do Cloramphenycol và Methyltestosterol ức chế Bilirubin UDP Glucoronyltranfease dẫn đến giảm quá trình liên hợp Bilirubin tại tế bào gan, kết quả làm ứ Bilirubin và trào ngược máu. Flafasvidic có ái lực mạnh hơn và cạnh tranh với Bilirubin trong quá trình thu nhận của Ligandin ở bào tương của tế bào gan, dẫn đến giảm bắt dữ, giảm liên hợp và giảm bài xuất Bilirubin của tế bào gan, cuối cùng ứ Bilirubin tự do và trào ngược máu.
Triệu chứng và chẩn đoán:
+ Vàng da nhẹ sau dùng một trong các thuốc trên.
+ Giảm bài xuất BSP, tăng Photphatase kiềm trong máu.
+ Chức năng gan và sinh thiết gan bình thường .
+ Ngừng thuốc, vàng da giảm nhanh chóng.
5.2.5. Vàng da do ứ mật tái phát lành tính là một chứng vàng da ứ mật lành tính có tính chất gia đình. Tuổi phát bệnh sớm, không có tổn thương gan và hình ảnh tắc mật cơ giới. Nguyên nhân bệnh chưa rõ. Chẩn đoán bệnh dựa vào triệu chứng ngứa và vàng da phát thành từng đợt. Photphatase kiềm và acid mật tăng. Sinh thiết gan có hình ảnh ứ mật trong đợt phát bệnh.
5.2.6. Vàng da tái phát ở phụ nữ có thai là chứng vàng da ứ mật lành tính, xẩy ra ở phụ nữ có thai, đặc biệt là 3 tháng cuối. Gặp nhiều ở Châu Âu, tái phát sau mỗi kỳ mang thai, nguyên nhân bệnh chưa rõ.
5.3. Vàng da sau tế bào gan
5.3.1. Vàng da do ứ mật trong gan còn gọi là ứ mật nội khoa do tổn thương từ các tiểu quản mật liên tiểu thùy trở lên, gặp trong bệnh xơ gan mật tiên phát.
5.3.2. Vàng da do ứ mật ngoài gan
Chứng vàng da do tắc mật cơ học một phần hay hoàn toàn, thường do sỏi hoặc sau giun chui ống mật, sán lá gan, u đường mật, u bóng Vater, u đầu tụy. Kết quả làm tăng Bilirubin liên hợp trong máu chiếm ưu thế, Bilirubin tăng theo kiểu hình cao nguyên, do acid mật làm tăng tính thẩm tích Bilirubin qua thận nên đỉnh điểm Bilirubin cũng chỉ < 680 mol/ L. Tỷ lệ Prothrombin máu giảm, do giảm hấp thu vitamin K. Photphatase kiềm máu tăng, thường 3-4 lần. Men gan tăng nhẹ hoặc không thay đổi. Phân nhạt hoặc bạc màu, nước tiểu sẫm màu. Đồng thời dựa vào triệu chứng riêng biệt của từng nguyên nhân ứ mật ngoài gan để chẩn đoán.
- Chẩn đoán vàng da sau gan do sỏi ống mật chủ hoặc và sau giun chui ống mật dựa vào:
+ Hội chứng đau: cơn đau quặn gan điển hình như Charcot mô tả.
+ Hội chứng nhiễm trùng : sốt thường 39- 400c, rét run. Xétt nghiệm máu bạch cầu tăng,
+ Hội chứng vàng da : da và niêm mạc vàng, xét nghiệm Bilirubin liên hợp tăng chiếm ưu thế..
Khám gan to mềm hoặc mật độ tăng do ứ mật lâu ngày, có thể sờ thấy túi mật (tắc mật).
+ Do sỏi ống mật chủ tam chứng trên thường tái đi tái lại nhiều lần.
+ Siêu âm gan mật thường phát hiện sỏi (khối tăng âm có bóng cản) hoặc xác giun trong ống mật. Nhiều khi phải xác định sỏi mật bằng chụp đường mật có thuốc cản quang qua da hay chụp cản quang mật tụy ngược dòng, thậm chí chụp CT- scan hay MRI mới phát hiện được sỏi hoặc và giun trong ống mật.
- Chẩn đoán vàng da sau gan do u đầu tụy hoặc ung thư bóng Vater hay ống mật chủ dựa vào:
+ Lâm sàng: vàng da tăng dần, không có cơn đau quặn gan, không sốt, sút cân nhanh, sờ gan to mật độ tăng do ứ mật.
+ Các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh như: chụp mật qua da hay ngược dòng, chụp CT- scan hoặc MRI sẽ phát hiện được khối u.
Tuy vậy chỉ dựa vào triệu chứng lâm sàng, hoá sinh, siêu âm; chụp mật tụy qua da hay ngược dòng đôi khi vẫn không phân biệt được vàng da trong gan, hay sau gan. Khi cần thiết phải làm CT scan gan mật, tụy hoặc và sinh thiết gan để phân biệt. Trong tắc mật chú ý nghiệm pháp Kohler: tiêm 30mg Vitamin K sau 24h định lượng lại Prothrombin, nếu Prothrombin tăng chứng tỏ có tắc mật và chức năng gan còn tốt. Ngược lại nếu Prothrombin không tăng chứng tỏ không có tắc mật và/hoặc chức năng gan kém.
Tải bản đầy đủ tại đây
VÀNG DA (ICTERUS)
1. Đại cương
1.1. Khái niệm
Vàng da (icterus) là tình trạng nhiờ̃m sắc tố màu vàng ở da và niêm mạc do tăng Bilirubin huyết, Bilirubin huyết toàn phần bình thường từ 5-17àmol/ L.
Nồng độ Bilirubin huyết của bệnh nhân tăng đến mức nào thì có biểu hiện vàng da trên lâm sàng, thường không cố định nhưng người ta có thể nhận biết được vàng da khi Bilirubin huyết tăng > 2-2,5 lần so với bình thường.
Vàng da chỉ là triệu chứng chỉ điểm bệnh lý về gan mật hoặc bệnh lý toàn thân khác. Chẩn đoán vàng da không khó, điều quan trọng là chẩn đoán nguyên nhân gây vàng da.
1.2. Nhắc lại giải phẫu và sinh lý về sản xuất và chuyển hoá Bilirubin
- Giải phẫu hệ thống đường dẫn mật ngược từ dưới lên thứ tự có bóng Vater (trong đó có cơ oddi đóng mở được), ống mật chủ, ống gan chung, rồi đến ống gan trái và ống gan phải, tiếp tục đến ống mật liên thùy, trong thùy. Từ đây ống mật tiếp tục chia nhỏ thành các tiểu đường mật liên tiểu thùy (nằm ở khoảng cửa), trong tiểu thùy và cuối cùng là mao quản mật có vách chung với màng của tế bào gan. Đường mật từ khoảng cửa trở lên được gọi là đường mật trong gan, đường mật từ khoảng cửa trở xuống gọi là đường mật ngoài gan.
- Sinh lý quá trình sản xuất và chuyển hoá Bilirubin.
Người trưởng thành tổng lượng Bilirubin sản xuất ra hàng ngày dao động từ 4250- 5100 mol, trong đó 30% là Bilirubin liên hợp. Nguồn gốc Bilirubin tự do 80-85% từ hồng cầu già bị phá hủy ở hệ lưới nội mô (chủ yếu là lách và gan) tạo ra Hemoglobin, Hemoglobin tách globin ra còn lại hem từ hem Biliverdin Bilirubin. Khoảng 15-20% Blirubin tự do còn lại có nguồn gốc từ hồng cầu vô hiệu (đang trưởng thành trong tủy xương) và các thành phần không phải hồng cầu ( như protein hem).
Bilirubin được hình thành ở hệ lưới nội mô và không tan trong nước, để vận chuyển được trong máu nó phải trở nên hoà tan bằng cách gắn qua mối nối thuận nghịch với Albumin và 1 globulin rồi được chuyên chở tới gan.
Chuyển hoá Bilirubin ở gan được chia thành ba giai đoạn: thu nhận, liên hợp và bài xuất.
Thu nhận Bilirubin tự do tại tế bào gan được thực hiện bởi một quá trình liên quan đến sự vận chuyển qua màng nhờ chất mang, các protein anion (hay còn gọi là ligandin) ở bào tương tế bào gan thu nhận Bilirubin và thực hiện như một kho chứa không cho Bilirubin trào ngược về máu, đồng thời cung cấp cho quá trình liên hợp.
Liên hợp Bilirubin xẩy ra ở lưới nội bào tương của tế bào gan, bằng cách kết hợp với acid glucoronic nhờ tác động của men chuyển “Bilirubin uridine diphosphat (UDP) glucoronytranferase ” theo phản ứng sau:
Bilirubin UDP glucoronyltranfease
Bilirubin tự do +Acidglucoronic------> Bilirubin monoglucoronid và Bilirubin diglucoronid (bilirubin liên hợp ).
Bài xuất Bilirubin thành mật chỉ được thực hiện khi Bilirubin đã được liên hợp, Bilirubin liên hợp được khuyếch tán từ lưới nội mô tới vi quản mật. Tại đây Bilirubin Monoglucoronid và Bilirubin Dimonoglucoronid được chuyên chở tích cực vào trong vi quản mật bằng một cơ chế cần năng lượng liên quan đến protein chuyên chở ion đa cơ quan. Bài xuất mật là giai đoạn có giới hạn và là giai đoạn dễ bị ảnh hưởng nhất nếu tế bào gan bị tổn thương, nếu chức năng liên hợp Bilirubin của gan bị cản trở sẽ dẫn đến ứ Bilirubin tại tế bào gan rồi trào ngược về máu và giảm bài xuất Bilirubin vào mật. Trường hợp ngoại lệ là Bilirubin IX tồn tại dưới 4 dạng đồng phân hình học. Đồng phân tự nhiên dạng Z-Z bền vững, có cầu nối hydro nội phân tử nên chỉ tan ở trong nước khi đã liên hợp. Các dạng đồng phân còn lại như: E-Z, Z-E, E-E có thể được tạo ra khi dạng đồng phân Z-Z tiếp xúc với ánh sáng xanh hoặc trắng mạnh (phototherapy), khi đó các dạng đồng phân quang học này tan ở trong nước và bài tiết thành mật mà không cần liên hợp với acid glucoronic.
Bilirubin liên hợp được bài tiết vào mật xuống ruột cùng với acid mật tham gia tiêu hoá mỡ, Bilirubin liên hợp đi qua đoạn gần của ruột non vẫn không bị thay đổi, khi đến đoạn xa của ruột non và ở đại tràng nó được các vi khuẩn ruột oxy hoá thành Stercobilinogen và Urobilinogen. Khoảng 80-90% các sản phẩm này được thải ra ngoài theo phân hoặc không đổi hoặc bị oxy hoá thành các chất màu cam gọi là Urobilin. Khoảng 10-20% Urobilinogen được tái hấp thu thụ động qua niêm mạc hỗng tràng vào máu về gan (Bilirubin liên hợp không ngấm qua được niêm mạc ruột) tái tổng hợp thành Bilirubin, phần nhỏ ra ngoài theo nước tiểu dưới dạng vết (dưới 68mol/ 24h) rồi được oxy hóa thành Urobilin (nước tiểu màu vàng). Bình thường trong nước tiểu không có muối mật và sắc tố mật .
Bài xuất Bilirubin qua cầu thận chỉ khi Bilirubin đã được liên hợp hay tan trong nước. Muối mật làm gia tăng tính thẩm tính Bilirubin liên hợp qua thận, điều này giải thích tại sao trong tắc mật Bilirubin liên hợp chỉ tăng đến đỉnh điểm (đường bình nguyên dưới 680 mol/ L/dL). Còn trong viêm gan Bilirubin liên hợp có thể tăng cao hơn.
1.3. Phân loại nguyên nhân gây vàng da
1.3.1. Phân loại theo cơ chế chuyển hóa Bilirubin
Tăng Bilirubin tự do chiếm ưu thế do: (1) sản xuất Bilirubin tăng quá mức chuyển hoá của gan,(2) do giảm thu nhận Bilirubin tại tế bào gan; (3) do giảm liên hợp Bilirubin tại tế bào gan.
Tăng Bilirubin liên hợp chiếm ưu thế do giảm bài xuất Bilirubin từ tế bào gan vào ống mật và/hoặc từ ống mật xuống ruột, nên trào ngược máu.
Tăng Bilirubin hỗn hợp (cả tự do và liên hợp) do (1) do giảm thu nhận Bilirubin tại tế bào gan; (2) do giảm liên hợp Bilirubin tại tế bào gan và (3) do giảm bài xuất Bilirubin của tế bào gan.
1.3.2. Phân loại theo vị trí gây vàng da
- Vàng da trước gan
- Vàng da trong gan
- Vàng da sau gan
2. Triệu chứng
Tuỳ từng nguyên nhân gây vàng da mà có triệu chứng tương ứng, khai thác bệnh sử kỹ lưỡng kết hợp với thăm khám lâm sàng nhiều khi đã chẩn đoán được vàng da và nguyên nhân của nó. Ngược lại trong một số trường hợp phải kết hợp xét nghiệm sinh hoá, các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh, sinh thiết gan mới có thể chẩn đoán được nguyên nhân gây bệnh.Tuy nhiên hội chứng vàng da có một số triệu chứng chung cho mọi nguyên nhân như sau:
2.1. Triệu chứng lâm sàng
- Khám da và niêm mạc dưới ánh sáng tự nhiên sẽ trung thực hơn dưới ánh đèn điện. Da niêm mạc có thể từ vàng nhạt cho đến vàng đậm hay sạm lại là tùy theo mức độ và nguyên nhân gây bệnh. Vàng da kéo dài có thể thấy các chấm sắc tố màu xanh do Bilirubin bị oxy hoá thành Biliverdin. Các mảng Xanthom và Xanthélasma, đây là các mảng màu vàng nhạt nổi trên mặt da mặt, mí mắt, dái tai do ứ đọng Cholesterol tạo thành và điển hình trong xơ gan mật.
- Nước tiểu vàng từ nhẹ đến vàng đậm như nước vối là tuỳ theo mức độ của bệnh. Màu vàng của nước tiểu là do sắc tố mật gây ra, chủ yếu do Bilirubin liên hợp, ngoài ra có thể có Urobilin
- Phân sẫm màu do tăng Stercobilin gặp trong huyết tán; ngược lại phân nhạt màu hoặc trắng như phân cò do giảm Stercobilin gặp trong viêm gan cấp hoặc tắc mật cơ học.
- Toàn thân có thể có:
Ngứa làm cho bệnh nhân gãi tạo nên các vết sây sát ở ngoài da, ngứa là do ứ đọng acid mật kích thích vào các tận cùng thần kinh ở dưới da, các thuốc ngứa thông thường không có tác dụng, Cholestyramin là đặc hiệu.
Nhịp tim chậm do tăng các acid mật trong máu kích thích nhân của dây X.
2.2. Triệu chứng cận lâm sàng.
2.2.1. Hoá sinh máu
- Bilirubin toàn phần tăng > 17mol/ L.
Tăng Bilirubin tự do gặp huyết tán trong lòng mạch hoặc ngoài lòng mạch do nhồi máu mô hay sau đa chấn thương.
Tăng Bilirubin liên hợp gặp trong tắc mật cả trong và ngoài gan.
Tăng Bilirubin hỗn hợp gặp trong viêm gan cấp, đợt cấp viêm gan mạn, thậm chí xơ gan hoạt động, khi đó thường kèm theo tăng các men gan như Alamin aminotransferase (ALT), Aspartat aminotransferase (AST) và Gamma Glutamyl Tranpeptitdase (GGT). Nếu viêm gan do rượu điển hình GGT tăng cao nhất (đương nhiên GGT tăng cao cả trong tổn thương gan do tắc mật) và tỉ lệ AST/ ALT ít nhất bằng 2/1, nhưng AST hiếm khi tăng > 300 U/ L. Mức tăng Aminotransferase đôi khi giúp phân biệt viêm gan cấp hay tắc mật cơ học, nếu mức tăng của các ALT và AST không quá 8 lần bình thường thì đều có thể gặp trong vàng da do tổn thương tế bào gan lẫn tắc mật, nếu ALT và AST tăng trên 25 lần bình thường thấy chủ yếu trong viêm gan cấp. Tăng Bilirubin cùng với giảm Albumin máu thường gặp trong các bệnh tổn thương tế bào gan mạn tính.
- Cholesterol toàn phần tăng, Phosphatasa kiềm tăng > 10 đơn vị KA (King- Armstrong).
- Tỷ lệ Prothombin giảm với nghiệm pháp Koller dương tính gặp trong tắc mật, âm tính gặp trong suy gan.
2.2.2. Sinh hóa phân: Stercobilin giảm hoặc mất gặp trong tắc mật, tăng trong huyết tán.
2.2.3. Sinh hóa nước tiểu có Bilirubin gặp trong viêm gan hoặc tắc mật, có muối mật gặp trong ứ hoặc tắc mật.
2.2.4. Xét nghiệm miễn dịch.
- Các Marker viêm gan virus dương tính trong viêm gan virus.
- Có kháng thể kháng hồng cầu trong huyết tán tự miễn.
- Điện di protein: IgM tăng trong xơ gan mật tiên phát, IgG tăng trong viêm gan virus.
2.2.5. Các xét nghiệm khác như: siêu âm gan mật, tụy hoặc X quang thường và X quang mật qua da hoặc ngược dòng, thậm chí CT scan gan mật tụy phát hiện sỏi, u hoặc dị dạng đường mật.
3. Chẩn đoán xác định vàng da
3.1. Lâm sàng
- Da niêm mạc mắt vàng (vàng nhạt cho đến vàng đậm).
- Nước tiểu vàng (vàng nhạt cho đến vàng đậm)
- Ngoài ra có thể có các vết xước ngứa dưới da, mạch chậm, phân sẫm hoặc nhạt màu.
3.2. Xét nghiệm
- Bilirumin huyết tăng > 17mol/L.
- Bilirubin liên hợp trong nước tiểu hoặc/ và Urobilin.
- Stercobilin trong phân tăng hoặc giảm.
4. Chẩn đoán phân biệt với những trường hợp vàng da nhưng không vàng niêm mạc
4.1. Do thuốc quinacrin
- Vàng da xuất hiện sau dùng Quinacrin, không vàng niêm mạc mắt, lưỡi. Bilirubin máu bình thường
- Nước tiểu không có sắc tố mật.
- Ngừng uống Quinacrin vàng da giảm và hết.
4.2. Do tăng Caroten máu
- Vàng da ở gan bàn chân, gan bàn tay nhưng không vàng niêm mạc, xuất hiện sau ăn nhiều thức ăn có Carotene như cà rốt, gấc, bí đỏ, cam…nhưng Bilirubin máu bình thường.
- Nước tiểu không có sắc tố mật.
- Ngừng ăn cà rốt vàng da giảm và hết.
4.3. Thiếu máu nặng
- Vàng da nhưng không vàng niêm mạc
- Bilirubin huyết không tăng, không có sắc tố mật trong nước tiểu
- Hồng cầu, huyết sắc tố giảm.
5. Chẩn đoán nguyên nhân vàng da
5.1. Vàng da trước gan
Gặp trong các bệnh thiếu máu huyết tán trong lòng mạch và ngoài lòng mạch (nhồi máu mô, chấn thương, sau phẫu thuật), chứng tạo hồng cầu không hiệu quả (phân huỷ hồng cầu đang trưởng thành trong tuỷ xương, bệnh Thalasemia, thiếu máu ác tính, rối loạn chuyển hoá hồng cầu bẩm sinh). Dưới đây chúng tôi chỉ đề cập đến vàng da huyết tán trong lòng mạch.
Vàng da huyết tán là tình trạng đời sống hồng cầu bị rút ngắn do bẩm sinh (di truyền) hay mắc phải, dẫn đến thiếu máu, vàng da do tăng Bilirubin tự do huyết thanh vượt quá khả năng chuyển hoá của gan. Mức tăng Bilirubin huyết cao nhất cũng ít vượt quá 68mol/L. Tăng chủ yếu Bilirubin tự do song có thể tăng một lượng nhỏ Bilirubin liên hợp, nhưng tỷ lệ phần trăm thì vẫn không thay đổi.
Chẩn đoán vàng da huyết tán dựa vào:
- Vàng da do tăng Bilirubin tự do trong máu.
- Hội chứng thiếu máu : lâm sàng mệt mỏi, đau đầu, hoa mắt chóng mặt, da xanh niêm mạc nhợt. Xét nghiệm hồng cầu giảm , huyết sắc tố giảm, hồng cầu lưới tăng.
- Lách to.
- Phân sẫm màu do tăng Stercobilin, nước tiểu sẫm màu do tăng Urobilin và ít Bilirubin liên hợp.
- Lâm sàng và các xét nghiệm về gan thường trong phạm vi bình thường.
- Phản ứng Coombs dương tính trong huyết tán tự miễn, còn huyết tán mắc phải do bệnh sốt rét, ngộ độc chì, nọc rắn độc… thì phản ứng Coombs âm tính.
5.2. Vàng da trong gan
Vàng da trong gan bao gồm cả nguyên nhân tổn thương và không tổn thương tế bào gan, đều dẫn đến rối loạn chuyển hoá Bilirubin của tế bào gan ở một hoặc các giai đoạn thu nhận, liên hợp và bài xuất.
5.2.1.Vàng da do tổn thương tế bào gan
Gặp trong các bệnh viêm gan cấp do nhiều nguyên nhân khác nhau gây ra, đợt cấp viêm gan mạn và cả xơ gan hoạt động. Trong đợt tổn thương gan cấp vàng do do tăng Bilirubin hỗn hợp, khi bệnh thoái lui vàng da do tăng Bilirubin tự do chiếm ưu thế.
Cơ chế vàng da do tăng Bilirubin hỗn hợp trong đợt cấp của bệnh là do tế bào gan giảm cả ba giai đoạn thu nhận, liên hợp và bài xuất Bilirubin. Khi tổn thương tế bào gan các mao quản mật chứa đựng Bilirubin liên hợp bị vỡ ra trào ngược vào máu, đồng thời quá trình tổn thương viêm phù nề sẽ chèn ép các mao quản và tiểu quản mật trong gan làm ứ Bilirubin liên hợp từ đó trào ngược vào máu, đường mật trong gan bị chèn ép dẫn đến giảm cả khả năng thu nhận Bilirubin tự do của các tế bào gan lành nên ứ Bilirubin tự do. Khi bệnh thoái lui tuy mức độ tổn thương tế bào gan và tình trạng viêm nề chèn ép đường mật trong gan giảm hoặc hết nhưng các chức năng tế bào gan vẫn chưa phục hồi nên khả năng thu nhận Bilirubin tự do ứ ở trong máu từ trước đó vẫn hạn chế do vậy vàng da ở giai đoạn này là do tăng Bilirubin tự do và nó vẫn kéo dài thêm vài tuần sau khi men gan(ALT) đã trở về bình thường. Vàng da do tổn thương tế bào gan điển hình gặp trong viêm gan virus cấp.
Triệu chứng và chẩn đoán vàng da do viêm gan virus cấp:
+ Hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc luôn xuất hiện trước với biểu hiện sốt, thường sốt nhẹ, ít khi 39-40oC nhưng tình trạng nhiễm độc thường nặng, người bệnh mệt mỏi li bì, có khi ngủ gà, thậm chí hôn mê do suy gan. Xét nghiệm công thức máu số lượng bạch cầu giảm, nhưng bạch cầu Mono tăng.
+ Đau tức vùng gan tăng khi vận động, gan to, bờ hơi tù, mật độ mềm, ấn tức.
+ Vàng da do tăng Billirubin hỗn hợp và khi xuất hiện vàng da bệnh nhân thường hết sốt
+ Xét nghiệm ALT tăng, marker virus viêm gan dương tính.
+ Các triệu chứng khác như phân có thể nhạt màu hoặc trắng như phân cò do giảm Stercobilin; nước tiểu sẫm màu do có nhiều Bilirubin liên hợp và ít Urobilin.
5.2.2. Vàng da do rối loạn chuyển hoá Bilirubin tại tế bào gan
- Hội chứng Gilbert (giảm bắt dữ và liên hợp Bilirubin)
Được Gilbert mô tả 1907 Đây là chứng vàng da lành tính, tăng Bilirubin tự do nhẹ < 51mol/L, không có triệu chứng toàn thân hoặc có kèm theo huyết tán nhẹ, sinh hóa gan và sinh thiết gan trong phạm vi bình thường. Tỷ lệ mắc chứng này trong dân số trên thế giới 3-5% . Cơ chế bệnh là do có sự khiếm khuyết của tế bào gan trong việc thu nhận Bilirubin và giảm hoạt tính của Bilirubin UDP Glucoronyltranfease, cuối cùng làm ứ Bilirubin tự do trong huyết thanh. Điều trị dùng Phenobacbital có tác dụng làm tăng hoạt tính của Enzyme Tranferase Glucoronyl Bilirubin dẫn đến tăng liên hợp và tăng bài xuất Bilirubin của tế bào gan, kết quả làm giảm Bilirubin huyết thanh.
- Vàng da sinh lý trẻ sơ sinh (giảm bắt dữ và liên hợp Bilirubin)
Vàng da do hoạt tính của Bilirubin UDP Glucoronyltranfease giảm vì nó“chưa trưởng thành”, do Ligandin ở bào tương tế bào gan bị thiếu hụt và do khả năng bài xuất Bilirubin của tế bào gan còn kém. Kết quả tuơng ứng giảm khả năng liên hợp Bilirubin, giảm khả năng thu nhận Bilirubin và giảm bài xuất Bilirubin của tế bào gan. Cuối cùng dẫn đến ứ và tăng Bilirubin tự do huyết thanh. Các chức năng này của gan sẽ được cải thiện nhanh chóng 5 ngày hoặc 2 tuần sau.
Biểu hiện vàng da xuất hiện từ ngày thứ 2 đến ngày thứ năm, muộn nhất đến 2 tuần sau sinh (nếu vàng da xuất hiện ngay sau sinh phải tính đến nguyên nhân khác).
Các trường hợp vàng da này sẽ được cải thiện nhanh chóng khi được dùng liệu pháp Phototherapy (chiếu đèn ánh sáng xanh mạnh hoặc tiếp xúc với ánh nắng mặt trời). Nếu vàng da xuất hiện ngay sau sinh là bệnh lý, không áp dụng được phương pháp trị liệu này.
- Hội chứng Crigler- Najjar
Type I do thiếu nhiều hoặc không có Bilirubin UDP Glucoronyltranfease; nên gan không chuyển được Bilirubin tự do sang Bilirubin liên hợp.
Triệu chứng và chẩn đoán
+ Tăng Bilirubin tự do huyết ở mức cao tới 340- 680 mol/L.
+ Không có sắc tố mật.
+ Nhiễm sắc tố màu vàng ở nhân não.
+ Liệu pháp Phenobacbital không đáp ứng.
+ Bệnh nhân tử vong thường < 1 tuổi.
Type II do thiếu lượng ít Bilirubin UDP Glucoronyltranfease.
Triệu chứng và chẩn đoán
+ Tăng Bilirubin tự do huyết thanh.
+ Vẫn có sắc tố mật.
+ Liệu pháp Phenobacbital đáp ứng tốt, vàng da giảm mạnh .
+ Bệnh nhân vẫn sống đến tuổi trưởng thành.
5.2.3. Vàng da do giảm bài xuất Bilirubin của gan do di truyền
- Do di truyền gặp trong hội chứng Dubin- Johnson là chứng vàng da mạn tính, tự phát, di truyền theo kiểu lặn trên nhiễm sắc thể thường. Cơ chế do sự thiếu sót khâu bài tiết Bilirubin liên hợp vào mật dẫn đến ứ và trào ngược Bilirubin liên hợp vào máu. Tăng Bilirubin liên hợp đôi nhiều hơn tăng Bilirubin liên hợp đơn (Diglucoronid Bilirrubin tăng nhiều hơn Monoglucoronid Bilirubin).
Triệu chứng và chẩn đoán:
+ Vàng da nhẹ do tăng Bilirubin liên hợp huyết thanh (Bilirubin liên hợp đôi tăng nhiều hơn Bilirubin liên hợp đơn) mức tăng không quá 2550 mol/L.
+ Bài xuất acid mật bình thường (không ứ acid mật).
+ Thanh thải BSP tăng muộn (thứ phát) ở thời điểm 90 phút.
+ Sinh thiết gan tổn thương duy nhất là ứ sắc tố màu nâu hoặc đen trong tế bào gan, đây là chất giống Melanin nội bào .
- Hội chứng Roto cũng là một chứng vàng da mạn tính, tự phát, di truyền theo kiểu lặn trên nhiễm sắc thể thường. Nhưng khác với hội chứng Dubin- Johnson ở chỗ: tăng Bilirubin liên hợp đơn nhiều hơn Bilirubin liên hợp đôi, thanh thải BSP không tăng thứ phát ở thời điểm 90 phút, không có sắc tố màu nâu hoặc đen trong tế bào gan.
5.2.4. Vàng da do giảm bài xuất Bilirubin của gan do mắc phải
Xẩy ra sau dùng các thuốc như Cloramphenycol, Methyltestosterol (thuốc tránh thai), flafasvidic (thuốc tẩy sán). Cơ chế do Cloramphenycol và Methyltestosterol ức chế Bilirubin UDP Glucoronyltranfease dẫn đến giảm quá trình liên hợp Bilirubin tại tế bào gan, kết quả làm ứ Bilirubin và trào ngược máu. Flafasvidic có ái lực mạnh hơn và cạnh tranh với Bilirubin trong quá trình thu nhận của Ligandin ở bào tương của tế bào gan, dẫn đến giảm bắt dữ, giảm liên hợp và giảm bài xuất Bilirubin của tế bào gan, cuối cùng ứ Bilirubin tự do và trào ngược máu.
Triệu chứng và chẩn đoán:
+ Vàng da nhẹ sau dùng một trong các thuốc trên.
+ Giảm bài xuất BSP, tăng Photphatase kiềm trong máu.
+ Chức năng gan và sinh thiết gan bình thường .
+ Ngừng thuốc, vàng da giảm nhanh chóng.
5.2.5. Vàng da do ứ mật tái phát lành tính là một chứng vàng da ứ mật lành tính có tính chất gia đình. Tuổi phát bệnh sớm, không có tổn thương gan và hình ảnh tắc mật cơ giới. Nguyên nhân bệnh chưa rõ. Chẩn đoán bệnh dựa vào triệu chứng ngứa và vàng da phát thành từng đợt. Photphatase kiềm và acid mật tăng. Sinh thiết gan có hình ảnh ứ mật trong đợt phát bệnh.
5.2.6. Vàng da tái phát ở phụ nữ có thai là chứng vàng da ứ mật lành tính, xẩy ra ở phụ nữ có thai, đặc biệt là 3 tháng cuối. Gặp nhiều ở Châu Âu, tái phát sau mỗi kỳ mang thai, nguyên nhân bệnh chưa rõ.
5.3. Vàng da sau tế bào gan
5.3.1. Vàng da do ứ mật trong gan còn gọi là ứ mật nội khoa do tổn thương từ các tiểu quản mật liên tiểu thùy trở lên, gặp trong bệnh xơ gan mật tiên phát.
5.3.2. Vàng da do ứ mật ngoài gan
Chứng vàng da do tắc mật cơ học một phần hay hoàn toàn, thường do sỏi hoặc sau giun chui ống mật, sán lá gan, u đường mật, u bóng Vater, u đầu tụy. Kết quả làm tăng Bilirubin liên hợp trong máu chiếm ưu thế, Bilirubin tăng theo kiểu hình cao nguyên, do acid mật làm tăng tính thẩm tích Bilirubin qua thận nên đỉnh điểm Bilirubin cũng chỉ < 680 mol/ L. Tỷ lệ Prothrombin máu giảm, do giảm hấp thu vitamin K. Photphatase kiềm máu tăng, thường 3-4 lần. Men gan tăng nhẹ hoặc không thay đổi. Phân nhạt hoặc bạc màu, nước tiểu sẫm màu. Đồng thời dựa vào triệu chứng riêng biệt của từng nguyên nhân ứ mật ngoài gan để chẩn đoán.
- Chẩn đoán vàng da sau gan do sỏi ống mật chủ hoặc và sau giun chui ống mật dựa vào:
+ Hội chứng đau: cơn đau quặn gan điển hình như Charcot mô tả.
+ Hội chứng nhiễm trùng : sốt thường 39- 400c, rét run. Xétt nghiệm máu bạch cầu tăng,
+ Hội chứng vàng da : da và niêm mạc vàng, xét nghiệm Bilirubin liên hợp tăng chiếm ưu thế..
Khám gan to mềm hoặc mật độ tăng do ứ mật lâu ngày, có thể sờ thấy túi mật (tắc mật).
+ Do sỏi ống mật chủ tam chứng trên thường tái đi tái lại nhiều lần.
+ Siêu âm gan mật thường phát hiện sỏi (khối tăng âm có bóng cản) hoặc xác giun trong ống mật. Nhiều khi phải xác định sỏi mật bằng chụp đường mật có thuốc cản quang qua da hay chụp cản quang mật tụy ngược dòng, thậm chí chụp CT- scan hay MRI mới phát hiện được sỏi hoặc và giun trong ống mật.
- Chẩn đoán vàng da sau gan do u đầu tụy hoặc ung thư bóng Vater hay ống mật chủ dựa vào:
+ Lâm sàng: vàng da tăng dần, không có cơn đau quặn gan, không sốt, sút cân nhanh, sờ gan to mật độ tăng do ứ mật.
+ Các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh như: chụp mật qua da hay ngược dòng, chụp CT- scan hoặc MRI sẽ phát hiện được khối u.
Tuy vậy chỉ dựa vào triệu chứng lâm sàng, hoá sinh, siêu âm; chụp mật tụy qua da hay ngược dòng đôi khi vẫn không phân biệt được vàng da trong gan, hay sau gan. Khi cần thiết phải làm CT scan gan mật, tụy hoặc và sinh thiết gan để phân biệt. Trong tắc mật chú ý nghiệm pháp Kohler: tiêm 30mg Vitamin K sau 24h định lượng lại Prothrombin, nếu Prothrombin tăng chứng tỏ có tắc mật và chức năng gan còn tốt. Ngược lại nếu Prothrombin không tăng chứng tỏ không có tắc mật và/hoặc chức năng gan kém.
Tải bản đầy đủ tại đây
