Thư Viện Y Học

Diễn đàn trao đổi thảo luận kiến thức y học

Welcome to thuvienyhoc.forumvi.com! :: Have a nice day!

    Sỏi mật

    Share
    avatar
    Admin
    Admin
    Admin

    Tổng số bài gửi : 159
    Join date : 07/11/2014
    Age : 30
    Đến từ : DN

    Sỏi mật

    Bài gửi by Admin on Sun Nov 09, 2014 4:01 pm

    Tải bản đầy đủ tại đây

    SỎI MẬT

    1. ĐẠI CƯƠNG
    Bệnh sỏi mật là do có sỏi (tùy kích thước) hoặc sỏi dạng bùn trong lòng ống mật (trong gan, ngoài gan) hoặc sỏi nằm trong túi mật gây ra.
    1.1. Sự thường gặp
    Sỏi mật đứng hàng thứ 2 trong các bệnh gan mật, 90% các trường hợp viêm đường mật do sỏi gây nên. Sự phân bố sỏi mật ở các nước trên thế giới phụ thuộc 2 yếu tố giống nòi và chế độ ăn uống
    -  Ở Mỹ trong một loạt mổ tử thi, người ta thấy sỏi ở khoảng 20% phụ nữ và 8% ở đàn ông độ tuổi 40, có ít nhất 20 triệu người có sỏi mật và hàng năm có khoảng 1 triệu người  Mỹ bị sỏi mật mới phát hiện.  
    -  Ở Nam Mỹ: sỏi mật: 10-30% dân số (loại sỏi Cholesterol). Tây Nam Mỹ, sỏi mật gặp rất nhiều, dân da đỏ Pima của nước Mỹ mắc sỏi mật 70% dân số.
    -  Ở Châu Âu: sỏi túi mật: 90%, sỏi đường mật ít hơn, Tây Âu sỏi mật chiếm 10- 30% dân số (loại sỏi Cholesterol)
    -  Ở Châu Á, sỏi mật gặp nhiều ở Đông Nam Á và Tây Nam Á. Ở Nhật, sỏi mật chỉ chiếm 5% dân số (loại sỏi Bilirubin)
    -  Ở Châu Phi, các nước xung quanh sa mạc Sahara, các nước vùng Viễn Đông, sỏi mật rất hiếm gặp.
    -  Ở Việt Nam theo thống kê mới nhất sỏi đường mật lớn khoảng 50%, sỏi túi mật khoảng 50%.
    1.2. Cơ chế bệnh sinh (tùy theo loại sỏi)
    1.2.1. Ở người bình thường:
      Tế bào gan tổng hợp từ Cholesterol thành 2 acid mật nguyên thủy (Primary bile acids): Cholic acid (nồng độ trong máu 1 m/lit) và Chenodesoxycholic acid  (CDCA nồng độ trong máu 1,3  m/lit).
    Các acid mật nguyên thủy này kết hợp với Glycine và Taurine thành muối mật bài tiết vào mật. Các muối mật này tham gia chuyển hoá mỡ trong thành ruột dưới dạng micel.
    Hai acid mật nguyên thuỷ theo mật xuống ruột, tại ruột các acid này được chuyển thành 2 acid mật thứ phát (Secondary bile acids): Desoxycholate (nồng độ trong máu 1 m/lít và acid Lithocholate (nồng độ trong máu rất thấp chỉ có “vết”). Lithocholic acid được hấp thu rất ít còn lại thải theo phân. Desoaycholic acid được hấp thụ phần lớn ở đại tràng theo hệ thống gánh về gan tái tổng hợp các acid mật nguyên thuỷ mới và bài tiết vào mật.
    Ngoài ra còn thấy Urodesoxycholic acid (UDCA) với nồng độ thấp  (UDCA là: Stereoisomer của CDCA)
    Ngoài muối mật tế bào gan còn bài tiết Cholesterol vào mật, tỉ lệ 1g Cholesterol/1lít dịch mật. Cholesterol là chất không hoà tan trong nước nhưng hoà tan trong môi trường muối mật và tạo thành một dịch mật. Lecithin cũng là một thành phần của muối mật góp phần rất quan trọng trong sự hoà tan Cholesterol và hình thành dịch mật.
    Ở người bình thường tỷ lệ muối mật liên hợp với glyco so với Tauro là 3/1 (G/T: 3/1), tỷ lệ muối mật (Biles’salt – BS) so với Cholesterol là lớn hơn 10 (BS/C>10), tỷ lệ Photpholipit so với Choloterol phải lớn hơn 3 (PL/C>3). Khi các tỷ lệ trên thay đổi: G/T tăng, BS/C, PL/C giảm thì có hiện tượng kết tủa mật và sinh sỏi.
    Mật của người bình thường là môi trường nước, mật trong gan khoảng 3 - 4g/dl. Trong túi mật 10 - 15g/dl. Thành phần mật bao gồm 80% acid mật, 16% Lecithin và Phospholipid, 4% Cholesterol (khi tạo sỏi, Cholesterol có thể tăng 8 - 10%), Bilirubin trực tiếp, Protein (IgA, các sản phẩm chuyển hoá của Hormon chất nhầy, các sản phẩm chuyển hoá của thuốc). Hàng ngày gan bài tiết ra khoảng 500 - 600ml dịch mật. Choleterol là chất tan trong mỡ, nhưng để tan được trong nước là nhờ cấu tạo những “Mixen”. Đó là những phối hợp đại phân tử của Cholesterol kỵ nước với những thành phần 2 cực (acid mật và Lecithin, một cực ưa nước làm cho chúng tan trong nước và một cực kỵ nước cố định Cholesterol).
    Yếu tố quyết định việc cấu tạo được các Mixen (có nghĩa là quyết định sự tan được của Cholesterol) là tỷ lệ các chất tuân theo hệ thức ISAKSON:
    Acid mật 80% + Lecithin 15%
     -------------------------------- <12.
    Cholesterol 5%
    1.2.2. Sự hình thành sỏi mật Cholesterol
    Khi trong mật mức Cholesterol tăng lên và mức của chất làm tan (muối mật Lecithin) giảm xuống, Cholesterol có xu hướng kết tủa, tạo nên những vi tinh thể, đó là tiền đề cho sự hình thành sỏi mật, người ta gọi dạng mật đó là dạng mật sỏi. Người ta cũng đã chứng minh chính gan chứ không phải túi mật là cơ quan sản xuất ra mật sỏi. Còn tại sao gan lại tiết ra loại mật sỏi như vậy, cho đến nay người ta vẫn chưa thật rõ.
    Qua cơ chế sinh sỏi Cholesterol người ta đã ứng dụng làm tan sỏi loại này bằng cách cho bệnh nhân dùng thuốc làm tan Cholesterol trong mật (dùng axit Chenodesoxycholic và Ursodesoxycholic).
    Qua đó người ta nhận thấy những yếu tố có liên quan tới sự hình thành sỏi mật Cholesterol gồm:
    -  Các yếu tố địa lý, di truyền: sỏi gặp nhiều ở những người da đỏ Bắc Mỹ, người da đỏ Chilê, người Chile gốc Tây Ban Nha. Ở Bắc Âu và Bắc Mỹ nhiều hơn ở Châu Á, thấp nhất ở Mỹ.
    - Béo phì: dự trữ và bài tiết acid mật bình thường nhưng tăng bài tiết Cholesterol.
    - Gầy còm: sự huy động của Cholesterol tổ chức dẫn đến tăng bài tiết Cholesterol trong khi sự lưu thông acid mật trong gan giảm.
    -  Các hocmon sinh dục nữ:  
    + Estrogen kích thích thụ thể Lipoprotein gan làm tăng hấp thu Cholesterol thức ăn và làm tăng tiết Cholesterol mật.
    + Estrogen tự nhiên, các Oestrogen khác và thuốc ngừa thai làm tăng tiết muối mật và giảm chuyển hoá Cholesterol thành Cholesterol ester.
    - Tuổi già: Tăng tiết Cholesterol mật, giảm trữ lượng acid mật, giảm tiết muối mật
    - Sự giảm vận động túi mật làm ứ đọng và tạo bùn sỏi
    +  Do nuôi dưỡng đường tĩnh mạch  quá lâu
    +  Do ăn chay
    +  Phụ nữ có thai
    +  Do thuốc ( Octoeotide)
    - Dùng thuốc Clofibrate:  làm tăng tiết Cholesterol mật
    - Giảm tiết acid mật:
    +  Do xơ gan nguyên phát
    +  Do biến đổi di truyền  của gen CYP7A1. Có yếu tố di truyền khi thấy phần lớn bệnh nhân sỏi mật có giảm hoạt tính của men Cholesterol 7 Anpha  hydroxylase, men này cần cho sự tổng hợp acid mật nguyên thủy và Mucin túi mật cũng góp phần vào việc tạo thành các tinh thể Cholesterol  monohydrate, nó làm cho Cholesterol dễ tủa lại để tạo thành sỏi.  
    - Giảm tiết Phospholipid: Do biến đổi di truyền của gen MDR3.
    - Các yếu tố khác:
    +  Ăn giàu năng lượng, giàu mỡ
    +  Do tổn thương cột sống
    Tóm lại: với bất kỳ lý do nào làm cho giảm tỷ lệ Acid mật/Cholesterol cũng như giảm tiết muối mật và Phospholipid của gan đều có thể gây tạo sỏi Cholesterol. Tỷ lệ dễ tạo sỏi khi hệ thức ISAKSON

    Acid mật 80% + Lecithin 15%
    -------------------------------- <12
    Cholesterol 5%

    1.2.3. Các yếu tố hình thành sỏi sắc tố mật
    Ở Việt Nam và các nước Đông Nam Á hay gặp loại sỏi này
    - Yếu tố địa lý, yếu tố di truyền
    - Tan máu mạn tính
    - Xơ gan rượu
    - Thiếu máu ác tính
    - Xơ túi mật
    - Nhiễm khuẩn mạn tính đường mật
    - Nhiễm ký sinh trùng: sắc tố mật, muối mật và Canci bám vào trứng giun hoặc vỏ xác giun đũa tạo nên sỏi mật,  sắc tố mật dễ bám vào trứng vì vỏ ngoài của trứng sần sùi như hình răng cưa (xem dưới kính hiển vi)
    - Tuổi già
    - Bệnh hồi tràng:  cắt hoặc nối hồi tràng
    2. VỊ TRÍ VÀ CẤU TẠO SỎI MẬT
    2.1. Vị trí
    Ở các nước Âu, Mỹ gặp sỏi túi mật là chủ yếu, sau đó là sỏi đường mật
    -  Sỏi túi mật 46% - 90%
    -  Sỏi túi mật và ống mật chủ 6,6%
    -  Sỏi ống túi mật 15,5%
    -  Sỏi túi mật và ống Choledoque 10,3%
    -  Sỏi Choledoque 12,1%
    Ở Việt nam bệnh sỏi mật đứng thứ 2 sau viêm gan mạn các loại và là nguyên nhân quan trọng nhất của nhiễm trùng đường mật (90% các trường hợp). Theo thống kê mới nhất sỏi đường mật chính chiếm 50%, sỏi túi mật 50% (trước đây thống kê chỉ thấy sỏi túi mật 5% - 10%). Nhưng ngày nay có siêu âm và CT Scanner nên chẩn đoán chính xác hơn mà không bị bỏ sót).
    2.2. Cấu tạo sỏi:  sỏi được chia thành 2 nhóm lớn:
    * Sỏi cholesterol:  (khoảng 80%) thành phần gồm:
    Sỏi Cholesterol có màu vàng xẫm
    - Trên 50% Cholesterol Monohydrate
    - Còn lại là muối canci, sắc tố mật, Protein, acid béo
    *  Sỏi sắc tố:
    Sỏi sắc tố có màu đen hoặc nâu
    - Hầu hết là Calcium Bilirubinate
    - Cholesterol chiếm tỷ lệ < 20%
    - Ngoài ra còn có muối Glycoprotein
    3.TRIỆU CHỨNG
    3.1. Triệu chứng chung  (không kể vị trí, số lượng, loại sỏi):
    3.1.1. Lâm sàng
    - Dấu hiệu cơ năng:
    + Đau:
    . Đau kiểu cơn đau quặn gan
    . Đau thường xảy ra sau bữa ăn nhiều mỡ hoặc đau về đêm (lúc 22-24 giờ)
    . Đau thường kèm theo nôn, không dám thở mạnh
    . Cơn đau kéo dài vài giờ đến vài ngày (thông thường 30 phút - 5giờ)
    + Rối loạn tiêu hoá: chậm tiêu, bụng chướng hơi, sợ mỡ, táo bón, ỉa chảy sau bữa ăn
    + Cơn đau nửa đầu (Migraine): đau nửa đầu dữ dội, nôn nhiều.
    + Sốt (do có viêm đường mật, túi mật):
    . Sốt cao đột ngột vài ba giờ
    . Đau và sốt đi đôi với nhau (đau nhiều thì sốt cao)
    . Sốt thường xảy ra sau cơn đau (có khi cùng hoặc trước)
    . Có khi sốt kéo dài vài tuần đến hàng tháng
    . Có khi sốt nhẹ 3705 - 380C.
    + Vàng da:
    . Vàng da, niêm mạc xảy ra sau đau và sốt 1 - 2 ngày.
    . Vàng da kiểu tắc mật (vàng da, nước tiêu vàng, phân bạc màu).
    . Vàng da có ngứa, mạch chậm, thuốc chống ngứa không tác dụng.
    . Vàng da mất đi chậm hơn đau và sốt
    Đặc điểm quan trọng là tam chứng Charcot: đau quặn gan - sốt - vàng da, tái phát nhiều lần, khoảng cách giữa các đợt có thể vài tuần, vài tháng hoặc vài năm.
    -  Thực thể:
    + Gan to:
    . Gan to đều có thể mấp mé bờ sườn hoặc dưới bờ sườn 5 - 6cm (tuỳ mức độ tắc mật), mặt gan nhẵn, mật độ chắc, bờ tù.
    + Túi mật to:
    . Túi mật to cùng với gan to, túi mật to và đau khi sờ nắn
    . Có thể có co cứng vùng hạ sườn phải
    3.1.2. Xét nghiệm
    -  Xét nghiệm máu và dịch mật:
    + Máu: Bilirubin toàn phần tăng (nhất là Bilirubin kết hợp tăng), Phosphatase kiềm tăng, 5 Nucleotidase tăng, Cholesterol tăng.
    + Dịch mật: không lấy được các mật: A, B, C hoặc có cặn sỏi.
    - X quang
    + Chụp vùng hạ sườn phải không chuẩn bị: nếu thấy hình cản quang vuông hoặc tròn bên phải (phim thẳng) và phía trước cột sống (phim nghiêng) là sỏi túi mật.
    + Chụp túi mật có chuẩn bị: (bột Bilitrast hoặc Pheniodol). Nếu túi mật ngấm thuốc: thấy hình sỏi tròn nhiều, ít, to, nhỏ.
    . Sỏi Cholesterol hoặc Bilirubin: có hình trong giữa một đám mờ cản quang.
    . Nếu là sỏi cản quang (Calcium): các hình được bao quanh bởi một quầng sẫm màu hơn.
    + Nếu túi mật không ngấm thuốc: có thể do túi mật mất khả năng cô đặc mật vì thành túi mật hư hỏng hoặc lưu thông giữa ống túi mật và ống mật chủ bị tắc.
    - Siêu âm ổ bụng
    + Sỏi túi mật:
    . Nốt đậm âm có bóng cản âm hoặc không.
    . Sỏi to: thành hình vòng cung đậm âm, có bóng cản âm rõ.
    . Sỏi túi mật di động, thường kèm viêm túi mật.
    . Túi mật: túi mật có 2 lớp: trên là dịch mật trong (rỗng âm), dưới là dịch đặc (đậm âm), giữa 2 lớp là đường ranh giới ngang.
    + Sỏi ống mật:
    . Sỏi to: có hình một hoặc nhiều hình đậm âm tròn hay bầu dục trong lòng ống mật cắt dọc hoặc cắt ngang, bịt  hoàn toàn hoặc một phần ống mật. Phía sau sỏi thường có bóng cản âm
    . Sỏi nhỏ, sỏi bùn: không có bóng cản âm ống mật ở phía trên hòn sỏi bị giãn vừa (1,5cm) đến giãn nhiều (2,5cm).
    - Siêu âm nội soi: được chỉ định khi sỏi nằm ở cơ Oddi và bóng Vater mà siêu âm ổ bụng không thấy.
    - CT Scanner: cũng cho thông số như  siêu âm nhưng chính xác hơn và tránh được những hạn chế của siêu âm, nhưng kỹ thuật này đắt tiền hơn.
    - Chụp đường mật qua nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP), hiện nay được thực hiện tương đối phổ biến cho kết quả tốt, có thể kết hợp với điều trị lấy sỏi, tán sỏi, cắt mở cơ Oddi hoặc đặt Stent thông dịch mật.
    - Soi ổ bụng: túi mật có sỏi thường nhỏ, thành dày, màu xà cừ, có khi khó nhìn thấy vì bị các mảng dính che phủ. Ngày nay kỹ thuật này ít được áp dụng để chẩn đoán.
    3.2. Các thể lâm sàng
    3.2.1. Thể theo triệu chứng
    - Thể điển hình: có cơn đau quặn gan
    + Rất điển hình:
    . Đau, sốt, vàng da tái phát nhiều lần.
    . Hội chứng tắc mật điển hình
    + Điển hình:
    . Đau, sốt, vàng da
    . Hội chứng tắc mật không đầy đủ
    + Ít Điển hình:
    . Đau, sốt, vàng da tái phát nhiều lần
    . Hội chứng tắc mật không thấy biểu hiện ở lâm sàng
    .- Thể không điển hình: không có cơn đau quặn gan điển hình hoặc có cơn đau quặn gan nhưng thiếu các dấu hiện khác.
    . Có hội chứng tắc mật (vàng da, gan to, túi mật to) nhưng không có cơn đau quặn gan, hoặc đau nhẹ HSP.
    . Có cơn đau quặn gan điển hình nhưng không có vàng da, khám không có gan to không thấy túi mật to.
    3.2.2. Thể theo vị trí
    - Sỏi ở bóng Vater: đủ các triệu chứng như trên (đau, sốt, vàng da và hội chứng tắc mật)
    - Sỏi ống mật chủ: triệu chứng đầy đủ như trên. Nhưng có một số trường hợp không điển hình, vì ống Choledoque có thể giãn rất to làm cho triệu chứng tắc mật giảm bớt hoặc không có.
    - Sỏi ở ống túi mật và túi mật: không có triệu chứng tắc mật, chỉ có đau nhiều hay ít, nhưng sốt nhiều và kéo dài, khám thường thấy túi mật to và đau.
    - Sỏi đường mật lớn trong gan: thường nằm ở ống gan trái. Triệu chứng đau không điển hình, nhưng sốt nhiều và kéo dài. Triệu chứng tắc mật rõ nhưng không có túi mật to.
    3.2.3. Thể phối hợp
    Ngoài sỏi mật, còn thêm bệnh khác
    -  Sỏi mật và xơ gan: thường là sỏi túi mật
    - Tan huyết và sỏi mật: tan huyết nhiều kéo dài có thể dẫn đến sỏi mật. Sỏi mật này thường là sỏi sắc tố mật.
    3.2.4. Thể vi sỏi (sạn hoặc bùn sỏi)
    - Triệu chứng sốt là chủ yếu và hay tái phát (1 đợt: 1 - 2 tuần).
    - Triệu chứng tắc mật: ít gặp, nếu có thì không đầy đủ.
    3.2.5. Thể nghèo hoặc không có triệu chứng
    - Hoặc chỉ có đau âm ỉ nhẹ ở hạ sườn phải, có khi không đau.
    - Hoặc chỉ rối loạn tiêu hoá: kém ăn, chậm tiêu, sợ mỡ.
    - Sỏi “câm”: không có triệu chứng, phát hiện tình cờ (khi làm siêu âm), thể này gặp: 41 - 54% tuỳ từng tác giả.
    4. CHẨN ĐOÁN SỎI MẬT
    4.1. Chẩn đoán xác định
    4.1.1. Dựa vào lâm sàng:  có 3 tình huống
    -  Triệu chứng lâm sàng điển hình:
    + Cơn đau quặn gan, sốt, vàng da, niêm mạc vàng (tam chứng Charcot).
    + Hội chứng tắc mật (gan to, túi mật to, phân bạc màu).
    + Bệnh tái phát nhiều lần
    + Chẩn đoán đúng 75 - 85% là sỏi mật (Đặng Văn Chung)
    - Triệu chứng lầm sàng không điển hình:
    + Có cơn đau quặn gan, không hoàng đản, không tắc mật.
    + Hoặc có hội chứng tắc mật, nhưng đau quặn gan không rõ.
    - Người bệnh sỏi mật đến viện trong tình trạng cấp cứu vì biến chứng
    + Viêm phúc mạc mật cấp: nhiễm trùng nặng, bụng cứng, và đau...
    + Sốc nhiễm khuẩn: sốt cao, HA tụt, mạch nhanh nhỏ, hốt hoảng...
    + Viêm túi mật cấp: sốt, túi mật to đau...
    + Chảy máu tiêu hoá: nôn máu có hình thỏi bút chì...
    + Viêm tụy cấp: đau bụng, nôn, chướng bụng...
    + Hoặc vì đau âm ỉ hạ sườn phải, rối loạn tiêu hoá không rõ nguyên nhân
    4.1.2. Dựa vào xét nghiệm
    - Siêu âm: thấy hình ảnh của sỏi trực tiếp hay gián tiếp
    - Lấy dịch mật: hoặc mất cả 3 mật, hoặc trong mật có cặn sỏi.
    - Chụp mật ngược dòng (ERCP), Chụp đường mật có thuốc cản quang (làm khi Bilirubin <17 micromol/l), hoặc chụp mật qua da.
    -  Soi ổ bụng (hiện nay kỹ thuật này ít được sử dụng để chẩn đoán).
    - Hóa sinh của hội chứng tắc mật:
    + Bulirubin trực tiếp tăng, Phosphatase kiềm tăng, 5 Nucleotidase tăng.
    + Lipit máu: tăng
    + Cholesterol máu: tăng
    + Tỷ lệ Protrombin: giảm. Nghiệm pháp Kohler (+)
    4.2. Chẩn đoán phân biệt
    4.2.1. Những trường hợp tắc mật
    - U đầu tụy:
    + Tắc mật từ  từ ngày càng tăng
    + Không đau HSP, không sốt
    + Chẩn đoán dựa vào chụp khung tá tràng (giãn rộng), siêu âm tụy.
    - Viêm tụy mạn thể tắc mật: do xơ đầu tụy gây chít hẹp đường mật, triệu chứng như u đầu tụy. Chẩn đoán khó, phải mổ thăm dò.
    - Viêm vi quản mật tiên phát:
    + Giai đoạn đầu có vàng da tắc mật kèm theo sốt và đau HSP.
    + Cuối cùng dẫn tới xơ gan, thường có lách to.
    + Thông tá tràng dịch mật vẫn bình thường.
    + Chụp đường mật vẫn bình thường không tắc.
    + Chẩn đoán bằng siêu âm và sinh thiết gan
    - Ung thư bóng Vater và đường mật:
    + Có hội chứng tắc mật, đôi khi sốt
    + Tiến triển nhanh, gầy sút
    + Không có tiền sử đau HSP.
    + Chụp đường mật hoặc siêu âm để xác định.
    4.2.2. Những trường hợp vàng da không do tắc mật
    - Viêm gan virut: có trường hợp đau HSP nhiều nên dễ nhầm với sỏi mật.
    - Viêm gan mạn:
    + Có nhiều đợt sốt, vàng da
    + Đau nhẹ vùng hạ sườn phải
    - Biến chứng của loét dạ dày, tá tràng (do thủng, dính vào đường mật gây ra)
    + Những đợt sốt vàng da
    + Đau HSP do viêm đường mật, dễ nhầm sỏi
    - Một số trường hợp dễ nhầm với huyết tán: bệnh Gilbert hoặc Dubin Johnson.
    4.2.3. Những trường hợp đau hạ sườn phải
    - Giun chui ống mật:
    + Đau HSP dữ dội, tư thế chổng mông dễ chịu
    + Chẩn đoán dựa vào xét nghiệm dịch mật có trứng giun trong dịch mật
    + Siêu âm: có hình ảnh giun trong đường mật, hoặc trong túi mật
    - Loét dạ dày tá tràng:
    + Đau thượng vị có chu kỳ: có thể đói đau, no hết đau (loét tá tràng) hoặc no đau (loét dạ dày).
    + Không sốt, không vàng da.
    + Chẩn đoán xác định dựa vào X quang chụp dạ dày
    - Rối loạn hoạt động túi mật:
    + Đau HSP: nếu ở nữ thì thường xảy ra lúc hành kinh, khi có thai...
    + Không sốt, không vàng da.
    + Chẩn đoán dựa vào lấy mật định phút: bị rối loạn
    - Viêm tụy cấp, mạn, sỏi tụy: một số trường hợp đau thượng vị dễ nhầm với sỏi tụy hay sỏi mật.
    - Ung thư gan: lúc đầu có cơn đau quặn gan nhầm với sỏi mật.
    5. BIẾN CHỨNG
    - Viêm nhiễm đường mật là biến chứng thường gặp chiếm tới 90%, chủ yếu do vi khuản Gram âm.
    - Chảy máu đường mật: bệnh nhân có biểu hiện nôn máu màu nâu thẫm hình thỏi bút chì.
    - Shock mật:
    + Sốt cao, rét run.
    + Mạch quay nhanh, nhỏ > 130 lần/phút.
    + Huyết áp tâm thu giảm dưới 80mmHg.
    - Hoại tử túi mật, thấm mật phúc mạc: Biểu hiện bụng ngoại khoa cấp tính.
    - Viêm túi mật mạn: Sơ hoá túi mật, canxi hoá túi mật, mất chức năng túi mật.
    - Dò túi mật vào ống tiêu hoá.
    - Viêm túi mật cấp (xem bài viêm túi mật cấp).
    - Túi mật thuỷ thũng:
    Thường gặp trong sỏi cổ túi mật, túi mật ứ nước có thể vỡ gây viêm phúc mạc mật.
    - Xơ gan mật thứ phát: có hai hội chứng suy chức năng gan và tắc mật.
    - Viêm xơ cơ oddi: gây ứ mật.
    6. ĐIỀU TRỊ
    6.1. Điều trị nội khoa
    - Chế độ ăn
    + Kiêng mỡ (nhất là mỡ động vật).
    + Ăn giảm <2000 Kcalo/ngày
    + Uống các nước khoáng, nhân trần, Actisô.
    - Kháng sinh
    Tốt nhất dựa vào kháng sinh đồ, hoặc phải dùng liều cao (xem bài viêm túi mật cấp):
    + Nhóm  Cephalosporin: Cefotaxin, Claforan, Cefotaxim 2 - 4 g/ngày
    + Nhóm  Metronidazol tác dụng tốt với vi khuẩn kỵ khí đường ruột nhất là loại truyền tĩnh mạch 25 –-30 mg/1kg/ngày.
    + Nhóm Quinolon: Ofloxacin 25 mg tác dụng rất tốt hầu hết vi khuẩn Gram  (-) và một số vi khuẩn Gram (+) liều 400mg/ngày hoặc Ciprofloxacin viên 500mg ống 200 hoặc 500mg, liều 1gam/ngày.
    + Nhóm Aminoglucosid, Gentamyxin hoặc Tobracin.
    - Giảm đau, giảm co thắt cơ trơn:
    + Spasmaverin  viên 0,04g x 3 - 4  viên/ngày
    + Buscopan  20mg x 2 - 3  ống/ ngày tiêm  bắp thịt, có thể dùng dạng viên uống 3 - 4 viên/ngày.
    + Spasfon (phloroglucinol) 2 - 4 ống/ngày tiêm bắp thịt hoặc tĩnh mạch, có thể dùng dạng viên uống 3 - 4 viên/ngày
    Trong trường hợp đau nhiều có thể dùng giảm đau như:
    + Visceralgin (Tiemonium10mg + Metamizol 1,2g) ống 5ml tiêm bắp thịt hoặc tĩnh mạch chậm hoặc Avafortan (Noramidopyrin 120mg + Metamizol 1,2g)  ống 5ml tiêm bắp sâu hoặc tĩnh mạch chậm
    - Thuốc lợi mật (tăng bài tiết mật và tống mật)
    Chỉ định khi chưa có tắc mật hoàn toàn
    + Sulfarlem cholin  4 viên/ngày
    + Siro actiso: 30ml/24 giờ.
    + Sorbitol gói 5g  x 1 - 3 gói/24h
    - Các thuốc làm tan sỏi
    + Chỉ định:
    . Viên sỏi nhỏ dưới 1,5cm chưa bị canxi hóa, túi mật còn tốt.
    . Bệnh nhân không thể mổ được
    . Đề phòng tái phát sau mổ
    + Thuốc:
    . Urodesoxycholic (biệt dược: Delursan 250mg, Ursolvan viên 200mg, Destolit: 150mg, URSA 250mg)
    Liều 8 -10mg/kg/24 giờ cho 6 tháng - 2 năm kết quả tan sỏi: 50%, khi sỏi  <10mm, khoảng 70%  khi sỏi < 5mm
    Các thuốc trên có gây biến chứng ỉa chảy, Transaminaza tăng nhưng ít gặp.
    -  Các kỹ thuật điều trị can thiệp
    + Lấy sỏi qua nội soi tá tràng ( ERCP )
    . Chỉ định: sỏi ống mật chủ và ống gan chung
    . Kỹ thuật: qua ống nội soi tá tràng nhìn nghiêng, người ta đưa dụng cụ lấy sỏi qua bóng cơ Oddy vào ống mật chủ lấy sỏi ra bằng đường ống soi qua một rọ hoặc bóng chuyên dụng. Thời gian làm một kỹ thuật làm trong 30 phút tỷ lệ tử vong thấp ( 0,5% - 1,3 %). Kết quả lấy được sỏi 93% - 95%  các trường hợp
    . Biến chứng: 5% - 8,5%
    Chảy máu sau lấy sỏi (xử trí bằng cho thuốc cầm máu)
    Viêm tụy cấp (điều trị như viêm tụy cấp)
    Viêm đường mật, thủng tá tràng…
    - Tán sỏi bằng siêu âm, sóng dập
    - Tán sỏi qua da
    6.2. Điều trị ngoại khoa
    Khi điều trị nội khoa không kết quả thì phải điều trị ngoại khoa, Chỉ định điều trị khác nhau tùy theo vị trí sỏi
    *  Sỏi đường mật lớn
    - Mổ cấp cứu khi: + Viêm túi mật hoại tử
    + Viêm phúc mạc mật
    + Viêm tụy cấp
    + Đau dữ dội mà thuốc giảm đau không kết quả
    + Chảy máu đường mật
    + Áp xe đường mật dọa vỡ.
    - Mổ theo chương trình:
    +  Sỏi mật có biến chứng nhưng không có tính chất cấp cứu như:
    . Viêm đường mật mạn tính
    . Tắc mật kéo dài không đỡ
    . Thủng vào nội tạng
    + Sỏi mật không có biến chứng nhưng:
    . Tái phát nhiều lần
    . Tái phát chỉ vài ba lần nhưng mỗi lần đều đau dữ dội
    . Tuổi trên 60 nhưng không quá 65 tuổi.
    + Chống chỉ định phẫu thuật:
    . Trên 70 tuổi
    . Thể lực quá gầy yếu
    . Có bệnh phối hợp (nhồi máu cơ tim, cao huyết áp)
    *  Sỏi túi mật: ngày nay phần lớn mổ cắt túi mật qua nội soi
    - Sỏi không triệu chứng:
    + Dưới 50 tuổi thì nên mổ (tử vong: 0,18%) không nên điều trị nội khoa
    + Tuổi từ 50 - 65: nếu túi mật không hoạt động thì nên mổ
    + Bệnh nhân >  65 tuổi thì nên điều trị nội khoa bằng thuốc tan sỏi.
    -  Sỏi có triệu chứng:
    + Bệnh nhân < 65 tuổi: cần phải mổ
    + Bệnh nhân > 65 tuổi: không mổ chỉ dùng thuốc tan sỏi
    - Sỏi có biến chứng (đều phải mổ):
    + Viêm túi mật cấp, viêm phúc mạc mật
    + Túi mật ứ nước, túi mật hoá sứ.
    + Ung thư túi mật, đường mật
    + Thủng vào các tạng
    6.3. Lấy sỏi qua nội soi
    - Kỹ thuật: qua ống nội soi hành tá tràng nhìn nghiêng, người ta đưa dụng cụ lấy sỏi qua bóng Vater vào ống Choledoque, tán sỏi rồi lấy sỏi ra bằng đường ống soi qua một rọ hoặc bóng chuyên dụng. Thời gian làm xong một kỹ thuật từ 30 đến 60 phút, tỷ lệ tử vong thấp.
    - Kết quả:      93 - 97% lấy được sỏi
    - Biến chứng:  5 - 8,5%
    + Chảy máu sau lấy sỏi (cho thuốc cầm máu và kháng sinh)
    + Viêm tụy cấp (điều trị như viêm tụy cấp)
    + Viên đường mật, thủng...
    + Tử vong: 0,5 - 1,3%
    Tải bản đầy đủ tại đây
    Chia sẻ

      Hôm nay: Sat Nov 25, 2017 12:37 pm