Thư Viện Y Học

Diễn đàn trao đổi thảo luận kiến thức y học

Welcome to thuvienyhoc.forumvi.com! :: Have a nice day!

    Giãn phế quản

    Share
    avatar
    Admin
    Admin
    Admin

    Tổng số bài gửi : 159
    Join date : 07/11/2014

    Giãn phế quản

    Bài gửi by Admin on Mon Nov 10, 2014 10:56 pm

    Tải về



    BỆNH GIÃN PHẾ  QUẢN

    I. Đại cương:

              Bệnh giãn phế quản là bệnh giãn và biến dạng không hồi phục các phế quản trung bình (các phế quản trung bình là các phế quản từ thế hệ thứ 3 - phế quản phân thuỳ - đến thế hệ thứ 8). Hình ảnh tổn thương cơ bản là sự huỷ hoại cấu trúc các sợi cơ, sợi chun và sụn phế quản, do đó làm yếu thành phế quản và phế quản bị giãn ra.
              Với khái niệm trên, các trường hợp sau không được coi là bệnh giãn phế quản:
              - Các giãn phế quản tạm thời, có hồi phục: gặp trong các trường hợp viêm phổi cấp tính do vi khuẩn hay vi rút gây ho nhiều làm tăng áp lực trong lòng phế quản dẫn tới giãn phế quản. Khi hết đợt ho thì phế quản lại hồi phục, không bị giãn nữa.
              - Các giãn phế quản ở các tiểu  phế quản tận (không có đủ các thành phần sợi cơ, chun và sụn): gặp trong các bệnh phổi nghề nghiệp, xơ phổi khoảng kẽ...
    II. Nguyên nhân và bệnh sinh:
    1. Giãn phế quản mắc phải :
              Loại này chiếm tới 90% số bệnh nhân giãn phế quản. Thường xảy ra thứ phát sau các tình trạng bệnh lý như:
              + Sau các bệnh viêm nhiễm kéo dài của phế quản-phổi: Viêm xoang, viêm tai, viêm mũi, viêm vùng răng miệng, nhiễm vi rút đường hô hấp, một số bệnh nghề nghiệp... Các bệnh này gây nhiễm khuẩn phế quản kéo dài và tái diễn, dẫn đến tổn thương các sợi cơ, sợi chun và sụn phế quản. Đồng thời, các chất xuất tiết ùn tắc lại trong phế quản và phản xạ ho gây tăng áp lực trong lòng phế quản kéo dài sẽ dẫn tới giãn phế quản không hồi phục.
              + Sau các bệnh gây chít hẹp phế quản kéo dài như:
              - Các Polip phế quản, dị vật phế quản, các bệnh lý hạch ở rốn phổi như lao hạch, Hodgkin, Lymphosacom... Lúc này trong các phế quản bị hẹp sẽ ùn tắc các chất xuất tiết, hiện tượng viêm nhiễm phát triển kéo dài gây tổn thương các cấu trúc của thành phế quản, đồng thời sự chít hẹp này cũng gây tăng áp trong lòng phế quản và dẫn tới giãn phế quản tăng dần và không hồi phục.
    - Lao phổi: trong lao phổi, hiện tượng xơ sẹo phát triển sẽ gây biến dạng và chít hẹp phế quản, tại đó tình trạng viêm nhiễm và ứ đọng các chất xuất tiết sẽ dẫn tới tổn thương các cấu trúc thành phế quản, kết hợp với phản xạ ho gây tăng áp kéo dài sẽ làm phế quản bị giãn ra. Tuỳ từng thể lao mà khả năng gây giãn phế quản khác nhau: lao xơ hang gây giãn phế quản nhiều hơn lao hạt và lao thâm nhiễm.
              + Giãn phế quản do hoá chất: thường gặp ở những người làm việc lâu ngày với các hoá chất bay hơi. Các hoá chất này bị hít vào đường hô hấp, gây kích thích, tăng tiết và tổn thương cấu trúc thành phế quản, đồng thời gây phản xạ ho và tăng áp trong lòng phế quản kéo dài dẫn tới giãn phế quản.
    2. Giãn phế quản bẩm sinh:
              Giãn phế quản bẩm sinh chỉ chiếm khoảng 10% số bệnh nhân giãn phế quản. Đa số đều thấy ở bệnh nhân trẻ, thường là giãn phế quản hình túi và có thể đi kèm với những tổn thương bẩm sinh khác như:
              + Hội chứng Mounier-Kuhn ( Hội chứng Phình to khí phế quản bẩm sinh ).
    + Hội chứng Williams-Campbell ( Hội chứng khuyết thiếu sụn phế quản bẩm sinh ).
    + Hội chứng Kartagener ( đảo ngược phủ tạng, viêm xoang bên và Giãn phế quản ).
    + Hội chứng Young ( không có tinh trùng do tắc ống dẫn và nhiễm khuẩn mãn tính xoang-đường hô hấp ).
    III. Giải phẫu bệnh lý:
              + Các phế quản giãn: hình ảnh tổn thương cơ bản là các lớp sợi cơ, sợi chun và sụn của thành phế quản bị phá huỷ và được thay thế bằng tổ chức xơ.
              + Các phế quản không bị giãn ở lân cận:  thường bị viêm nhiễm mãn tính, niêm mạc bị các nang Lympho xâm nhiễm, các tuyến phế quản ở đây bị phì đại, các biểu mô phế quản bị thay thế  bằng tổ chức hạt.
              + Nhu mô phổi lân cận các phế quản bị giãn:  có những đốm xẹp phổi do một số phế quản ngoại vi bị tắc nghẽn, thành của một số phế nang bị dày lên hoặc teo lại. Nhu mô phổi ở một số chỗ bị đông đặc và thịt hoá.
              + Các động mạch phế quản quanh phế quản giãn: thường phát triển mạnh về số lượng. Lòng của động mạch phế quản cũng rộng ra, có nhiều chỗ phình giãn. Đặc biệt xuất hiện nhiều cầu nối thông (Shunt) giữa hệ động mạch phế quản (của vòng đại tuần hoàn) và hệ động mạch phổi (của vòng tiểu tuần hoàn) gây tăng áp trong động mạch phổi, đây chính là một nguyên nhân gây ho ra máu trong bệnh giãn phế quản.
    IV. Phân loại:
    1. Theo hình ảnh phế quản giãn trên phim chụp phế quản (Reid:1950):
              Đây là cách phân chia hay được nói đến nhiều nhất trên lâm sàng.
              + Giãn phế quản hình trụ (Cylindrical): phế quản giãn đều các thành, đầu cuối phế quản giãn thường kết thúc đột ngột (không phình ra hoặc thuôn nhỏ lại) do các phế quản nhỏ hơn đã bị bịt kín bởi các chất xuất tiết và mủ đặc.
              + Giãn phế quản hình nang hay hình túi (Cystic hay Saccular ): các phế quản bị giãn ra thành các túi chứa đầy dịch mủ. Các giãn phế quản hình túi này thường ở các phế quản thế hệ thứ năm, lúc này các phế quản nhỏ hơn thường đã bị phá huỷ và xơ hoá.
              + Giãn phế quản hình mạch giãn (Varicose): các phế quản giãn ra có thành lồi lõm không đều giống như hình mạch máu bị giãn, đầu cuối của phế quản giãn thường hơi phình ra như hình củ hành.
              Trong thực tế các hình thái giãn phế quản nói trên có thể cùng xảy ra trên một bệnh nhân, lúc này có thể gọi là Giãn phế quản thể hỗn hợp.
    2. Theo vị trí :
              + Giãn phế quản lan tràn: giãn phế quản ở nhiều nơi trong một phổi hoặc ở cả hai phổi.
              + Giãn phế quản cục bộ: vùng giãn phế quản chỉ khư trú trong một giới hạn nhất định của phổi.
    3. Theo nguyên nhân:
              + Giãn phế quản mắc phải (thường gọi là giãn phế quản thứ phát): xảy ra thứ phát sau các bệnh lý khác của phổi và phế quản.
              + Giãn phế quản bẩm sinh: xảy ra do các tổn thương bẩm sinh trong cấu trúc thành các phế quản. Thường có kèm theo các bệnh bẩm sinh khác .
    V. Triệu chứng lâm sàng:
              Biểu hiện lâm sàng phụ thuộc vào thời gian mắc bệnh, diện rộng và mức độ giãn của phế quản.
    1. Triệu chứng toàn thân:
              + Sốt: bệnh nhân chỉ sốt ở giai đoạn ứ đọng mủ và đờm trong phế quản do không khạc ra được. Nhiệt độ thường khoảng 380C, ít khi đến 39-400C. Ngoài những đợt này thì bệnh nhân có thể không sốt.
              + Toàn trạng: thường gầy yếu, mệt mỏi, rức đầu, chán ăn. Trẻ em thường thấy chậm lớn, chậm dậy thì, lồng ngực bên tổn thương bé hơn bên lành, cân nặng và chiều cao đều kém so với trẻ cùng tuổi bình thường.
              + Dấu hiệu “ngón tay dùi trống” và “móng tay hình mặt kính đồng hồ”: dấu hiệu này có thể gặp ở khoảng 1/3 số bệnh nhân bị bệnh giãn phế quản. Thường gặp ở những bệnh nhân bị bệnh lâu ngày, toàn trạng nặng, có các rối loạn về chức năng hô hấp và tim mạch.
    2. Triệu chứng ở cơ quan hô hấp:
              + Ho khạc đờm: đây là triệu chứng nổi bật nhất của bệnh.
    - Thường ho về sáng vào những đợt bội nhiễm do có nhiều đờm mủ ứ đọng trong phế quản giãn.
    - Số lượng đờm thường nhiều (100-300 ml,có khi nhiều hơn).
    - Đờm thường có màu vàng ngà, có khi trắng, đôi khi có màu xanh và thường có mùi hôi. Nếu cho đờm vào ống nghiệm và để lắng sau 6 giờ thì sẽ thấy chúng chia thành 2 phần: mủ ở dưới và dịch giãi ở trên, khi bệnh nhân đang ở giai đoạn bội nhiễm nặng thì phần dịch giãi ở trên đặc và có lẫn mủ. Những trường hợp ho nhiều đờm còn được gọi là loại giãn phế quản “thể ướt”.
              + Ho ra máu: khoảng 20-50% bệnh nhân giãn phế quản có ho ra máu.
    - Số lượng máu ho ra thường ít nhưng có biệt có trường hợp ra máu khá nhiều (500 ml). Một số bệnh nhân ho ra máu lẫn đờm,nhất là vào những đợt bị bội nhiễm.
    - Những trường hợp ho ra máu mà không có đờm được gọi là loại giãn phế quản “thể khô” ,trước đây loại này thường bị nhầm với lao phổi.
              + Đau tức ngực, khó thở: là triệu chứng hay gặp và thường biểu hiện rõ trong những đợt giãn phế quản có bội nhiễm nặng.
              + Khám phổi: nghe thấy có nhiều ran ẩm ở phổi, có khi có một số ran khô và giảm tiếng rì rào phế nang ở khu vực có giãn phế quản. Nếu có xẹp phổi thì thấy có hội chứng đông đặc co kéo tương ứng với vùng phổi xẹp.
    VI. Triệu chứng cận lâm sàng:
    1. Chụp X.quang thường:
              Có thể thấy các triệu chứng như:
              + Rốn phổi đậm.
              + Các nhánh phế quản đậm do viêm quanh phế quản.
              + Tại vùng giãn phế quản thường thấy có hình mờ không đều. Có khi thấy những hình tròn sáng nhỏ, đường kính khoảng 1-2 cm giống như một trùm nho ở đáy phổi, đôi khi còn thấy cả hình mức hơi mức nước ở các túi nhỏ đó.
              + Đôi khi có thể thấy hình xẹp phổi hoặc dày dính màng phổi.
              + Có khoảng 10% các trường hợp không thấy có hình gì đặc biệt trên phim X.quang chụp thường.  
    2. Chụp phế quản cản quang:
              + Phải chụp khi đã hết đợt nhiễm khuẩn, mỗi lần chỉ chụp một bên phổi, nên dùng thuốc cản quang tan trong nước vì thuốc cản quang tan trong dầu thường đọng lại lâu ngày ở phế nang.
              + Chụp phế quản cản quang có thế cho thấy:
    - Vị trí các phế quản giãn.
    - Hình thái giãn phế quản: hình trụ, hình túi, hình mạch giãn hay hình giãn phế quản hỗn hợp.
    - Từ chỗ phế quản giãn không còn thấy sự phân chia của phế quản ở phía ngoại vi nữa.
    3. Chụp động mạch phế quản:
              + Sử dụng kỹ thuật chụp động mạch của Seldinger: luồn ống thông (thường từ động mạch đùi) lên quai động mạch chủ và vào động mạch phế quản, bơm thuốc cản quang và chụp động mạch phế quản.
    + Phương pháp này cho phép xác định được các hình phình giãn và các chỗ nối thông giữa động mạch phế quản và động mạch phổi tại các nơi có giãn phế quản (đây chính là nguyên nhân gây biến chứng ho ra máu trong bệnh giãn phế quản).
    + Bằng phương pháp này có thể gây tắc động mạch phế quản nơi bị phình và thông với động mạch phổi để điều trị ho ra máu. 
    4. Chụp cắt lớp vi tính (CT):
              Cho phép xác định vị trí và hình thái các giãn phế quản, nhất là khi giãn phế quản lan tràn (ở nhiều vị trí trong một phổi hoặc ở cả hai phổi)  trên các bệnh nhân suy yếu không có khả năng chụp phế quản cản quang. 
    5. Soi phế quản:
              Sử dụng phương pháp soi phế quản bằng ống cứng hoặc ống mềm.
              Có thể thấy được chỗ chít hẹp trong trường hợp giãn phế quản do bị chít hẹp phế quản. Cho phép tìm được nơi dịch mủ và máu từ các phế quản giãn chảy ra, nhờ đó có thể tiến hành sinh thiết niêm mạc phế quản và lấy dịch mủ đi cấy khuẩn và làm kháng sinh đồ.
    VII. Tiến triển và Biến chứng:
    1. Tiến triển:
              + Bệnh thường tiến triển thành từng đợt, sau mỗi đợt tình trạng bệnh lại nặng thêm. Các ổ giãn phế quản có thể không phát triển gì thêm trong một thời gian dài, nhưng nhiều khi có thể lan rộng ra sau nhiều đợt bội nhiễm.
              + Khi giãn phế quản lan rộng và lan tràn thì sớm hay muộn cũng sẽ phát triển tình trạng xơ phổi, nhiễm khuẩn mủ phế quản-phổi, suy hô hấp, suy tim và bệnh nhân có thể tử vong sau vài năm.
    2. Biến chứng:
    + Tại phổi:
              - Viêm phổi tái diễn ở vùng phế quản giãn.
              - Apxe phổi,nhất là khi giãn phế quản ở thuỳ lưỡi vì mủ trong các phế quản giãn ở vùng này khó được dẫn lưu ra ngoài.
              - Mủ màng phổi.
              - Ho ra máu: nhiều khi rất nặng và dẫn đến tử vong đột ngột.
              - Khí thũng phổi, suy hô hấp mãn và tâm phế mãn.
              + Toàn thân: do nhiễm trùng nhiễm độc kéo dài nên toàn trạng suy kiệt, thoái hoá dạng tinh bột ở thận, gan…và có thể dẫn tới tử vong.
    VIII. Dự phòng:
              + Điều trị thật tốt và triệt để các bệnh viêm nhiễm đường hô hấp, răng, miệng, hầu, họng. Không để bệnh tái diễn nhiều lần, nhất là đối với trẻ em.
              + Điều trị triệt để các bệnh gây chít hẹp khí-phế quản: lấy bỏ dị vật, cắt bỏ Polip, điều trị tích cực Lao phổi…để tránh tình trạng ứ trệ các chất xuất tiết gây viêm nhiễm trong các phế quản bị chít hẹp
    IX. Điều trị:
    1. Điều trị nội khoa:
              Là biện pháp điều trị cơ bản đối với bệnh giãn phế quản để giải quyết các triệu chứng của bệnh. Nội dung của điều trị nội khoa bao gồm:
    a) Kháng sinh:
              + Phải dùng Kháng sinh mạnh, liều cao, theo kháng sinh đồ.
              + Chú ý kết hợp dùng kháng sinh đường uống, tiêm và khí dung tích cực.
    b) Làm thoát đờm mủ trong phế quản giãn:
              + Dẫn lưu tư thế:
    - Tuỳ vị trí của vùng giãn phế quản mà có thư thế dẫn lưu thích hợp để mủ và các chất xuất tiết trong phế quản giãn dễ dàng thoát ra ngoài.
    - Có thể kết hợp với vỗ, rung…thành ngực và tập thở để đờm mủ dễ thoát ra hơn.
              + Làm loãng đờm và giãn phế quản:  bằng các biện pháp như
    - Uống nhiều nước.
    - Dùng các thuốc long đờm, thuốc làm loãng đờm.
    - Dùng các thuốc làm giãn phế quản để đờm mủ dễ thoát ra ngoài.
    - Khí dung có các thuốc làm loãng đờm, giãn phế quản, kháng sinh...
    + Soi phế quản: để kiểm tra và soi hút dịch mủ ở các phế quản giãn. Qua soi phế quản có thể lấy dịch mủ để làm kháng sinh đồ và bơm rửa vùng phế quản giãn bằng kháng sinh.
    c) Nâng đỡ toàn trạng:
              + Cần nâng đỡ toàn trạng thật tốt vì bệnh nhân thường bị suy kiệt do nhiễm trùng nhiễm độc kéo dài. Khi cần có thể phải dùng các thuốc trợ tim, các loại sinh tố, truyền dịch, truyền máu, truyền đạm…
              + Tập thở tích cực.
    2. Điều trị ngoại khoa:
    a) Chỉ định điều trị ngoại khoa:
              + Các giãn phế quản khư trú, điều trị nội khoa không kết quả, bệnh tái diễn nặng và kéo dài.
              + Các giãn phế quản có biến chứng ho ra máu tái diễn hay ho ra máu nặng.
    b) Chuẩn bị mổ:
              + Bệnh nhân phải được điều trị bằng các biện pháp nội khoa tích cực nhằm:
              - Giảm và ổn định tình trạng viêm nhiễm ở phế quản giãn ( chỉ tiến hành mổ khi đã hết đợt bội nhiễm ).
              - Nâng đỡ cho toàn trạng bệnh nhân tốt lên, cải thiện được chức năng hô hấp, tuần hoàn…để bệnh nhân có thể chịu đựng được cuộc mổ.
              + Phải có các thăm khám xác định rõ vị trí, hình thái, mức độ…của giãn phế quản như:
              - Chụp phế quản cản quang.
              - Chụp động mạch phế quản.
              - Chụp CT lồng ngực.
    c) Các phương pháp phẫu thuật:
              Tuỳ vị trí và mức độ của giãn phế quản trên từng bệnh nhân cụ thể mà có thể áp dụng các phương pháp mổ phù hợp.
              + Nếu giãn phế quản khư trú ở một thuỳ phổi: mổ cắt bỏ thuỳ phổi có giãn phế quản.
    + Nếu giãn phế quản khư trú ở nhiều thuỳ nhưng cùng ở một phổi: tuỳ số thuỳ có giãn phế quản mà có thể cắt bỏ hai thuỳ phổi hay cắt bỏ cả một phổi.
              + Nếu bị giãn phế quản ở cả hai phổi nhưng ở mỗi phổi giãn phế quản chỉ khư trú tại một thuỳ thì vẫn có thể chỉ định mổ: mổ lần lượt, mỗi lần chỉ cắt thuỳ phổi có giãn phế quản ở một bên.
    + Nếu giãn phế quản ở nhiều thuỳ phổi nhưng có chỗ bị nặng hơn và gây biến chứng ( ho ra máu…) thì có thể chỉ định mổ cắt bỏ riêng thuỳ phổi có tổn thương nặng và để lại các thuỳ phổi có giãn phế quản nhẹ nhằm tránh các biến chứng suy hô hấp nặng sau mổ.
              + Đối với các giãn phế quản có ho ra máu nặng thì ngoài việc áp dụng các phương pháp mổ đã nói trên, có thể điều trị bằng biện pháp gây tắc động mạch phế quản ở vùng có giãn phế quản thông qua thủ thuật chụp động mạch phế quản.
              + Nếu giãn phế quản tiến triển nặng và chức năng phổi bị tổn thương nặng nể thì có thể chỉ định mổ ghép phổi: có thể ghép phổi hai bên  theo trình tự  mổ ghép lần lượt từng bên hoặc chỉ mổ ghép phổi một bên sau khi mổ cắt bỏ cả hai phổi.
    d) Một số điểm cần chú ý:
              + Can thiệp phẫu thuật phải dựa trên nền điều trị nội khoa tích cực: chỉ mổ khi đã hết đợt bội nhiễm, toàn trạng bệnh nhân tốt lên, chức năng hô hấp và tuần hoàn của bệnh nhân đảm bảo chịu đựng được cuộc mổ.
              + Phải mổ dưới gây mê nội khí quản với ống nội khí quản có đường thông khí riêng rẽ cho từng bên phổi (ống Carlens…) để tránh dịch mủ có thể tràn từ phổi bệnh sang phổi lành khi mổ.
    Tải về
    Chia sẻ

      Hôm nay: Sat Sep 23, 2017 5:53 pm