Thư Viện Y Học

Diễn đàn trao đổi thảo luận kiến thức y học

Welcome to thuvienyhoc.forumvi.com! :: Have a nice day!

    Viêm tụy mạn

    Share
    avatar
    Admin
    Admin
    Admin

    Tổng số bài gửi : 159
    Join date : 07/11/2014
    Age : 30
    Đến từ : DN

    Viêm tụy mạn

    Bài gửi by Admin on Sun Nov 09, 2014 4:32 pm

    Tải bản đầy đủ tại đây


    VIÊM TỤY MẠN TÍNH

    1. Đại cương
    Viêm tụy mạn tính là tình trạng bệnh lý xơ hoá, phá hủy cấu trúc tụy làm mất chức năng ngoại tiết và chức nội tiết của tụy. Viêm tụy mạn tính có thể biểu hiện như các đợt viêm cấp khi tụy đã có tổn thương từ trước hoặc tổn thương mạn tính với đau bụng dai dẳng hoặc rối loạn hấp thu.
    1.1. Sự thường gặp
    - Nam gặp nhiều hơn nữ
    - Mọi lứa tuổi đều bị nhưng thường gặp ở độ tuổi từ 30 - 40
    1.2. Nguyên nhân
    Chưa thật rõ, có thể là:
    -  Sau viêm tụy cấp tái phát nhiều lần
    - Sỏi đường mật
    - Tổn thương các mạch máu của tuyến tụy
    - Bệnh tự miễn: Các tác giả Nhật bản cho thấy có sự hiện diện của kháng thể miễn dịch trong máu và tăng nồng độ IgG có liên quan đến rối loạn miễn dịch như bệnh xơ gan mật thứ phát, bệnh viêm đại tràng.
    - Rối loạn chuyển hoá: ăn uống không hợp lý, suy dinh dưỡng.
    - Sau nhiễm độc: rượu, chì, thủy ngân, photpho, coban... ở Mỹ 25% người lớn viêm tụy mạn nghiện rượu.
    - Sau các phẫu thuật ở gan, đường mật.
    - Sau thủng ổ loét của dạ dày, tá tràng vào tụy.
    - Yếu tố di truyền: có biến đổi gen về ống tụy ( CFTR) và biến đổi gen ức chế Trypsin ( PSTI) viêm tụy mạn tự phát.  
    1.3. Giải phẫu bệnh lý
    - Đại thể:
    + Sờ thấy tuyến tụy cứng chắc.
    + Mặt tuyến tụy không đều, rải rác có các nang (Cystes).
    + Tổn thương toàn bộ tụy hoặc khu trú chỉ ở đầu, thân, đuôi tụy.
    - Vi thể: tổ chức tụy bị phá hủy rộng ( chỉ có < 10% chức năng ngoại tiết).
    + Tăng sinh của tổ chức liên kết ở quanh tiểu thùy hoặc trong tiểu thùy          
    + Các mạch máu xơ hoá.
    + Một số sợi thần kinh tăng sản.
    + Các lớp biểu mô của tuyến mất.
    + Các ổ tái sinh hình thành các xoang nhỏ đè ép vào ống dẫn dịch tụy.
    + Ống tụy có chỗ giãn, có thể có sỏi.
    + Các tiểu đảo Langerhans bị teo, xơ hoá.
    1.4. Sinh lý bệnh
    Quá trình viêm tụy còn chưa rõ, có các giả thuyết khi:
    - Viêm tụy mạn do rượu có sự lắng đọng Protein (các Enzym đậm đặc) làm tắc và giãn ống tụy, teo diện rộng các tế bào nang tuyến, xơ hoá, canxi hóa các cục protein, rượu còn gây độc trực tiếp đến tế bào nang tụy.
    - Viêm tụy mạn ở trẻ em chủ yếu là do quá trình xơ nang tuyến tụy làm mất chức năng tụy.  
    2. Triệu chứng
    2.1. Triệu chứng lâm sàng
    * Đau bụng với đặc trưng
    - Đau ở vùng thượng vị hoặc quanh rốn, hoặc 1/4 bụng trên phải, 1/4 bụng trên trái, giống như trong viêm tụy cấp, đau có thể dai dẳng từng đợt lan ra sau lưng, cảm giác đau sâu trong ổ bụng, cơn đau tăng lên hoặc xuất hiện sau khi ăn mỡ, các chất chua, cay hoặc sau uống rượu. Bệnh nhân có thể không đau.
    - Đau giảm khi bệnh nhân nằm co.
    - Tính chất cơn đau:
    + Đau lâm râm, cũng có lúc có cơn đau dữ dội.
    + Mỗi lần đau kéo dài hàng ngày, hàng tuần.
    + Cơn đau tái phát khi ăn mỡ, các chất chua, cay, hoặc sau uống rượu.
    * Rối loạn tiêu hóa:
    - Trong cơn đau có thể buồn nôn, nôn dịch lẫn thức ăn, đầy bụng chướng hơi và bí trung tiện do liệt ruột cơ năng.
    - Ngày đi lỏng nhiều lần.
    - Khối lượng phân nhiều, lỏng như  cháo, màu xám nhạt, mùi thối.
    - Trong phân có thể thấy các sợi cơ, mỡ.
    * Toàn thân
    - Mệt mỏi gầy sút cân, giảm trí nhớ.
    - Da khô, lông tóc móng thưa và dễ rụng, gẫy.
    - Da niêm mạc hơi vàng nhạt.
    - Thiếu máu, giảm hấp thu vitamin B12 , phù nề.
    * Tại chỗ
    - Trong đợt cấp
    + Ấn vùng tá - tụy: đau, ấn vùng tam giác Chaufard đau
    + Nắn hạ sườn trái tư thế nghiêng phải: đau (dấu hiệu Mallet - Guy)
    + Điểm Mayor - Robson (+)
    - Ngoài đợt cấp các dấu hiệu trên có thể âm tính.
    2.2. Triệu chứng cận lâm sàng
    *  Thăm dò chức năng ngoại tiết tụy
    - Hút dịch tá tràng:
    + Số lượng dịch tụy giảm sau (Secretin và Cholecestokinin hoặc Cerulein - test) bình thường: 200 - 1500ml/24 giờ.
    + Các enzym: amylase, trypsin, lipase giảm hoặc mất. Giảm Bicarbonat và tăng Canxi trong 90% trường hợp.
    - Tìm thấy có nhiều thức ăn chưa tiêu hoặc mỡ trong phân.
    * Xét nghiệm máu:
    - Hồng cầu giảm, thiếu máu nhược sắc, bạch cầu tăng, lắng máu tăng.
    - Đường máu tăng (bình thường: 3,6 - 6,6mmol/lít).
    - Trypsin máu thường giảm.
    - Amylase máu và lipase máu thường không tăng, khi Bilirubin và Phosphatase kiềm tăng nghĩ đến sỏi mật làm viêm mạn quanh ống tụy chung.
    *  Xét nghiệm nước tiểu:
    - Đường niệu (+)
    - Amylase niệu bình thường
    *  Các nghiệm pháp
    - Nghiệm pháp tăng đường máu (+) kiểu tăng đường máu.
    - Khi test kích thích Secretin bất thường thì có > 60% mất chức năng tụy ngoại tiết.
    * X quang:
    - Chụp bụng không chuẩn bị tư  thế thẳng hoặc chếch 3/4 có thể thấy hình cản quang của sỏi tụy trong 65% trường hợp.
    - Chụp khung tá tràng
    + Hình hẹp đoạn II tá tràng (tròn lại).
    + Biến đổi bờ cong lớn dạ dày (co kéo nham nhở).
    - Bơm hơi sau phúc mạc thấy: hình tụy thay đổi
    - Chụp ống wirsung (qua soi tá tràng) thấy: ống wirsung giãn, hẹp.
    * Siêu âm ổ bụng
    Phát hiện thấy 90% trường hợp có sỏi, ngoài ra còn cho thấy hình ảnh viêm tụy mạn với tụy teo nhỏ, tăng âm hoặc hỗn hợp, ống tụy giãn hoặc chít hep, hình ảnh nang tụy. Ngoài ra còn thấy các tổn thương đường mật phối hợp và cổ trướng trong ổ bụng.
    *  Siêu âm nội soi:
    Phát hiện tổn thương đầu tụy ống Vater và quan hệ tá tụy mà qua siêu âm ổ bụng không phát hiện được. Còn thấy được hình nang giả tụy, hình ảnh ống tụy giãn trong đó có sỏi. Siêu âm nội soi cho thấy hình ảnh mô và ống tụy 70% trường hợp.
    * CT Scanner
    Cho kết quả như siêu âm. CT Scanner xoắn ốc có tiêm thuốc cản quang là rất nhạy trong việc phát hiện sỏi tụy.
    *  Chụp mật tụy ngược dòng ( ERCP)
    Cho hình ảnh sỏi và cấu trúc ống tụy không đều.
    3. chẩn đoán
    3.1. Chẩn đoán xác định
    Chẩn đoán viêm tụy mạn nói chung là khó khăn, cần phải dựa vào:
    - Tiền sử nghiện rượu: có tiền sử nghiện rượu (nam trung bình >17 năm, nữ  >11 năm, mỗi ngày >100g).    
    -  Đau âm ỉ ở vùng thượng vị và quanh rốn hoặc 1/4 trên phải, trên trái, đau lan ra sau lưng, cảm giác đau sâu trong ổ bụng, đau kéo dài nhiều ngày, đau tăng sau uống rượu và ăn nặng ( nhiều mỡ).
    - Tình trạng gầy còm, ỉa lỏng kéo dài không rõ nguyên nhân.
    - Thăm dò chức năng tụy ngoại tiết: thấy giảm hoặc mất sau Secretin - test.
    -  Siêu âm và CT Scanner thấy sỏi và hình ảnh tổn thương mạn tính tụy.
    - Sau khi loại trừ  các bệnh khác gây ỉa lỏng và suy mòn cơ thể.
    3.2. Chẩn đoán phân biệt
    3.2.1. Các bệnh tại tuyến tụy
    - Đợt tái phát của viêm tụy cấp ( xem bài viêm tụy cấp)
    * Ung thư  tụy
    - Bệnh thường gặp là ung thư đầu tụy (60%), nam nhiều hơn nữ, tuổi hay gặp: 50-60 tuổi.
    - Bệnh diễn ra từ từ với các triệu chứng như: ợ hơi, ăn mất cảm giác ngon miệng, đầy bụng, ỉa chảy.
    - Đau bụng âm ỉ không rõ ràng.
    - Khi khối ung thư to sẽ gây chèn ép các tạng xung quanh:
    + Xuất hiện hội chứng tắc mật (ung thư đầu tụy)
    + Xuất hiện hội chứng áp lực tĩnh mạch gánh
    + Có hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ dưới: phù tím 2 chân
    *  Sỏi tụy (ít gặp)
    - Đau thượng vị dữ dội, lan ra sau lưng, gặp ở người khoẻ mạnh
    - Hoặc đau vùng hạ sườn phải giống cơn đau quặn gan, đau sau bữa ăn vài giờ
    - Rối loạn tiêu hoá: đi ngoài phân sống có mỡ, sợi cơ...
    - Chụp tụy có chuẩn bị (hoặc không) phát hiện có sỏi tụy
    *  U nang tuyến tụy (ít gặp)
    - Tiền sử có viêm tụy cấp
    - Cảm giác đau tức, nặng vùng thượng vị lan về phía bên trái.
    - Đôi khi có vàng da
    - Có khi chảy máu tiêu hoá, làm lạc hướng chẩn đoán.
    - Có thể có hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch gánh cục bộ do chèn ép.
    - Khám bụng: phát hiện khối u to (có thể nhìn thấy) ở vùng thượng vị.
    khối u có mặt nhẵn, căng và không di động, gõ khối u đục giữa 2 vùng trong là dạ dày và đại tràng ngang.
    - X quang:
    + Chụp tụy không chuẩn bị đôi khi thấy sỏi
    + Chụp dạ dày: hình dạ dày bị lõm vào ở vùng bờ cong lớn (nang đuôi tụy đè vào dạ dày)
    + Chụp dạ dày - tá tràng - ruột non thấy: góc Treitz bị đẩy xuống, khung tá tràng giãn rộng (nang đầu, cổ tay tụy).
    + Chụp đại tràng có thuốc cản quang: đại tràng ngang bị đẩy xuống
    + Chụp bơm hơi sau phúc mạc: thấy nang tụy.
    + Chụp tĩnh mạch lách - cửa: thấy hình ảnh tĩnh mạch lách bị đè ép
    - Siêu âm, CT chẩn đoán chính xác u nang tuyến tụy
    3.2.2. Bệnh loét dạ dày - tá tràng
    - Đau vùng thượng vị có chu kỳ
    - Chẩn đoán chắc chắn: dựa vào X quang và nội soi dạ dày - tá tràng
    3.2.3. Viêm túi mật
    - Có cơn đau quặn gan
    - Sốt, xét nghiệm BC tăng
    - Không vàng da (trừ khi có viêm ống mật chủ kết hợp)
    - Điểm túi mật đau, có thể sờ thấy túi mật to.
    - Chẩn đoán nhờ soi ổ bụng, lấy dịch mật, hoặc siêu âm
    3.3. Chẩn đoán thể bệnh:
    3.3.1. Thể tắc hẹp môn vị hoặc tá tràng
    - Nôn ra thức ăn cũ
    - Sau khi ăn nửa giờ hoặc 1 giờ thấy đầy bụng khó chịu
    - Chụp dạ dày - tá tràng thấy hình u ngoài đè vào.
    3.3.2. Thể phối hợp với đái đường
    - Rối loạn tiêu hoá: phân sống (có mỡ, sợi cơ...)
    - Đồng thời có bệnh tăng đường máu (ăn nhiều, uống nhiều, đái nhiều, đường máu lúc đói tăng cao).
    3.3.3. Thể viêm tụy mạn tái phát
    - Thể này chiếm 60% trong các thể lâm sàng
    - Xuất hiện sau viêm tụy cấp tính (nhất là sau viêm tụy cấp hoại tử, chảy máu
    - Thường có những đợt tiến triển xen kẽ thời kỳ ổn định
    - Mỗi đợt tái phát có các triệu chứng của viêm tuỵ mạn
    3.3.4. Thể đau bụng kéo dài
    - Chiếm 20% các thể lâm sàng
    - Xảy ra sau các bệnh (viêm túi mật, thủng loét dạ dày - tá tràng vào tụy, sau bệnh quai bị).
    - Triệu chứng chủ yếu là:
    + Đau bụng kéo dài
    + Đau tăng lên khi ăn mỡ, hoặc các chất cay, chua
    + Ỉa  lỏng, phân có mỡ.
    3.3.5. Thể giả u
    - Chiếm 15% các thể lâm sàng
    - Biểu hiện triệu chứng tùy theo vị trí của u (u đầu tuỵ gây hội chứng tắc mật, có vàng da tăng dần)
    - Chẩn đoán nhờ kết quả sau phẫu thuật mới biết viêm tụy mạn tính.
    3.3.6. Thể chảy máu
    - Chảy máu do loét dạ dày - tá tràng kèm theo
    - Chảy máu do tăng áp lực tĩnh mạch cửa cục bộ
    - Chảy máu đơn thuần do viêm tụy mạn (Hemowirsunguie): hiếm gặp, nhưng thường chảy máu nặng dai dẳng.
    3.3.7. Thể vàng da
    - Thường do xơ chít hẹp bóng vater
    - Bệnh nhân có chỉ định mổ vì tắc mật
    3.3.8. Thể sỏi tụy
    Phát hiện nhờ X quang, siêu âm
    3.3.9. Thể phối hợp với loét
    - U của tụy gây ra loét ống tiêu hoá: hội chứng Zollinger - Ellinson
    - Chẩn đoán xác định nhờ sau phẫu thuật thấy nhiều ổ loét trong ống tiêu hoá.
    4. Biến chứng
    - Thiếu máu do giảm hấp thu vitamin B12 (khoảng 40% bệnh nhân viêm tụy mạn do rượu)
    - Rối loạn dung nạp đường, Ketoncidosin, đái đường, hôn mê (hiếm gặp)
    - Tổn thương võng mạc, thận, thần kinh
    - Tràn dịch màng phổi, màng tim, màng bụng (Amylase máu cao trong các dịch này)
    - Chảy máu tiêu hoá do loét dạ dày - hành tá tràng, giãn vỡ tĩnh mạch thực quản.
    - Vàng da
    - Viêm đường mật, xơ gan thứ phát
    - Hoại tử mỡ trong tủy xương gây đau xương
    - Viêm các khớp lớn và nhỏ của chi trên và chi dưới
    - Carxinom tụy (khoảng 4% carxinom tụy sau 20 năm viêm tụy mạn, nghiện ma túy)
    5. tiên lượng
    Tiên lượng tốt, xấu của viêm tụy mạn tùy thuộc vào:
    - Nguyên nhân
    - Tổn thương khu trú hay lan toả
    - Các phương pháp điều trị cho bệnh nhân có kết quả nhiều hoặc ít.
    6. Điều trị
    6.1. Điều trị nội khoa
    Điều trị nội khoa nhằm mục đích:
    - Hạn chế quá trình xơ hoá
    - Cắt cơn đau
    - Điều chỉnh rối loạn tiết dịch
    - Điều chỉnh rối loạn tiêu hoá
    Cụ thể:
    + Chế độ ăn:
    . Chọn chế độ ăn thích hợp cho mỗi người, không uống rượu và tránh ăn nhiều mỡ  
    . Ăn nhiều bữa, mỗi bữa đủ sinh tố và gluxit
    + Thuốc kích thích tiết dịch tụy:
    . Pancreatin: 4 - 6g/24 giờ hoặc Neopeptin 2 – 3 viên mỗi lần uống trong bữa ăn
    . Phối hợp HCL + Pepsin
    . Các thuốc kích thích tiết mật: rượu Boldo, Sulfalem, Bilagit, Sorbitol, nhân trần...
    + Giảm đau: Aspirin 0,5 - 2g/24 giờ (chống đau, giảm viêm, chống kết dính tiểu cầu phòng tắc mạch). Phóng bế Novocain: 0,20% x 20 - 40ml, Xylocain 1% vùng thắt lưng.
    + Điều trị các bệnh kết hợp: bệnh túi mật, bệnh đường mật, đái đường, loét dạ dày - tá tràng... nếu có.
    6.2. Điều trị thủ thuật
    - Chọc hút hoặc dẫn lưu nang giả tụy dưới hướng dẫn của siêu âm hoặc CT Scanner.
    - Dẫn lưu kén vào dạ dày hoặc tá tràng qua nội soi.
    - Mở cơ Oddi qua nội soi (ERCP).
    - Nong đoạn hẹp gần tá tụy hoặc đặt Stent qua nội soi.
    - Tán sỏi bằng siêu âm hoặc cơ học qua nội soi.
    6.3. Điều trị ngoại khoa
    - Nối ống Wirsung vào đường tiêu hoá (khi ống Wirsung giản to)
    - Cắt đuôi, thân tụy kèm theo cắt lách nếu:
    + Tổn thương khu trú ở đuôi và thận tụy
    + Có tăng áp lực tĩnh mạch gánh cục bộ
    - Cắt đầu tụy - tá tràng:
    + Nếu tổn thương khu trú ở đầu tụy
    + Có sỏi đầu tụy.
    - Cắt toàn bộ tụy: ít dùng vì sau đó phải dùng insulin, enzym thay thế
    - Mổ tụy lấy sỏi rồi tụy với ruột non
    - Cắt thần kinh tạng: khi tụy viêm không có giản ống wirsung.
    Tải bản đầy đủ tại đây
    Chia sẻ

      Hôm nay: Sat Nov 25, 2017 12:41 pm