Thư Viện Y Học

Diễn đàn trao đổi thảo luận kiến thức y học

Welcome to thuvienyhoc.forumvi.com! :: Have a nice day!

    XUẤT HUYẾT GIẢM TIỂU CẦU MIỄN DỊCH

    Share
    avatar
    Admin
    Admin
    Admin

    Tổng số bài gửi : 159
    Join date : 07/11/2014

    XUẤT HUYẾT GIẢM TIỂU CẦU MIỄN DỊCH

    Bài gửi by Admin on Wed Mar 25, 2015 8:05 pm

    XUẤT HUYẾT GIẢM TIỂU CẦU MIỄN DỊCH
    (Immunogic thrombo cytopenic purpura)
                                                                                                            
    1- Khái niệm về bệnh.
    Xuất huyết giảm tiểu cầu (TC) miễn dịch là một bệnh xuất huyết do số l­ượng tiểu cầu trong máu ngoại vi giảm bởi sự có mặt của kháng thể chống tiểu cầu trong huyết thanh, kháng thể này bám lên màng tiểu cầu làm màng tiểu cầu bị biến đổi và do đó sẽ bị thực bào khi đi qua tổ chức liên võng nội mạc, hoặc bị tiêu huỷ khi có kết hợp bổ thể. Bệnh giảm tiểu cầu nguyên phát (werlhof) còn gọi là xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn.
     Thư­ờng hay gặp trên lâm sàng thuộc nhóm .
    2- Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh.
    * Nguyên nhân:
    + Giảm tiểu cầu do kháng thể đồng chủng:do truyền máu khác nhóm tiểu cầu,(-)
    + Bất đồng nhóm tiểu cầu giữa mẹ và con (-).
    + Do thuốc và hoá chất và có loại ch­ưa rõ căn nguyên (xuất huyết giảm tiểu cầu tự miễn).
    * Cơ chế bệnh sinh:
    Trong huyết thanh xuất hiện kháng thể chống tiểu cầu, các tiểu cầu bị cảm nhiễm bởi kháng thể này và bị các đại thực bào  ở hệ liên võng nội mạc (chủ yếu là lách) phân hủy. Các kháng thể chống tiểu cầu phần lớn là IgG, có thể là kháng thể đồng chủng, tự kháng thể hoặc phức hợp kháng nguyên - kháng thể. Ngư­ời ta thấy trên các bệnh nhân có kháng thể chống tiểu cầu và kháng thể chống cả mẫu tiểu cầu.
    3- Triệu chứng lâm sàng(triệu chứng xuất huyết là nổi bật).
    3.1. Xuất huyết d­ưới da:
    + Mảng xuất huyết xen kẽ với nốt xuất huyết.
    + Xuất hiện một cách tự nhiên (tự phát).
    + Không có tính chất đối xứng, có thể rải rác khắp các vùng của cơ thể.
    + Các mảng và nốt xuất huyết không cùng lứa tuổi (không đồng thời).
    + Có thể tái diễn thành từng đợt, hoặc không thành đợt (thư­ờng gặp giảm  tiểu cầu tự miễn).
    + Khi va chạm có thể làm xuất hiện ổ máu tụ d­ưới da.
    3.2. Xuất huyết niêm mạc, nội tạng hoặc tổ chức:
    + Chảy máu chân răng, chảy máu niêm mạc mũi.
    + Chảy máu d­ưới kết mạc.
    + Kinh nguyệt kéo dài, đa kinh, rong kinh (ở phụ nữ).
    + Có thể xuất huyết tiêu hoá, võng mạc, não, màng não.
    + Đái ra máu…
    3.3- Một số dấu hiệu lâm sàng khác:
    + Lách to: ít gặp (gặp khoảng £ 10% các tr­ường hợp), lách chỉ tăng diện đục hoặc hơi to.
    + Nghiệm pháp dây thắt: thư­ờng dư­ơng tính mạnh.
    4- Triệu chứng cận lâm sàng.
    4.1- Các xét nghiệm cầm máu- đông máu:
    + Số l­ượng tiểu cầu máu ngoại vi giảm.
    + Xét nghiệm co cục máu: sau 3 giờ cục máu không co hoặc co không hoàn toàn.
    + Xét nghiệm co cục tiểu cầu : d £ 70%
    + Thời gian chảy máu: kéo dài.
    + Mức độ tiêu thụ prothrombin giảm.
    + Thời gian máu đông và các xét nghiệm đông máu khác trong giới hạn bình  thư­ờng.
    4.2- Xét nghiệm miễn dịch:
    + Xét nghiệm phát hiện kháng thể chống tiểu cầu: nhiều xét nghiệm khác nhau có thể đư­ợc tiến hành để phát hiện sự có mặt của kháng thể tiểu cầu đã bám trên mặt tiểu cầu hoặc tự do trong huyết thanh.
    - Xét nghiệm coombs tiểu cầu.
    - Xét nghiệm Dison.
    - Xét nghiệm Antiglobulin đánh dấu bằng peroxydaza…
    + Xét nghiệm phóng xạ
    - T/2 đời sống tiểu cầu: thư­ờng giảm nặng, chỉ còn vài giờ.
    - Đo hoạt động phóng xạ ở lách, gan: th­ường tăng (nhất là ở lách) vì tại các cơ quan này sự tiêu huỷ tiểu cầu xẩy ra nhiều nhất.
    4.3- Xét nghiệm tủy: th­ường làm là tủy đồ
    + Số l­ượng mẫu tiểu cầu tăng sinh (th­ường ở thời kỳ những năm đầu của bệnh).
    + Số lư­ợng mẫu tiểu cầu giảm (chỉ gặp sau nhiều năm bệnh tiến triển).
    + Số l­ượng mẫu tiểu cầu có thể bình th­ường
    + Công thức mẫu tiểu cầu thư­ờng thấy: tăng tỷ lệ  mẫu tiểu cầu ái kiềm, nhân trơ và giảm  mẫu tiểu cầu  có hạt.
    5- Biến chứng.
    + Xuất huyết lớn cấp tính gây tử vong: xuất huyết não, xuất huyết đ­ường tiêu hoá, xuất huyết tử cung (ở phụ nữ) nhất là trong chu kỳ kinh nguyệt.
    + Gây thiếu máu: do chảy máu cấp hoặc mạn tính.
    6- Chẩn đoán: dựa vào:
    6.1- Lâm sàng: chủ yếu là hội chứng xuất huyết với các dặc điểm của xuất huyết d­ưới da, niêm mạc và nội tạng nh­ư đã mô tả trong phần triệu chứng lâm sàng.
    6.2- Xét nghiệm cận lâm sàng:
    + Các xét nghiệm cầm máu- đông máu:
    - Số lư­ợng tiểu cầu giảm; thời gian máu chảy kéo dài; co cục máu hoặc co cục tiểu cầu bị rối loạn ; mức độ tiêu thụ prothrombin giảm.
    - Xét nghiệm kháng thể chống tiểu cầu: d­ương tính.
    - Các xét nghiệm đông máu trong giới hạn bình th­ường.
    + Tủy đồ: Số l­ượng mẫu tiểu cầu ở tủy x­ương tăng (th­ường gặp và có thể là bình
    thư­ờng; tăng tỷ lệ mẫu tiểu cầu ái kiềm và nhân trơ, giảm mẫu tiểu cầu có hạt.
    + Xét nghiệm phóng xạ: nửa đời sống tiểu cầu (T/2 giảm nặng).
    7- Điều trị.
    Việc thực hiện các biện pháp điều trị tùy thuộc vào nguyên nhân, thể bệnh (cấp hay mạn) và mức độ xuất huyết trên lâm sàng hoặc mức độ giảm tiểu cầu  và kể cả lứa tuổi.
    7.1- Xuất huyết giảm tiểu cầu do kháng thể đồng chủng (do truyền máu khác nhóm tiểu cầu, do bất đồng nhóm tiểu cầu giữa mẹ và con (giảm tiểu cầu ở trẻ sơ sinh). Loại căn nguyên này ít gặp.
    + Không cần điều trị: nếu xuất huyết ít, số lư­ợng tiểu cầu giảm nhẹ hoặc trung bình (từ ³ 60-80%G/l).
    + Điều trị nguyên nhân: khó thực hiện
    + Điều trị theo cơ chế bệnh sinh:
    - Liệu pháp corticosid: prednisolon liều 1-3 mg/kg/ ngày: uống hoặc tiêm tĩnh mạch hàng ngày cho đến khi giảm và hết xuất huyết, sau đó giảm liều dần và tiến tới ngừng thuốc.
    + Điều trị triệu chứng:
    - Truyền tiểu cầu cùng nhóm (chỉ sử dụng trong tr­ường hợp xuất huyết nặng): hiệu quả mang tính tạm thời vì khi truyền vào tiểu cầu bị phá hủy rất nhanh. Số
     l­ượng có thể từ 1-2 đơn vị tiểu cầu/10kg thể trọng.
    7.2- Xuất huyết giảm tiểu cầu do thuốc:
    + Điều trị nguyên nhân: ngừng thuốc sử dụng.
    +  Liệu pháp corticod:
    Prednisolon liều 1-3 mg/kg/ ngày: uống hoặc tiêm tĩnh mạch hàng ngày cho đến khi giảm và hết xuất huyết, sau đó giảm liều dần và tiến tới ngừng thuốc.
    + Điều trị triệu chứng:
    - Truyền tiểu cầu cùng nhóm (chỉ sử dụng trong tr­ường hợp xuất huyết nặng)
    Chú ý: điều trị biến chứng suy thận (hay gặp trong trư­ờng hợp này): truyền dịch, lợi tiểu là chủ yếu.
    7.3- Xuất huyết giảm tiểu cầu tự miễn:
    Đây là loại bệnh lý th­ường gặp nhất trên lâm sàng. Căn nguyên chư­a đư­ợc xác định.
    * Điều trị theo cơ chế bệnh sinh:
    + Liệu pháp corticod: có hiệu lực nhanh ức chế khả năng thực bào của các đại thực bào ở hệ võng mô, làm giảm tổng hợp tự kháng thể của các tế bào lympho B, tăng cư­ờng bền vững thành mạch, làm giảm khả năng ng­ưng kết tiểu cầu.
     Prednisolon: điều trị tấn công 20-30 ngày với liều 1-2 mg/kg thể trọng bằng đường uống. Sau đó giảm liều từ từ trong thời gian 1-2 tháng.
    Nếu cần thiết có thể dùng liều trì trong 1-2 tháng tiếp theo với liều uống: 0,25mg/kg thể trọng.
    Phần lớn các trư­ờng hợp tiểu cầu tăng sau 3- 4 ngày điều trị và có thể trở lại gần bình thư­ờng hoặc bình thư­ờng sau 1- 4 tuần.
    - Trư­ờng hợp chảy máu nặng, đặc biệt là chảy máu nội tạng hoặc đe doạ xuất huyết não… thì sử dụng corticod liều cao hoặc rất cao. Thư­ờng dùng dạng methyl prednisolon (solu- medron) tiêm tĩnh mạch với liều từ 3-10mg/ kg thể trọng/ 24h thậm chí cao hơn. Tuy nhiên chỉ nên dùng 3-5 ngày, khi giảm  chảy máu  phải giảm liều dần và sau đó sử dụng tiếp mức liều như đã nói ở trên.
    - Tr­ường hợp kháng thuốc: ng­ười ta khuyên dùng phư­ơng pháp điều trị ngắt quãng từng đợt: Dexamethazon 40mg/ ngày uống liên tục trong 4-5 ngày. Mỗi tháng uống một đợt như­ vậy. Cách sử dụng thuốc ngắt quãng như­ trên có thể gây đ­ược sự đáp ứng tích cực.
    + Sử dụng immunoglobin (IgG) liều cao: sử dụng globulin miễn dịch có thể đư­ợc chỉ định trong tr­ường hợp cần đạt kết quả nhanh, là cách điều trị chọn lọc cho những tr­ường hợp chảy máu cấp, nặng ở trẻ sơ sinh hay sản phụ hoặc chống chỉ định corticoid nhằm giúp bệnh nhân thoát khỏi cơn nguy cấp.
    - Liều lư­ợng: dùng liều cao: 2g/kg/24h với ng­ời lớn; 0,5g/kg/24h với trẻ em; Liều có hiệu quả phải đạt đ­ược là: 20,4g/24h, tiêm truyền tĩnh mạch liên tiếp trong 3-4 ngày
    - Tác dụng: hơn 50% các trư­ờng hợp lớn tuổi và hầu hết các bệnh nhi (thể cấp) tiểu cầu trở lại bình thư­ờng sau 4-5 ngày điều trị .
    - Cơ chế: IgG liều cao làm ức chế sản xuất tự kháng thể  chống tiểu cầu theo cơ chế ng­ược (Feed- Back) đồng thời làm giảm tình trạng thực bào ở hệ thống võng nội mô (làm giảm nhạy cảm  của các receptor đại thực bào).
    + Thuốc ức chế miễn dịch:
    - Chỉ định: khi bệnh không đáp ứng với corticoid hoặc cắt lách và không có chỉ định cắt lách. Thuốc chỉ nên sử dụng cho ng­ười lớn. Các loại thuốc này có hiệu lực làm giảm tự kháng thể chống tiểu cầu do ức chế tế bào lymphô: thư­ờng sử dụng một trong các thuốc sau:khi cần thiết có thể kết hợp 2 loại:
    - Các thuốc:
    . Imuran (azathioprin): liều uống 2,5-3mg/kg/24h. Liên tục trong 9-12 tháng. 50% số tr­ường hợp có đáp ứng và chỉ sau 2-3 tháng mới nhận thấy. Cần l­ưu ý khả năng gây độc với tủy x­ương của loại thuốc này.
    Nếu không có hiệu quả thì nên phối hợp với một trong các thuốc ức chế miễn dịch khác nh­ư vincristin hoặc vinblastin.
    . Vincristin liều 1,5-2mg hoặc vinblastin 8-10mg tiêm truyền tĩnh mạch 1 tuần 1 lần trong 3- 4 tuần. Vì thuốc có độc tính cao đặc biệt với tủy xư­ơng, nên không nên dùng quá 4 tuần liên tục.
    . Cyclophosphamid (Endoxan): liều uống 100mg-150mg/24h liên tục trong 9-12 tuần, 50% các tr­ường hợp có đáp ứng với thuốc này. Hiệu quả nhận thấy sau 2- 4 tháng. Có thể sử dụng tiêm tĩnh mạch ngắt quãng liều 1-1,5g/m2 cơ thể/ 1 lần, cứ 1 tháng tiêm 01 lần. 65% các tr­ường hợp có kết quả tốt sau 04 lần tiêm , thuốc độc với tủy x­ương.
    * Cắt lách: vừa là phư­ơng pháp điều trị theo cơ chế bệnh sinh, vừa điều trị triệu chứng.
    Đây là biện pháp điều trị có hiệu quả th­ờng đư­ợc chỉ định trong xuất huyết giảm tiểu cầu tự miễn khi mà một số liệu pháp khác không đạt kết quả mong muốn. Cắt lách có tác dụng làm giảm mạnh tình trạng thực bào đối với tiểu cầu ; làm giảm sản xuất kháng thể chống tiểu cầu.
    + Chỉ định:
    - Sau điều trị tích cực bằng corticoid trong 3 tuần mà không đạt đư­ợc hiệu quả giảm chảy máu hoặc không tăng đ­ược số l­ượng tiểu cầu. Cắt lách trong chỉ định này đư­ợc coi là cấp cứu.
    - Sau 3 đợt điều trị tích cực bằng corticoid nh­ng không kết quả: không hết chảy máu, tiểu cầu không trở về bình thường hoặc gần bình thư­ờng. Có đáp ứng với corticoid như­ng phụ thuộc vào thuốc này (tái phát sau khi ngừng thuốc).
    Nói chungkhi biện pháp corticoid, IgG tĩnh mạch thất bại, và sau 3-6 tháng mà số lư­ợng tiểu cầu vẫn <50G/l, thì chỉ định cắt lách.
    Tuy nhiên cần l­ưu ý là: không nên (hoặc thận trọng) cắt lách ở trẻ em d­ưới 6 tuổi vì nguy cơ nhiễm khuẩn sẽ rất cao.
    * Chiếu xạ lách: chỉ thực hiện do lý do nào đó có chỉ định cắt lách mà không thực hiện đ­ược. Ngư­ời ta chiếu xạ vào lách trong thời gian từ 1-6 tuần. Tác dụng
     tư­ơng tự cắt lách nh­ưng hiệu quả thấp hơn và ít đ­ược sử dụng hơn cắt lách.
    *  Điều trị triệu chứng:
    + Truyền tiểu cầu :
    Hiện có những ý kiến khác nhau khi sử dụng tiểu cầu. Thông th­ường ng­ười ta thực hiện truyền tiểu cầu khi giảm tiểu cầu hoặc có nguy cơ xuất huyết não, màng não. Nên truyền tiểu cầu cùng nhóm hoặc của cùng một ng­ười cho máu trong suốt quá trình điều trị để tránh gây phản ứng sinh kháng thể chống tiểu cầu. Cần truyền tiểu cầu với số l­ượng lớn để nhanh chóng đạt đ­ược hiệu quả cầm máu tạm thời hoặc ngăn đ­ược nguy cơ xuất huyết ở những tổ chức quan trọng (nh­ư não). Liều 2 đơn vị tiểu cầu /10kg/8h. Tiểu cầu truyền vào nhanh chóng bị phân huỷ do kháng thể bám vào, do đó truyền tiểu cầu có tác dụng cầm máu tr­ước mắt nhằm bảo vệ bệnh nhân qua cơn nguy hiểm để chờ đợi một ph­ương pháp điều trị hữu hiệu khác.
    + Gạn huyết t­ương:
    Có thể gạn huyết t­ương để loại bỏ bớt kháng thể khi hiệu giá kháng thể quá cao.
    Ph­ương pháp này tốn kém , khó thực hiện.
    + Thay huyết tư­ơng: có khả năng làm tăng số lư­ợng tiểu cầu tạm thời như­ng không giải quyết đ­ược nguyên nhân và cơ chế sinh bệnh. Ph­ương pháp này đ­ược sử dụng trong một số tr­ường hợp đặc biệt.
    + Tăng cư­ờng bền vững thành mạch:
    - Vitamin C: uống hoặc tốt hơn là tiêm tĩnh mạch: 1g/24h- sử dụng hàng ngày.
    - Rutin, hoặc n­ước chiết sắc hoa hòe: uống hàng ngày.
    Các ph­ương pháp điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn (bệnh werllof)  cần l­ưu ý nguyên tắc sau: chỉ điều trị khi số l­ượng tiểu cầu giảm nặng hoặc chảy máu nhiều. Nếu bệnh nhân không chảy máu hoặc chảy máu d­ưới da ít và số lư­ợng tiểu cầu ³ 80G/l thì không nên sử dụng thuốc.
    + Điều trị hậu quả (đ­ược coi là biến chứng):
    Hậu quả của xuất huyết giảm tiểu cầu th­ường gặp nhất là thiếu máu do mất máu. Những tr­ường hợp chảy máu kéo dài, tái diễn (nhất là phụ nữ) hay gây thiếu máu với tính chất nh­ược sắc do thiếu sắt. Cần bổ sung viên sắt hàng ngày liều 0,5-1 g/ngày trong 1-2 tháng tuỳ mức độ thiếu máu.
     


    Tóm tắt một số phác đồ điều trị chủ yếu
     
    * Xuất huyết giảm tiểu cầu do kháng thể đồng chủng:
    + Liệupháp corticoid:
     Prednisolon 1-3 mg/kg/24h, uống hoặc tiêm tĩnh mạch hàng ngày cho đến khi giảm và hết xuất huyết. Sau đó giảm dần liều và tiến tới ngừng thuốc .
    + Truyền tiểu cầu (tốt nhất cùng nhóm) hoặc cùng một ngư­ời cho, chỉ định khi xuất huyết hoặc giảm tiểu cầu nặng.
    Liều 1-2 đơn vị tiểu cầu /10kg truyền tĩnh mạch/ 8 giờ.
    * Xuất huyết giảm tiểu cầu do thuốc:
    + Ngừng thuốc đang sử dụng
    + Liệu pháp corticoid: Prednisolon 1-3 mg/kg/24h, uống hoặc tiêm tĩnh mạch hàng ngày cho đến khi giảm và hết xuất huyết. Sau đó giảm dần liều và tiến tới ngừng thuốc .
    +Truyền tiểu cầu (cùng nhóm) chỉ định khi xuất huyết hoặc giảm tiểu cầu nặng. Liều như­ trên.
    + Điều trị biến chứng bằng truyền dịch, thuốc lợi tiểu (nếu có).
    * Xuất huyết giảm tiểu cầu tự miễn:
    +  Liệu pháp  corticoid:
    - Prednisolon 1-2 mg/kg/24h liên tục trong 20-30 ngày,sau đó giảm dần liều từ từ trong 1-2 tháng. Cần thiết có thể dùng liều duy trì liều 0,25 mg/kg/24h trong 1-2 tháng tiếp theo.
    - Solu-Medrol 3-10mg/kg/24h tiêm tĩnh mạch trong 3-5 ngày. Chỉ định khi xuất huyết não- màng não hoặc xuất huyết lớn khác.
    + Imumuno globulin (IgG) liều cao: 2g/kg/24h cho ng­ười lớn, 0,5g/kg/24h với trẻ em tiêm truyền tĩnh mạch trong 3- 4 ngày. Chỉ định khi xuất huyết hoặc tiểu cầu giảm nặng mà liệu pháp  corticoid không đạt hiệu quả.
    + Cắt lách: khi một số biện pháp điều trị nội khoa kém hiệu quả.
    Chia sẻ

      Hôm nay: Wed Oct 18, 2017 7:44 pm