XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA CAO
1. Đại cươngXuất huyết tiêu hoá (XHTH) cao là tình trạng máu chảy ra khỏi lòng mạch của đường tiêu hóa trên (từ góc treitz trở lên), vào trong ống tiêu hóa. Biểu hiện lâm sàng là nôn ra máu, ỉa phân đen. Đây là một cấp cứu của cả nội khoa và ngoại khoa.
- Sự thường gặp:
+ Nam gặp nhiều hơn nữ.
+ Tuổi hay gặp là: 20 - 50 tuổi.
- Các yếu tố thuận lợi đưa tới xuất huyết tiêu hóa:
+ Khi thời tiết thay đổi: Xuân - Hè, Thu - Đông.
+ Cảm cúm.
+ Dùng một số thuốc: Aspirin, NSAIDs, Corticoid…
+ Chấn động mạnh tinh thần: quá bực tức, quá lo nghĩ…
- Nguyên nhân: được chia thành hai nhóm chính
* Nhóm tại đường tiêu hoá
- Nguyên nhân hay gặp
+ Loét dạ dày, tá tràng chiếm 50% các trường hợp XHTH cao.
+ Viêm dạ dày do Stress, viêm dạ dày ăn mòn (chiếm 10-20%).
+ Giãn vỡ tĩnh mạch thực quản trong hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch gánh chiếm 15-20%.
+ Hội chứng Mallory - Weiss (rách dọc niêm mạc đoạn cuối thực quản tâm vị do sự tăng áp lực ở ổ bụng đột ngột như: ho , nôn, cố gắng rặn...) chiếm 5-10%.
- Nguyên nhân ít gặp
+ Ung thư dạ dày.
+ Viêm thực quản.
+ Vỡ phình mạch do dị dạng mạch máu.
+ Chảy máu đường mật.
+ Ung thư thực quản.
+ Polyp thực quản.
- Nguyên nhân hiếm gặp
+ Viêm tá tràng ăn mòn.
+ Lao hoặc giang mai dạ dày.
+ Polyp dạ dày.
* Nhóm bệnh toàn thân
+ Do suy gan.
+ Do bệnh máu (bạch cầu cấp mạn, giảm tiểu cầu, suy tủy….)
+ Do dùng thuốc: Aspirin, Corticoid…
+ Do urê máu tăng, ngộ độc kim loại nặng (chì, thủy ngân, asen…)
+ Bệnh viêm thành mạch dị ứng (Schoelein – Hénoch).
+ Một số bệnh khác hiếm gặp hơn.
. Đa chấn thương.
. Sau chấn thương sọ não.
. Sau suy hô hấp nặng.
. Sau suy thận nặng.
. Sau bỏng nặng.
. Nhiễm khuẩn huyết.
2. Triệu chứng
2.1. Lâm sàng
Dấu hiệu báo trước
- Đau vùng thượng vị dữ dội, đột ngột hơn mọi ngày, nhất là ở bệnh nhân có loét dạ dày, tá tràng.
- Cảm giác cồn cào, nóng rát, mệt lả sau uống Aspirin hoặc Corticoid…
- Khi thời tiết thay đổi (từ nóng sang lạnh, hoặc từ lạnh sang nóng), sau gắng sức tự nhiên thấy: chóng mặt, hoa mắt, mệt mỏi, thoáng ngất, lợm giọng, buồn nôn và nôn.
- Bệnh nhân đang trong đợt viêm nhiễm đường mật cấp.
2.2. Triệu chứng
* Triệu chứng cơ năng:
- Nôn máu: là lý do khiến bệnh nhân đến bệnh viện cấp cứu. Tùy theo vị trí máu chảy và mức độ chảy máu mà tính chất của chất nôn khác nhau.
+ Số lượng từ vài chục ml đến hàng lít.
+ Màu sắc: có thể từ đỏ tươi, màu hồng lẫn dịch tiêu hoá hoặc màu nâu sẫm.
+ Tính chất máu nôn ra có thể máu tươi ra ngoài mới đông, có thể thành cục (bằng hạt ngô, hạt lạc), có thể chỉ là các gợn đen như hạt tấm lẫn với thức ăn hoặc dịch nhầy.
- Ỉa phân đen: là lý do bệnh nhân đi khám hoặc vào viện cấp cứu.
+ Khi lượng máu chảy vào ống tiêu hoá từ 60 ml trở lên, phân bắt đầu có màu đen
+ Khi máu chảy số lượng nhiều phân có màu đen bóng, nhão, khắm.
+ Khi một lượng máu lớn, chảy ồ ạt vào lòng ống tiêu hóa, phân có thể ngả sang màu đỏ
+ Khi máu ngừng chảy, phân số lượng ít đi, thành khuôn và màu sắc dần dần trở về màu vàng. Phân vàng là một tiêu chuẩn lâm sàng khẳng định chắc chắn máu đã ngừng chảy.
- Các dấu hiệu khác:
+ Hoa mắt, chóng mặt, lo sợ.
+ Mệt lịm, có khi vật vã.
+ Thở nhanh, vã mồ hôi.
+ Đái ít, có khi vô niệu.
* Triệu chứng thực thể:
+ Da niêm mạc xanh nhợt, chân tay lạnh, nổi da gà.
+ Mạch nhanh, có khi không bắt được mạch.
+ Huyết áp tâm thu có thể giảm, có khi không đo được.
+ Nhiệt độ có thể tăng nhẹ (3705 - 380C).
* Thể nặng có thể có sốc
- Tình trạng lơ mơ, lạnh các đầu chi, vã mồ hôi.
- Mạch nhanh, nhỏ khó bắt, huyết áp tụt dưới 80 mmHg.
2.3. Xét nghiệm
- Xét nghiệm huyết đồ
+ Hồng cầu giảm
+ Huyết sắc tố giảm.
+ Hematocrit: giảm
+ Hồng cầu lưới: tăng.
- Hình ảnh nội soi thực quản, dạ dày tá tràng
Hiện nay nội soi thực sự trở thành phương pháp được ứng dụng rộng rãi nhất trong chẩn đoán và điều trị XHTH. Qua nội soi, có thể thấy:
+ Dạ dày có máu tươi hoặc máu đọng cũ.
+ Tổn thương trực tiếp gây chảy máu (giãn tĩnh vỡ mạch thực quản, ổ loét dạ dày tá tràng, u, polyp...), hoặc hình ảnh gián tiếp gây chảy máu (máu từ đường mật chảy xuống qua papilla)
Hình ảnh chảy máu qua nội soi của A.H.Forrest (1971) áp dụng cho xuất huyết ở dạ dày tá tràng
Tính chất chảy máu | Phân loại (týp) | |
Máu phun thành tia Ổ loét đang rỉ máu | FI | Forrest IA |
Forrest IB | ||
Thấy rõ mạch hoặc gai máu Thấy cục máu đông Vết bầm tím | FII | Forrest IIA |
Forrest IIB | ||
Forrest IIC | ||
Không thấy máu chảy | Forrest III |
* Hình ảnh nội soi chảy máu tiêu hóa do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản ở bệnh nhân xơ gan của Hội Nội soi Nhật Bản:
Phân loại mức độ nặng nhẹ, nguy cơ chảy máu theo: màu sắc búi dãn, xuất tiết và xuất huyết trên thành mạch, vị trí kích thước búi giãn. Đây là phân loại được ứng dụng nhiều nhất.
- Màu sắc búi giãn:
+ Màu trắng: tĩnh mạch giãn ít
+ Màu xanh hoặc tím: tĩnh mạch giãn nhiều, thành mỏng, dễ vỡ
- Dấu hiệu đỏ trên thành mạch:
+ Vằn đỏ: các mao mạch nổi dọc trên thành búi giãn
+ Nốt đỏ: các nốt đỏ kích thước trên 2mm trên bề mặt búi giãn
+ Ổ máu tụ tạo thành bọc máu trên thành búi giãn, là dấu hiệu dự báo nguy cơ sắp vỡ của búi giãn.
- Kích thước búi dãn:
+ Độ I: tĩnh mạch kích thước nhỏ, mất đi khi bơm căng.
+ Độ II: tĩnh mạch chiếm dưới 1/3 kích thước thực quản, không mất đi khi bơm hơi.
+ Độ III: tĩnh mạch chiếm trên 1/3 kích thước thực quản, giãn to thành từng búi.
- Vị trí búi giãn: 1/3 trên, 1/3giữa, 1/3 dưới thực quản
- Các tổn thương phối hợp như: viêm, loét , trợt…
* Chụp X.quang :
Chụp X quang có nhiều hạn chế, do vậy từ khi có nội soi, x quang ít được dùng để chẩn đoán XHTH
* Chụp cản quang động mạch thân tạng
Chụp cản quang siêu chọn lọc các nhánh của động mạch thân tạng, cho phép thấy rõ vị trí chảy máu, tốc độ dòng máu chảy cũng như sự thay đổi của thành mạch. Đây là biện pháp đòi hỏi trang thiết bị rất phức tạp nên chưa được dùng rộng rãi.
* Chẩn đoán bằng đồng vị phóng xạ
Bằng nguyên tố đánh dấu, người ta đánh giá chính xác vị trí chảy máu, lượng máu mất. Nhưng do thiết bị quá cồng kềnh, giá thành đắt, nên ít được áp dụng trong lâm sàng.
Được sửa bởi Admin ngày Sun Nov 09, 2014 4:41 pm; sửa lần 1.