Thư Viện Y Học

Diễn đàn trao đổi thảo luận kiến thức y học

Welcome to thuvienyhoc.forumvi.com! :: Have a nice day!

    Bệnh lao màng bụng

    Share
    avatar
    Admin
    Admin
    Admin

    Tổng số bài gửi : 159
    Join date : 07/11/2014
    Age : 30
    Đến từ : DN

    Bệnh lao màng bụng

    Bài gửi by Admin on Sun Nov 09, 2014 12:02 pm

    Tải bản đầy đủ tại đây

    BỆNH LAO MÀNG BỤNG

    1. Đại cương
    1.1. Khái niệm
    - Bệnh lao màng bụng là tình trạng viêm đặc hiệu của màng bụng do trực khuẩn lao gây nên, thường là lao thứ phát sau lao các cơ quan khác.
    - Tần suất: Bệnh gặp ở nhiều lứa tuổi, nhưng hay gặp ở tuổi thanh niên, nữ hay mắc hơn nam.
    Tỉ lệ nhiễm trong cộng đồng: Ở Mỹ 0,07ca/100.000dân/năm, Châu Âu 0,3ca/100.000dân/năm. Tỷ lệ lao màng bụng so với lao phổi: Ở Pháp chiếm 0,5%, ở các nước thuộc Liên xô cũ chiếm 0,4%, ở các nước đang phát triển chiếm 1,5%.
    Ở Việt Nam: Lao màng bụng xếp thứ 6 trong các bệnh lao. Trong các bệnh lao ngoài phổi lao màng bụng chiếm 6,5%. Ngày nay, do thông thương quốc tế rộng rãi bằng các phương tiện hiện đại, ảnh hưởng của làn sóng nhập cư của cư dân các nước nghèo đến các nước kinh tế phát triển,  ảnh hưởng của đại dịch AIDS, đồng thời do xuất hiện các chủng lao kháng thuốc nên tỉ lệ nhiễm lao chung có chiều hướng gia tăng. Ở nhóm bệnh nhân thẩm phân phúc mạc nhiều lần cũng dễ bị lao màng bụng.
    - Mầm bệnh: Thường gặp 3 chủng :
    Mycobacterium Tuberculosis Homonis (Chủng lao người).
    Mycobacterium Bovis (Chủng lao bò).
    Mycobacterium A.Typiques (Chủng lao không điển hình).
    1.2. Đường lây bệnh
    - Đường máu: Từ một ổ lao tiên phát vi khuẩn lao ở ổ lao tiên phát theo máu động mạch đến các cơ quan và gây lao, sau đó vi khuẩn lao lại theo đường máu đến màng bụng gây lao màng bụng thứ phát. Gặp trong lao kê, lao tản mạn đường máu.
    ­- Đường bạch huyết: Vi khuẩn lao theo đường bạch huyết vào ống ngực, theo đường máu đến các cơ quan, trong đó có màng bụng gây lao. Gọi chung là lan tràn theo đường bạch huyết - máu như: Lao buồng trứng, lao màng phổi, lao màng bụng.
    - Đường tiếp cận: Vi khuẩn từ các ổ lao kín đáo ở vùng lân cận xâm nhập vào màng bụng gây lao như: Lao ruột, lao buồng trứng, lao vòi trứng, lao hạch mạc treo...
    1.3. Giải phẫu bệnh
    1.3.1. Đại thể: Tùy theo thể bệnh, thường gặp 3 thể:
    - Thể cổ trướng: Màng bụng bị phù nề, xung huyết, có tăng xuất tiết dịch ổ bụng màu vàng chanh. Có lắng đọng fibrin ở phúc mạc thành, phúc mạc tạng gây nên các đám dính. Thấy các hạt lao nhỏ li ti như hạt vừng, hạt tấm, như trứng ếch, chúng có màu trắng đục, xám hoặc sáng bóng trên nền phúc mạc thành hoặc phúc mạc tạng đỏ rực.
    - Thể loét bã đậu: Các hạt lao, các củ lao dính với nhau lại thành từng đám. Các củ lao bị hoại tử bã đậu, nhuyễn hoá tạo nên các ổ áp xe lạnh. Chúng có thể loét, rò ra ngoài da hoặc ruột.
    - Thể xơ dính: Tổ chức liên kết phát triển mạnh, gây xơ hoá, co kéo, làm dính các mạc treo, mạc nối và dính các quai ruột với nhau hoặc dính với các tạng khác tạo nên các đám dính lớn (mass) trong ổ bụng. Trên thực tế các dạng tổn thương này thường kết hợp với nhau.
    1.3.2. Vi thể: Thường thấy nhiều bạch cầu Lymphocyte, Plasmocyte, tế bào bán liên, thấy có hoại tử bã đậu và tế bào khổng lồ (Langhans ). 
    2. Triệu chứng
    2.1. Lâm sàng: Thường gặp 3 thể.
    2.1.1. Thể cổ trướng
    - Cơ năng: Bệnh nhân thường sốt nhẹ, sốt vừa hoặc sốt cao. Thường sốt về chiều, sốt kéo dài, kèm theo nhức đầu, mệt mỏi, ra mồ hôi trộm, sút cân.
        Đau bụng: Lúc đầu thường đau mơ hồ, đau âm ỉ, đau không rõ vị trí. Về sau đau khu trú ở vùng thượng vị, vùng rốn, vùng hố chậu phải, hạ sườn phải kèm theo chán ăn, đầy bụng, chướng bụng, chậm tiêu. Đại tiện thường gặp phân lỏng hoặc táo.
    - Thực thể: Bệnh nhân người gầy, da xanh, thường có cổ chướng to vừa phải, bụng không bè, vón cao, không có tuần hoàn bàng hệ. Có dấu hiệu gõ đục vùng thấp (+), hoặc dấu hiệu sóng vỗ (+). Gan lách thường không to. Khám kỹ có thể sờ thấy các mảng hoặc đám chắc (mass) không rõ ranh giới, ít di động, ấn tức ở vùng quanh rốn, hố chậu phải...
    Cần: Khám các cơ quan khác và làm xét nghiệm tìm tổn thương của lao cơ quan: Lao phổi, tràn dịch màng phổi, màng tim, lao hạch, lao phần phụ. Có thể gặp lao màng bụng ở nhóm bệnh nhân AIDS.
    2.1.2. Thể bã đậu hoá: Các triệu chứng gần như trên.
    - Cơ năng: Bệnh nhân có sốt nhẹ về chiều hoặc không sốt, gầy sút cân. Đau bụng rõ hơn, thường cảm thấy đau nhói, đau âm ỉ, đau quặn từng cơn ở hố chậu phải, quanh rốn hoặc vùng hạ sườn phải. Các rối loạn tiêu hoá có biểu hiện rầm rộ hơn: Chướng hơi, sôi bụng nhiều, phân thường lỏng, khi trung tiện được bụng đỡ đau (hội chứng Koenig).
    - Thực thể:
    + Sờ thấy những vùng có các mảng chắc hoặc cứng xen kẽ với những vùng mềm, ấn sâu có thể phát hiện được các tiếng lọc sọc của hơi và dịch trong các quai ruột.
    + Ấn vùng hố chậu phải, vùng rốn hoặc khắp bụng bệnh nhân đau.
    + Gõ: phát hiện thấy có vùng trong xen lẫn vùng đục tuỳ theo các vị trí của đám dính và các vùng có dịch tự do hoặc khu trú. Thể này dịch cổ trướng ít, khi khám dễ  nhầm với các khối u, hạch trong ổ bụng hoặc các tạng to khác.
    2.1.3. Thể xơ dính: Là thể nặng, hiếm gặp, dễ có các biến chứng, dễ gây tử vong.
    - Cơ năng: Bệnh nhân có cảm giác chướng bụng, đầy bụng, bụng đau quặn từng cơn, khi trung tiện được thì đỡ đau. Đi ngoài thường phân táo hoặc phân táo lỏng xen kẽ, có nhầy hoặc máu sẫm màu. Nặng hơn có triệu chứng của tắc ruột với biểu hiện đau, nôn, bí, chướng.
    - Thực thể: Người gầy mòn, hốc hác, có thiếu máu, phù chi dưới. Bụng lép, lõm lòng thuyền, sờ thấy các mảng chắc, cứng di động ít, ấn đau, khó xác định các tạng bên trong bụng. Hoặc sờ thấy khối 1 dải chắc, cứng, di động ít hoặc cố định, nằm vắt ngang bụng (mạc nối lớn xơ dính).
    2.2. Xét nghiệm
    - Xét nghiệm máu:
     Hồng cầu giảm ít, bạch cầu tăng cao hoặc bình thường nhưng tỷ lệ lymphocyte tăng cao. Tốc độ máu lắng tăng cao.
    - Phản ứng sinh học:
    + Phản ứng da (Intra Dermato Reation - IDR): Mantoux (+) hoặc (-). Xét nghiệm này ít có giá trị trong chẩn đoán lao ở người lớn.
    + Lấy đờm làm xét nghiệm AFB: Tìm trực khuẩn kháng cồn, kháng toan.
    + Lấy máu làm xét nghiệm (miễn dịch: TB). Làm xét nghiệm nhanh phát hiện kháng thể kháng lao với kháng nguyên A60 của M.bovis nhưng không xác định được cơ quan bị bệnh.
    - X quang: Chiếu hoặc chụp phổi, màng phổi tìm hình ảnh tổn thương lao.
    - Soi ổ bụng và sinh thiết màng bụng : Phát hiện các tổn thương của lao (Xem giải phẫu bệnh)   
     - Siêu âm ổ bụng: Thấy dịch vẩn trong ổ bụng, các quai ruột bị co kéo vì dính, các hạch vôi hoá
    - Soi đại tràng: có thể thấy các ổ loét hình nón ở vùng hồi manh tràng
    - Xét nghiệm dịch cổ trướng:
    + Phản ứng Rivalta (+), Albumin > 30g/l.
    + Tỉ lệ Glucose dịch cổ trướng/Glucose máu: < 0,9.
    + Tế bào > 250 cái/ml. Tỉ lệ Lymphocyte > 60%.
    + Ly tâm dịch ổ bụng để soi trực tiếp, cấy khuẩn hoặc tiêm truyền cho chuột lang để phát hiện trực khuẩn lao.
    + Lấy dịch làm xét nghiệm : PCR (Polymerase Chain Reaction)...phát hiện trực khuẩn lao.
    3. Chẩn đoán và chẩn đoán phân biệt
    3.1. Chẩn đoán xác định: Dựa vào:
    - Lâm sàng:
    + Sốt về chiều, sốt kéo dài, người gầy sút, vã mồ hôi.
    + Đau bụng vùng thượng vị, hố chậu phải hoặc khắp bụng. Đau âm ỉ hoặc đau quặn, kèm theo có đầy bụng chậm tiêu, phân táo, lỏng thất thường.
    + Có cổ trướng tự do hoặc khu trú. Có đám chắc không rõ ranh giới, hoặc gõ đục bàn cờ (+).
    - Xét nghiệm :
    + Bạch cầu tăng, máu lắng tăng. Tỉ lệ Lymphocyte tăng Mantoux (+) hoặc phản ứng muễn dịch (TB) dương tính.
    + Dịch ổ bụng: Rivalta (+), BC>250 cái/ml, tỉ lệ lymphocyte>60%, Albumin > 30g/l, PCR trực khuẩn lao (+).
    + Xquang, soi ổ bụng, siêu âm bụng: Nghi có tổn thương lao. Giải phẫu bệnh có hình ảnh tổn thương đặc hiệu của lao.
    - Điều trị thử: Bệnh nhân có đáp ứng với phác đồ điều trị lao.
    - Có tiền sử bị lao đã điều trị từ trước.
    3.2. Chẩn đoán phân biệt
    - Xơ gan mất bù: Có vàng da, gan to, lách to, có cổ trướng tự do và tuần hoàn bàng hệ.
    - Các ung thư di căn màng bụng: Người gầy sút cân, đau bụng, có cổ trướng, bụng có nhiều u, cục cứng chắc, có dịch máu trong ổ bụng. Cần kiểm tra siêu âm, chụp cắt lớp vi tính. Làm xét nghiệm CEA, CA 724, CA 19.9, Sinh thiết màng bụng tìm tổn thương ung thư.
    4. Tiến triển, biến chứng
    4.1. Tiến triển: Chậm, nhiều năm, không bao giờ tự khỏi, có những đợt hoạt động làm bệnh nặng lên. Nếu phát hiện bệnh sớm, điều trị tích cực thì sẽ khỏi bệnh. Nhất là thể cổ trướng.
    4.2. Biến chứng: Nếu phát hiện bệnh muộn, điều trị không tích cực hoặc có kháng thuốc. Với các thể bệnh nặng hoặc phối hợp với lao đa màng, lao đa cơ quan, thì điều trị rất khó khăn, dễ để lại các biến chứng:
    - Dính ruột, viêm dính đường mật, đại tràng, gan, viêm tắc vòi trứng. Áp xe lạnh, rò vào ruột, rò ra thành bụng. Hẹp, tắc ruột phải mổ. Cơ thể suy kiệt, tử vong (1-2%)
    5. Điều trị
    5.1. Nguyên tắc điều trị
    - Chủ yếu điều trị nội khoa, chỉ điều trị ngoại khoa khi có biến chứng.
    - Dùng kháng sinh đặc hiệu: Ít nhất 3 thuốc, đủ liều, đủ ngày, đúng thời gian, đúng phác đồ điều trị lao. Theo dõi các tác dụng phụ của thuốc.
    - Điều trị triệu chứng, cân nhắc dùng Corticoid
    - Nâng đỡ cơ thể, miễn dịch điều ứng, tăng đạm, tăng sinh tố và thể dục liệu pháp.
    5.2. Điều trị nội khoa
    - Kháng sinh: Dùng ít nhất 3/5 loại thuốc kháng sinh chống lao nhóm 1 : Tấn công 2-3 tháng, duy trì 4-5 tháng theo khuyến cáo của tổ chức y tế thế giới đối
    với lao ngoài phổi.
        Điều trị phối hợp các thuốc chống lao: Streptomycin (S), Isoniazid (H), Rifampicin (R), Pyrazinamid (Z), Ethambutol (E)... theo các phác đồ:
    + Công thức 8 tháng: 2 SHRZ/6HE (7/7) hoặc 2 EHRZ/6HE (7/7).
    + Công thức 8 tháng, 9 tháng hoặc 12 tháng tuỳ theo thể bệnh nặng nhẹ, thuốc được tính theo mg/kg cân nặng tuỳ từng loại thuốc, điều chỉnh phác đồ cụ thể theo từng bệnh nhân.
    + Chú ý cho thêm thuốc bảo vệ gan, sinh tố B1, B6, A, D.
    + Corticoid: Được dùng với thể cổ trướng: dùng sau khi điều trị lao ổn định và dưới tác dụng của kháng sinh chống lao. Corticoid có tác dụng chống viêm, giảm tiết dịch, chống xơ dính. Prednisolon 30-40 mg/ngày dùng giảm dần trong thời gian 4-6 tuần.
    + Nếu đau bụng thì dùng thuốc giảm đau, giãn cơ: Buscopan 10mg x 4 viên (sáng, chiều) hoặc Nospa 0,04g x 4 viên (sáng, chiều).
    + Nếu táo bón dùng Sorbitol 5g x 1-2 gói (sáng, chiều).
    + Nếu đi lỏng dùng Smecta x2 gói (sáng, chiều).
    + Miễn dịch điều ứng : Aslem, Cycloferon...
    + Chiếu tia tử ngoại vùng bụng bị dính.
    + Nếu có kết hợp với bệnh AIDS thì vừa điều trị bệnh lao vừa điều trị bệnh AIDS.
    5.3. Điều trị ngoại khoa
    Khi có biến chứng: Rò, áp xe lạnh, tắc ruột, dính ruột, đau bụng cấp tính hoặc u xơ manh tràng điều trị ít kết quả.
    Tải bản đầy đủ tại đây
    Chia sẻ

      Hôm nay: Sat Nov 25, 2017 12:32 pm