Tải bản đầy đủ tại đây
Gan là tạng lớn nhất trong cơ thể người, giữ vai trò quan trọng trong tiêu hóa và trao đổi chất. Bình thường gan nằm dưới cơ hoành phải, nấp sau bờ sườn, bờ trên tương ứng với liên sườn V, bờ dưới thường không sờ thấy hoặc sờ thấy một phần thuỳ trái ở vùng thượng vị.
Gan to là khi gan có khối lượng lớn hơn bình thường (bình thường gan có khối lượng 1,2-1,5kg), gan có kích thước lớn hơn bình thường tuỳ theo chiều (chiều cao trên dưới của gan bình thường từ 11-12cm). To lên trên vượt quá liên sườn V đường giữa đòn phải và xuống dưới vượt quá bờ sườn phải hoặc vượt quá 1/3 đoạn nối mũi ức rốn.
2. Các phương pháp chẩn đoán gan to
2.1. Chẩn đoán xác định
2.2.1. Phương pháp lâm sàng:
- Nhìn: So sánh bên HSP và HST, nếu gan to thấy HSP vồng cao hơn HST.
- Sờ:
+ Xác định bờ dưới gan (đầu các ngón tay chạm dưới bờ dưới gan) hoặc dùng phương pháp “móc gan“ (khi người bệnh ngồi) cong 4 đầu ngón tay móc vào HSP tìm bờ gan
+ Xác định mật độ gan (mềm, chắc, cứng...) ấn các ngón tay lên mặt gan tìm cảm giác trên
+ Xác định bề mặt gan (nhẵn, lổn nhổn, u cục to nhỏ, đều)
+ Xác định bờ gan (mỏng, sắc, răng cưa, tù ...)
+ Ấn vào gan xem có đau? Làm dấu hiệu ấn kẽ liên sườn, dấu hiệu Ludlow? Làm phản hồi gan- tĩnh mạch cổ?...
- Gõ:
+ Gõ xác định bờ trên gan (theo 3 đường: đường nách trước, đường giữa đòn phải, đường cạnh ức phải), gõ gián tiếp bắt đầu từ khoang liên sườn I trở xuống. Khi gõ thấy “đục“ ở đâu lấy bút bi đánh dấu, sau đó nối lại ta có kích thước bờ trên gan.
+ Gõ xác định bờ dưới gan, gõ gián tiếp từ dưới lên cũng theo các đường trên.
+ Khi gõ gan tìm dấu hiệu “rung gan“.
- Nghe: + Nghe không có giá trị chẩn đoán gan to.
* Tóm lại : Sau khám thấy: bờ trên gan ở liên sườn IV, bờ dưới sờ thấy gan dưới bờ HSP, đo thấy chiều cao trên 12cm là gan to.
2.2.2. Cận lâm sàng:
+ Chụp gan xa: để bóng đèn chụp cách bệnh nhân 1 -1,2m hình gan đo chiều cao: 10 -12cm là bình thường, vượt trên 12cm là gan to.
+Khi hơi vào ổ bụng, cho uống barýt, thụt barýt đại tràng rồi chụp bụng xem bóng gan. Nếu gan to sẽ thấy hình đè lấn đại tràng, dạ dày, cơ hoành bị đẩy lên cao).
+ Chụp đường mật, mạch máu bằng thuốc cản quang: Thuốc cản quang vào mật và mạch máu cho hình ảnh toàn bộ gan, biến kích thước gan to hay nhỏ, có u cục trong gan không .
+ SOB: thấy bờ gan vượt quá bờ sườn hoặc DCT thu vào trong là gan to.
+ SA, xạ đồ gan: cho biết kích thước gan .
2.2. Chẩn đoán phân biệt
+ Gan sa: Bờ trên gan xuống liên sườn V đường giữa đ̣n, bờ dưới sờ thấy dưới bờ sườn phải, chiều cao 10-11cm.
+ U dạ dày: gõ trong (gan gõ đục), di động. Có dấu hiệu hẹp môn vị. Chắc chắn nhất là soi dạ dày thấy u.
+ U đại tràng phải:
- Khối u không liên tục với gan .
- Có dấu hiệu bán tắc .
- Soi đại tràng thấy u đại tràng góc gan.
+ U thận hoặc thượng thận phải:
- Chạm thận , bập bềnh thận (+)
- Không di động theo nhịp thở
- Có rối loạn về tiểu tiện .
+ U thành bụng:
- Cho người bệnh ngồi dậy sẽ nắm được khối u.
+ Lách to.
2.3. Chẩn đoán nguyên nhân gan to
2.3.1. Gan to đơn thuần
- Áp xe gan: có tam chứng Fontam (Đau HSP- sốt- gan to).
- Gan tim: Gan to, khó thở, TM cổ nổi, dấu hiệu phản hồi gan- TM cổ (+).
- Ung thư gan nguyên phát: Gan to cứng đau, dựa vào SA, SOB, sinh thiết.
- Nang gan, sán lá gan…
- Gan nhiễm mỡ, gan thoái hóa bột.
2.3.2. Gan to có vàng da
- Viêm gan cấp: sốt, đau HSP, vàng da, khi vàng da hết sốt, SGPT, SGOT tăng cao.
- Viêm đường mật do sỏi: tam chứng Charcot tái phát nhiều lần.
- U đầu tụy: vàng da tăng dần, làm SA hoặc chụp cắt lớp thấy u.
2.3.3. Gan to có lách to
- Hội chứng Banti (gan to, lách to, thiếu máu).
- Xơ gan: có hội chứng suy chức năng gan và hội chứng tăng áp tĩnh mạch cửa.
2.3.4. Gan to có lách to và hạch to
- Bệnh bạch cầu: có hội chứng nhiễm trùng, thiếu máu, xuất huyết. Chọc tủy hoặc sinh thiết tủy để chẩn đoán xác định.
- Bệnh Hodgkin: sốt, hạch to, gan lách to. Sinh thiết hạch.
3. Kết luận
1/ Chẩn đoán gan to thường dễ nhưng cần biết cách khám.
2/ Chẩn đoán nguyên nhân khó hơn phải nhờ vào xét nghiệm sinh hoá, siêu âm, soi ổ bụng hoặc sinh thiết.
Xét nghiệm hoá sinh gan mật là những kết quả thăm dò chức năng của gan biểu hiện trong máu , trong các dịch của cơ thể giúp cho việc chẩn đoán các bệnh gan mật thêm chính xác và một mặt nào đó có giá trị chẩn đoán sớm bệnh gan .
Gan là cơ quan rất quan trọng, đảm trách nhiều chức năng, một số chức năng chính của gan là:
- Chức năng điều hoà lượng máu và huyết động:
Trung bình mỗi phút có khoảng 1500 ml máu chảy qua gan, do vậy lượng máu nó có thể dự trữ từ 200-300 ml, nên khi cơ thể bị mất máu gan có thể bù đắp ngay lập tức một lượng máu mất.
- Chức năng chuyển hoá:
Gan đóng vai trò quan trọng trong chuyển hoá glucid, lipid, protid, nước-điện giải và các vitamin. Trong đó vai trò quan trọng nhất trong quá trình chuyển hoá tại gan là hai men chuyển amin: Glutamat Pyruvat Transaminase (GPT) và Glutamat Oxaloaxetat Transaminase (GOT), khi tế bào gan bị huỷ hoại thì hai men này tăng lên rất cao.
- Chức năng sản xuất và bài tiết mật:
Bilirubin (sắc tố mật) khi bị ứ đọng trong máu và các tổ chức gây nên vàng da, đó là dấu hiệu quan trọng của nhiều bệnh gan. Những xét nghiệm cơ bản để đánh giá chức năng này là: bilirubin tự do và bilirubin kết hợp.
- Chức năng bảo vệ và khử độc:
Quan trọng nhất của chức năng này là chuyển amoniac thành urê, nếu chức năng này suy sẽ làm tăng amoniac trong máu, đó là một trong những yếu tố gây nên hội chứng não gan.
- Các chức năng khác:
Ngoài ra, gan còn có một số chức năng: đông máu và tạo máu, dự trữ sắt, điều hoà hormon, tổng hợp các enzym.
2. Các hội chứng hoá sinh gan mật
2.1. Hội chứng suy tế bào gan
- Albumin máu giảm (bình thường 35-50g/L), tỷ lệ A/G <1.
- Cholesterol TP tăng (bình thường 3,9 - 5,2mcmol/L ), Cholesterole.ester giảm. Tỷ lệ Cholesterol.este/Cholesterol.TP giảm (bình thường 0,6 - 0,75) trong suy tế bào gan tỉ lệ này <0,5.
- Tỷ lệ Protrombin giảm (bình thường 100%) hoặc Prothrombin Time (bình thường 11-16s), khi dưới 75% là suy gan .
- Bilirubin TP tăng (bình thường <17 mcmol/L), Bilirubin TD tăng (bình thường <12mcmol/L).
- NH3 (máu động mạch) tăng cao ở giai đoạn suy gan nặng (bình thường 6-30mcmol /l ) .
- Nghiệm pháp galactoza kéo dài (bình thường 2 giờ sau hết).
- Nghiệm pháp BSP sau 45 phút trên 5% (trong máu bình thường sau 45 phút còn dưới 5%). Các nghiệm pháp này hiện nay ít dùng.
2.2. Hội chứng huỷ hoại tế bào gan
- AST (Aspartate aminotransferase) (còn gọi là SGOT- serum glutamic oxaloaxetic transaminase) tăng cao (bình thường nam: 37U/L và nữ: 31U/L )
- ALT (Alanine aminotransferase) (còn gọi SGPT- serum glutamic pyruvic transaminase) tăng cao (bình thường nam: 40U/L và nữ: 31U/L )
- Sắt huyết thanh tăng (bình thường 13 -25mcmol/L )
2.3. Hội chứng tắc mật
- Bilirubin toàn phần máu tăng (bình thường 3,5 - 17mcmol/L), Bilirubin TT tăng (bình thường <5mcmol/L)
- Photphataza kiềm tăng(bình thường 98-279 U/L).
- Cholesterol TP tăng (bình thường 3,9 - 5,2mcmol/L).
- Tỷ lệ Protrombin giảm với test Kohler (+)
- Nước tiểu có muối mật.
- Urobilinogen niệu giảm hoặc mất (bình thường 8mcmol /24 giờ )
- Stercobilinogen trong phân giảm hoặc mất (bình thường 68 -478 mcmol/24 giờ).
2.4. Các xét nghiệm miễn dịch:
- AFP (Alpha Foeto Protein) là loại protein do gan tổng hợp trong thời kỳ bào thai, khi ra đời thì gan không tổng hợp nữa. Trong một số bệnh lý của gan AFP tăng lên, nhất là ung thư gan nguyên phát. Phát hiện AFP bằng 2 phương pháp: điện di (ít làm), phóng xạ miễn dịch có độ chính xác cao hơn. Bình thường AFP 3,4-10ng/ml. Tăng cao trong ung thư gan nguyên phát, có thể tăng 400-500ng/ml, thậm chí tăng >1000mg/ml. Ngoài giá trị chẩn đoán AFP còn có giá trị tiên lượng độ ác tính, theo dõi kết quả điều trị (phẫu thuật hoặc can thiệp). Độ nhạy của xét nghiệm này trên 70%, độ đặc hiệu đạt 100% khi tăng trên 500ng/ml. Tăng nhẹ trong viêm gan mạn do vi rút, xơ gan mất bù.
Hiện nay còn có xét nghiệm AFP-L3 (ái lực với Lectin) cho độ chính xác cao hơn và đặc hiệu hơn, nhưng xét nghiệm này đắt tiền nên chưa được ứng dụng rộng rãi.
- Tìm kháng nguyên, kháng thể các vi rút viêm gan B (HBsAg, Anti-HBs, HBeAg, Anti-HBe, HBV-DNA..) và vi rút viêm gan C (Anti-HCV, HCV-RNA).
- Định lượng các globulin miễn dịch (IgM, IgG..).
-Tìm các kháng thể trong viêm gan tự miễn:
+ ANA (antinuclear antibodies): Kháng thể kháng nhân
+ SMA (smooth muscle antibodies): Kháng thể chống cơ trơn
+ LKM (liver kidney microsome): Kháng thể chống microsome của gan và thận
+ AMA (antimitochondrial antibodies): Kháng thể chống mitochondrie.
Tải bản đầy đủ tại đây
CHẨN ĐOÁN GAN TO - XÉT NGHIỆM HOÁ SINH GAN
*****
Chẩn đoán gan to
1. Đại cương Gan là tạng lớn nhất trong cơ thể người, giữ vai trò quan trọng trong tiêu hóa và trao đổi chất. Bình thường gan nằm dưới cơ hoành phải, nấp sau bờ sườn, bờ trên tương ứng với liên sườn V, bờ dưới thường không sờ thấy hoặc sờ thấy một phần thuỳ trái ở vùng thượng vị.
Gan to là khi gan có khối lượng lớn hơn bình thường (bình thường gan có khối lượng 1,2-1,5kg), gan có kích thước lớn hơn bình thường tuỳ theo chiều (chiều cao trên dưới của gan bình thường từ 11-12cm). To lên trên vượt quá liên sườn V đường giữa đòn phải và xuống dưới vượt quá bờ sườn phải hoặc vượt quá 1/3 đoạn nối mũi ức rốn.
2. Các phương pháp chẩn đoán gan to
2.1. Chẩn đoán xác định
2.2.1. Phương pháp lâm sàng:
- Nhìn: So sánh bên HSP và HST, nếu gan to thấy HSP vồng cao hơn HST.
- Sờ:
+ Xác định bờ dưới gan (đầu các ngón tay chạm dưới bờ dưới gan) hoặc dùng phương pháp “móc gan“ (khi người bệnh ngồi) cong 4 đầu ngón tay móc vào HSP tìm bờ gan
+ Xác định mật độ gan (mềm, chắc, cứng...) ấn các ngón tay lên mặt gan tìm cảm giác trên
+ Xác định bề mặt gan (nhẵn, lổn nhổn, u cục to nhỏ, đều)
+ Xác định bờ gan (mỏng, sắc, răng cưa, tù ...)
+ Ấn vào gan xem có đau? Làm dấu hiệu ấn kẽ liên sườn, dấu hiệu Ludlow? Làm phản hồi gan- tĩnh mạch cổ?...
- Gõ:
+ Gõ xác định bờ trên gan (theo 3 đường: đường nách trước, đường giữa đòn phải, đường cạnh ức phải), gõ gián tiếp bắt đầu từ khoang liên sườn I trở xuống. Khi gõ thấy “đục“ ở đâu lấy bút bi đánh dấu, sau đó nối lại ta có kích thước bờ trên gan.
+ Gõ xác định bờ dưới gan, gõ gián tiếp từ dưới lên cũng theo các đường trên.
+ Khi gõ gan tìm dấu hiệu “rung gan“.
- Nghe: + Nghe không có giá trị chẩn đoán gan to.
* Tóm lại : Sau khám thấy: bờ trên gan ở liên sườn IV, bờ dưới sờ thấy gan dưới bờ HSP, đo thấy chiều cao trên 12cm là gan to.
2.2.2. Cận lâm sàng:
+ Chụp gan xa: để bóng đèn chụp cách bệnh nhân 1 -1,2m hình gan đo chiều cao: 10 -12cm là bình thường, vượt trên 12cm là gan to.
+Khi hơi vào ổ bụng, cho uống barýt, thụt barýt đại tràng rồi chụp bụng xem bóng gan. Nếu gan to sẽ thấy hình đè lấn đại tràng, dạ dày, cơ hoành bị đẩy lên cao).
+ Chụp đường mật, mạch máu bằng thuốc cản quang: Thuốc cản quang vào mật và mạch máu cho hình ảnh toàn bộ gan, biến kích thước gan to hay nhỏ, có u cục trong gan không .
+ SOB: thấy bờ gan vượt quá bờ sườn hoặc DCT thu vào trong là gan to.
+ SA, xạ đồ gan: cho biết kích thước gan .
2.2. Chẩn đoán phân biệt
+ Gan sa: Bờ trên gan xuống liên sườn V đường giữa đ̣n, bờ dưới sờ thấy dưới bờ sườn phải, chiều cao 10-11cm.
+ U dạ dày: gõ trong (gan gõ đục), di động. Có dấu hiệu hẹp môn vị. Chắc chắn nhất là soi dạ dày thấy u.
+ U đại tràng phải:
- Khối u không liên tục với gan .
- Có dấu hiệu bán tắc .
- Soi đại tràng thấy u đại tràng góc gan.
+ U thận hoặc thượng thận phải:
- Chạm thận , bập bềnh thận (+)
- Không di động theo nhịp thở
- Có rối loạn về tiểu tiện .
+ U thành bụng:
- Cho người bệnh ngồi dậy sẽ nắm được khối u.
+ Lách to.
2.3. Chẩn đoán nguyên nhân gan to
2.3.1. Gan to đơn thuần
- Áp xe gan: có tam chứng Fontam (Đau HSP- sốt- gan to).
- Gan tim: Gan to, khó thở, TM cổ nổi, dấu hiệu phản hồi gan- TM cổ (+).
- Ung thư gan nguyên phát: Gan to cứng đau, dựa vào SA, SOB, sinh thiết.
- Nang gan, sán lá gan…
- Gan nhiễm mỡ, gan thoái hóa bột.
2.3.2. Gan to có vàng da
- Viêm gan cấp: sốt, đau HSP, vàng da, khi vàng da hết sốt, SGPT, SGOT tăng cao.
- Viêm đường mật do sỏi: tam chứng Charcot tái phát nhiều lần.
- U đầu tụy: vàng da tăng dần, làm SA hoặc chụp cắt lớp thấy u.
2.3.3. Gan to có lách to
- Hội chứng Banti (gan to, lách to, thiếu máu).
- Xơ gan: có hội chứng suy chức năng gan và hội chứng tăng áp tĩnh mạch cửa.
2.3.4. Gan to có lách to và hạch to
- Bệnh bạch cầu: có hội chứng nhiễm trùng, thiếu máu, xuất huyết. Chọc tủy hoặc sinh thiết tủy để chẩn đoán xác định.
- Bệnh Hodgkin: sốt, hạch to, gan lách to. Sinh thiết hạch.
3. Kết luận
1/ Chẩn đoán gan to thường dễ nhưng cần biết cách khám.
2/ Chẩn đoán nguyên nhân khó hơn phải nhờ vào xét nghiệm sinh hoá, siêu âm, soi ổ bụng hoặc sinh thiết.
XÉT NGHIỆM HOÁ SINH VỀ GAN
1. Đại cương Xét nghiệm hoá sinh gan mật là những kết quả thăm dò chức năng của gan biểu hiện trong máu , trong các dịch của cơ thể giúp cho việc chẩn đoán các bệnh gan mật thêm chính xác và một mặt nào đó có giá trị chẩn đoán sớm bệnh gan .
Gan là cơ quan rất quan trọng, đảm trách nhiều chức năng, một số chức năng chính của gan là:
- Chức năng điều hoà lượng máu và huyết động:
Trung bình mỗi phút có khoảng 1500 ml máu chảy qua gan, do vậy lượng máu nó có thể dự trữ từ 200-300 ml, nên khi cơ thể bị mất máu gan có thể bù đắp ngay lập tức một lượng máu mất.
- Chức năng chuyển hoá:
Gan đóng vai trò quan trọng trong chuyển hoá glucid, lipid, protid, nước-điện giải và các vitamin. Trong đó vai trò quan trọng nhất trong quá trình chuyển hoá tại gan là hai men chuyển amin: Glutamat Pyruvat Transaminase (GPT) và Glutamat Oxaloaxetat Transaminase (GOT), khi tế bào gan bị huỷ hoại thì hai men này tăng lên rất cao.
- Chức năng sản xuất và bài tiết mật:
Bilirubin (sắc tố mật) khi bị ứ đọng trong máu và các tổ chức gây nên vàng da, đó là dấu hiệu quan trọng của nhiều bệnh gan. Những xét nghiệm cơ bản để đánh giá chức năng này là: bilirubin tự do và bilirubin kết hợp.
- Chức năng bảo vệ và khử độc:
Quan trọng nhất của chức năng này là chuyển amoniac thành urê, nếu chức năng này suy sẽ làm tăng amoniac trong máu, đó là một trong những yếu tố gây nên hội chứng não gan.
- Các chức năng khác:
Ngoài ra, gan còn có một số chức năng: đông máu và tạo máu, dự trữ sắt, điều hoà hormon, tổng hợp các enzym.
2. Các hội chứng hoá sinh gan mật
2.1. Hội chứng suy tế bào gan
- Albumin máu giảm (bình thường 35-50g/L), tỷ lệ A/G <1.
- Cholesterol TP tăng (bình thường 3,9 - 5,2mcmol/L ), Cholesterole.ester giảm. Tỷ lệ Cholesterol.este/Cholesterol.TP giảm (bình thường 0,6 - 0,75) trong suy tế bào gan tỉ lệ này <0,5.
- Tỷ lệ Protrombin giảm (bình thường 100%) hoặc Prothrombin Time (bình thường 11-16s), khi dưới 75% là suy gan .
- Bilirubin TP tăng (bình thường <17 mcmol/L), Bilirubin TD tăng (bình thường <12mcmol/L).
- NH3 (máu động mạch) tăng cao ở giai đoạn suy gan nặng (bình thường 6-30mcmol /l ) .
- Nghiệm pháp galactoza kéo dài (bình thường 2 giờ sau hết).
- Nghiệm pháp BSP sau 45 phút trên 5% (trong máu bình thường sau 45 phút còn dưới 5%). Các nghiệm pháp này hiện nay ít dùng.
2.2. Hội chứng huỷ hoại tế bào gan
- AST (Aspartate aminotransferase) (còn gọi là SGOT- serum glutamic oxaloaxetic transaminase) tăng cao (bình thường nam: 37U/L và nữ: 31U/L )
- ALT (Alanine aminotransferase) (còn gọi SGPT- serum glutamic pyruvic transaminase) tăng cao (bình thường nam: 40U/L và nữ: 31U/L )
- Sắt huyết thanh tăng (bình thường 13 -25mcmol/L )
2.3. Hội chứng tắc mật
- Bilirubin toàn phần máu tăng (bình thường 3,5 - 17mcmol/L), Bilirubin TT tăng (bình thường <5mcmol/L)
- Photphataza kiềm tăng(bình thường 98-279 U/L).
- Cholesterol TP tăng (bình thường 3,9 - 5,2mcmol/L).
- Tỷ lệ Protrombin giảm với test Kohler (+)
- Nước tiểu có muối mật.
- Urobilinogen niệu giảm hoặc mất (bình thường 8mcmol /24 giờ )
- Stercobilinogen trong phân giảm hoặc mất (bình thường 68 -478 mcmol/24 giờ).
2.4. Các xét nghiệm miễn dịch:
- AFP (Alpha Foeto Protein) là loại protein do gan tổng hợp trong thời kỳ bào thai, khi ra đời thì gan không tổng hợp nữa. Trong một số bệnh lý của gan AFP tăng lên, nhất là ung thư gan nguyên phát. Phát hiện AFP bằng 2 phương pháp: điện di (ít làm), phóng xạ miễn dịch có độ chính xác cao hơn. Bình thường AFP 3,4-10ng/ml. Tăng cao trong ung thư gan nguyên phát, có thể tăng 400-500ng/ml, thậm chí tăng >1000mg/ml. Ngoài giá trị chẩn đoán AFP còn có giá trị tiên lượng độ ác tính, theo dõi kết quả điều trị (phẫu thuật hoặc can thiệp). Độ nhạy của xét nghiệm này trên 70%, độ đặc hiệu đạt 100% khi tăng trên 500ng/ml. Tăng nhẹ trong viêm gan mạn do vi rút, xơ gan mất bù.
Hiện nay còn có xét nghiệm AFP-L3 (ái lực với Lectin) cho độ chính xác cao hơn và đặc hiệu hơn, nhưng xét nghiệm này đắt tiền nên chưa được ứng dụng rộng rãi.
- Tìm kháng nguyên, kháng thể các vi rút viêm gan B (HBsAg, Anti-HBs, HBeAg, Anti-HBe, HBV-DNA..) và vi rút viêm gan C (Anti-HCV, HCV-RNA).
- Định lượng các globulin miễn dịch (IgM, IgG..).
-Tìm các kháng thể trong viêm gan tự miễn:
+ ANA (antinuclear antibodies): Kháng thể kháng nhân
+ SMA (smooth muscle antibodies): Kháng thể chống cơ trơn
+ LKM (liver kidney microsome): Kháng thể chống microsome của gan và thận
+ AMA (antimitochondrial antibodies): Kháng thể chống mitochondrie.
Tải bản đầy đủ tại đây
