Thư Viện Y Học

Diễn đàn trao đổi thảo luận kiến thức y học

Welcome to thuvienyhoc.forumvi.com! :: Have a nice day!

    Điều trị ngoại khoa hẹp van 2 lá

    Share
    avatar
    Admin
    Admin
    Admin

    Tổng số bài gửi : 159
    Join date : 07/11/2014
    Age : 30
    Đến từ : DN

    Điều trị ngoại khoa hẹp van 2 lá

    Bài gửi by Admin on Mon Nov 10, 2014 11:01 pm

    Tải về



    ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA BỆNH HẸP VAN HAI LÁ

    I. Đại cương:
              Hẹp van hai lá là bệnh hay gặp nhất trong các bệnh tim mắc phải, chiếm khoảng 40% các bệnh van tim.
              Bệnh chủ yếu gặp ở Nữ (70-90%). Nguyên nhân chủ yếu do thấp (60%), khoảng 20% không rõ nguyên nhân và một số ít do bẩm sinh.
    II. Sơ lược giải phẫu bình thường của van hai lá:
    1. Vòng van:
              + Vòng van là nơi bám của hai lá van, chỗ tiếp nối của nhĩ và thất trái. Nó có chu vi khoảng 90-110mm, đường kính khoảng 30-35mm, có hình bầu dục với trục lớn nằm dọc theo hai mép van hơi chếch ra trước và sang trái. Bề mặt đi qua vòng van không hoàn toàn phẳng mà hơi lõm lên trên và hơi gấp khúc dọc theo trục hai mép van.
              + Vòng van thực chất là một khung tổ chức liên kết nằm ở chỗ tiếp nối giữa cơ tâm nhĩ và tâm thất. Nó được cấu tạo bởi những sợi đàn hồi chắc chắn và những tế bào tạo keo. Có thể chia vòng van hai lá làm 2 phần:
              - Phần 1/3 trước-giữa: tương ứng với chỗ bám của lá van lớn (lá van trước). Phần này có cấu tạo rất vững chắc, nó nối liền với vòng van động mạch chủ ở đoạn bám của lá van bán nguyệt trái (lá vành) và lá van bán nguyệt sau (lá không vành). Tại hai đầu chỗ tiếp nối giữa vòng van động mạch chủ và vòng van hai lá có một khung xơ do hai tam giác xơ trái và tam giác xơ phải tạo thành. Tam giác bên trái gần với mép trước của van hai lá. Tam giác bên phải là điểm hội tụ của vòng van hai lá, vòng van động mạch chủ và vòng van ba lá, Tam giác này tương ứng với đầu sau lá van lớn của van hai lá (lá trước).
              - Phần 2/3 sau-bên: cũng tạo bởi vòng xơ nhưng kém vững chắc hơn phần 1/3 trước-giữa. Do đó phần này dễ bị giãn làm cho van hai lá bị hở khi bệnh lý.
    2. Hai lá van:
              + Lá van lớn: còn gọi là lá van trước giữa, lá van vách hoặc lá van phía động mạch chủ. Chỗ bám của nó chưa tới 1/2 chu vi của vòng van hai lá. Chiều rộng trung bình của lá van lớn là khoảng 22mm (I. E Rusted).
              + Lá van nhỏ: còn gọi là lá van sau bên hoặc lá van thành. Chỗ bám của nó chiếm hơn 1/2  chu vi của vòng van nhưng chiều rộng hẹp hơn lá van lớn (khoảng 10-13mm). Lá van nhỏ thường phân chia ra 3 phần cách nhau bởi các chỗ cắt khấc (Encocher). Tại những chỗ cắt khấc này có những dây chằng riêng biệt chi phối cho những vùng van được phân nhỏ.
              + Diện tích toàn bộ 2 lá van (khoảng 1868 mm2) lớn hơn nhiều so với diện tích vòng van (khoảng 855 mm2). Chiều dày của lá van không đồng đều nhau (vùng sát vòng van thì lá van dày chắc và có màu trắng đục, ngược lại vùng gần bờ tự do thì lá van mỏng và trong hơn, phần này ở lá van lớn rộng hơn so với lá van nhỏ).
    3. Hai mép van:
              + Mép trước còn gọi là mép ngoài, mép sau còn gọi là mép trong. Hai mép không hoàn toàn đối xứng nhau qua vòng van vì chỗ bám của lá van lớn trên vòng van ngắn hơn chỗ bám của lá van nhỏ. Khoảng cách giữa 2 mép van là khoảng 30-35 mm (dễ dàng đút lọt hai ngón tay).
              + Khe của hai mép van không ra sát tới tận vòng van mà cách vòng van khoảng 8 mm bởi các tổ chức cuả lá van. Như vậy, ở mép van bình thường vẫn có tổ chức của lá van và dường như nó hình thành một lá van phụ nhỏ ở đó. Có tác giả (D. E Harken) ước lượng khoảng 75% số người ở van hai lá không phải chỉ có 2 lá van mà có tới 4 lá van. Thực chất đó chỉ là một hình thái giả của lá van mà ở mép được cấu tạo bởi những nếp gấp hoặc cắt khấc của lá van nhỏ.     
    4. Bộ phận treo van:
              + Bộ phận treo van gồm 2 cột cơ nhú và rất nhiều dây chằng. Chỗ bám của 2 cột cơ nhú là chỗ tiếp nối 1/3 giữa và 1/3 dưới của mặt trong thành thất trái. Mỗi cột cơ nhú ở ngay phía dưới của mép van tương ứng.
              - Cột cơ nhú trước ngoài (còn gọi là cột cơ nhú trước bên) trong 75% trường hợp thường chỉ có một đầu.
    - Cột cơ nhú sau trong (còn gọi là cột cơ nhú sau giữa) trong 2/3 trường hợp thường có nhiều đầu.
    + Từ mỗi cột cơ nhú xuất phát ra những dây chằng cho van hai lá. Những dây chằng này đi tới và toả rộng như hình nan quạt để bám vào mép của van hai lá.
    - Tuỳ theo độ to nhỏ và chỗ bám của các dây chằng mà người ta phân chia chúng ra các dây chằng loại 1, 2 và 3. 
    - Về phương diện phẫu thuật thì người ta thường xem xét các dây chằng theo quan điểm của R. C Brock. Theo quan điểm này thì:
    * Dây chằng vững chắc và quan trọng nhất là dây chằng đi thẳng đứng từ đầu của những cột cơ nhú đến mặt dưới của lá van ở thành tâm thất. Những dây chằng này bám vào khoảng 1/3 chiều dài của lá van ở hai mép trước và sau.
    * Do vậy, ở trên mỗi lá van nơi gần bờ tự do của nó có hai vùng chỗ bám của dây chằng mà Brock gọi là những “vùng nguy hiểm”, vùng này dễ bị dính lại khi có tình trạng viêm nhiễm và do đó làm lỗ van hẹp lại.
    5. Lỗ van hai lá:
              + Trong thì mở ra tối đa, diện tích lỗ van vẫn nhỏ hơn nhiều so với vòng van và tỉ lệ giữa chúng là khoảng 1/1,5 (tối đa là 1/2,2).
              + Vì có bộ phận dây chằng treo van nên chúng cản trở một phần luồng máu đi qua lỗ van. Chính vì vậy, Brock đã chia lỗ van hai lá ra 2 khu vực:
              - Khu vực giữa: là khu ở giữa vùng lỗ van, có hình bầu dục và không bị các dây chằng cản trở nên dòng máu đi qua một cách tự do.
              - Khu vực ở 2 phía bên: có dầy đặc những dây chằng gây cản trở dòng máu nên chỉ đóng vai trò phụ trong việc để dòng máu đi qua. Vì thế có sự khác nhau giữa lỗ van có ích cho dòng máu đi qua và vòng van.
              + Diện tích lỗ van hai lá ở người trưởng thành bình thường là khoảng 4-6 cm2.
    6. Động lực học của van hai lá:
              + Trong thì tâm thu: thất trái co lại làm vòng van cũng co lại, hai cột cơ nhú cũng co rút lại làm cho các dây chằng căng ra. Lá van lớn chùng lại trên điểm bám và làm cho bờ tự do của lá van phồng lên, lỗ van được đóng kín lại.
              + Trong thì tâm trương các vận động trên xảy ra theo hướng ngược lại và lỗ van được mở ra.
              + Lá van lớn có tác dụng quan trọng trong sự đóng mở của van hai lá. Lá van nhỏ có vai trò ít quan trọng hơn và ở khía cạnh nào đó nó được coi như là cái chặn để lá van lớn tỳ lên đó khi đóng kín lỗ van. Trong thì tâm thu, hai lá van khép lại và chồng lên nhau như khép tà áo trên một diện tích rộng. Sự khép lại của hai lá van này hình thành một vòng cung khoảng 200 0 gần với bờ ngoài của van hai lá.
    III. Giải phẫu bệnh:
              Tổn thương giải phẫu bệnh trong bệnh hẹp van hai lá bao gồm các tổn thương tại tim và các tổn thương ở các cơ quan khác như gan, phổi. . .
    1. Hệ thống van hai lá:
              + Lỗ van hai lá:  bị hẹp do hai mép van dính lại với nhau.
    - Theo Brock, sự dính lại của các mép van bắt đầu ở những vùng “nguy hiểm”. Van có thể dính cả hai mép theo kiểu hướng tâm, nhưng thường không đối xứng mà có thể dính nhiều hơn ở mép trước hoặc mép sau.
    - Khi quá trình viêm nhiễm tiến triển, lá van trở lên dày, cứng, co rúm lại và bất động. Dần dần lá van sẽ bị loét, hoại tử, vôi hoá. Quá trình vội hoá có thể lan tới vòng van, nhất là ở những người cao tuổi.
              - Có thể chia hẹp van hai lá ra 3 mức độ:
                       * Hẹp nhẹ: diện tích lỗ van  2-4 cm2.
                       * Hẹp vừa:   1-2  cm2
                       * Hẹp khít:   0,5-1 cm2
              Diện tích lỗ van hai lá 0,5 cm2 là giới hạn cuối cùng mà bệnh nhân có thể chịu đựng được. 
              + Hệ thống dây chằng: bị xơ hoá và dính với nhau ở các mức độ khác nhau. Khi có tổn thương nặng, dây chằng bị co rúm lại, dính liền với van và các cột cơ nhú (có trường hợp, chúng tạo thành một khối rắn chắc không phân biệt được các thành phần của chúng). Khi nhìn từ tâm nhĩ xuống, lỗ van hai lá có dạng một khe hình móng ngựa lồi ra phía trước giống như hình khuyết khuy áo, hình phễu hay hình mõm cá.
    2.  Tâm nhĩ:
              + Tâm nhĩ trái:
              - Tâm nhĩ và tiểu nhĩ trái giãn to, có thể chứa tới 200 ml và đôi khi tới 1000 ml máu. Trên mô bệnh học có thể thấy hình ảnh viêm nội tâm mạc mãn tính, đôi khi thấy cả những hạt Aschoff.
              - Trong tâm nhĩ và tiểu nhĩ trái có thể có các cục máu đông, nhất là ở các bệnh nhân bị bệnh lâu ngày và có rung nhĩ, các cục máu đông này có thể vỡ ra và gây tắc mạch bất cứ lúc nào. Cục máu đông có nhiều kiểu khác nhau:
                       * Loại máu cục rắn chắc, bám chặt vào thành tiểu nhĩ hoặc trong buồng tâm nhĩ .
                       * Loại máu cục tự do, thường mềm mại và có khi làm thành nắp ở lỗ van hai lá hoặc đọng lại trong tiểu nhĩ.
              - Khi máu cục trong tiểu nhĩ trái gây hẹp và tiến tới tắc hoàn toàn tiểu nhĩ trái thì tiểu nhĩ trái có thể bị teo nhỏ và chắc lại.
              + Tâm nhĩ phải:
    - Cũng bị giãn to nhưng thường không có máu cục trong nhĩ phải.
    - Khi nhĩ phải giãn quá to thì có thể gây hở van ba lá cơ năng. 
    3. Tâm thất:

              + Tâm thất trái: trong hẹp van hai lá đơn thuần, thất trái nhỏ hơn bình thường do lượng máu xuống thất trái giảm. Chỉ trong trường hợp có hở van hai lá kèm theo thì thất trái mới bị giãn ra và phì đại.
              + Tâm thất phải: luôn bị giãn ra và phì đại.
    4. Phổi:
              + Nhu mô Phổi bị ứ máu và xung huyết lâu ngày nên có màu xám nhạt, rắn chắc và kém đàn hồi. Trong nhu mô phổi có những vùng bị chảy máu do vỡ những mạch máu nhỏ, hình thành những tổn thương nhiễm Hemosiderin  nằm lan tràn hay khư trú. Các sắc tố này còn được gọi là các tế bào tim, sinh ra từ biểu mô phế nang và những tổ chức thuộc hệ thống lưới nội mô và có thể được phát hiện thấy trong lòng phế nang.
    + Tuần hoàn phế quản rất phát triển và hệ bạch mạch trong phổi bị ứ trệ.
    5. Gan:
    + Gan to và xung huyết mạnh, có khi nặng tới 2500 g. Trong quá trình điều trị và theo dõi lâm sàng, có thể thấy thể tích gan thay đổi theo tình trạng suy tim , do vậy còn gọi là gan kiểu đàn phong cầm (Accordeon)
    + Mặt cắt qua gan thấy chảy nhiều máu, các tĩnh mạch trung tâm tiểu thuỳ bị giãn rộng và ứ máu, khoảng cửa bị phù nề. Quan sát kỹ có thể thấy những tiểu thuỳ gan có màu xám nhạt ở vùng ngoại vi khác biệt rõ với vùng trung tâm có màu đỏ sẫm (gan hình hạt cau).
    IV.  Sinh lý bệnh:
    1. Ap lực nhĩ trái cao:
              + Mức độ áp lực cao trong nhĩ trái phụ thuộc vào: độ hẹp của van hai lá, cung lượng tim và nhịp tim.
              - Khi lỗ van hai lá hẹp lại chỉ còn dưới 1/2 diện tích bình thường thì phải có một chênh áp nhĩ thất tương đối cao ở thì tâm trương mới có thể đẩy được máu từ tâm nhĩ qua lỗ van hẹp xuống tâm thất. Hiệu số của áp lực trong nhĩ trái và thất trái ở thì tâm trương được gọi là độ chênh áp (Gradient) hai lá. Như vậy, việc duy trì cung lượng máu đi qua lỗ van hẹp được quyết định bởi độ chênh áp hai lá đó.
              - Khi nhịp tim tăng lên, thì tâm trương bị rút ngắn lại, chênh áp hai lá càng cao, có khi tới 10-30 mmHg (trong khi ở người bình thường chênh áp này không quá 1 mmHg).
    + Cao áp nhĩ trái dẫn tới cao áp tĩnh mạch và mao mạch phổi, ứ máu phổi và giảm khả năng đàn hồi của phổi, kết quả dẫn tới giảm khả năng trao đổi khí trong phổi.
              - Ap lực mao mạch phổi tăng cũng phụ thuộc vào mức độ hẹp của van hai lá. Khi diện tích lỗ van hẹp dưới 2,5 cm thì bắt đầu có các triệu chứng rối loạn về huyết động. Có thể thấy sự tương quan trên qua bảng sau:

    Diện tích van hai lá

    Ap lực mao mạch phổi

    4-6 cm2

    10 mmHg

    2-4 cm2

    15 mmHg

    1-2  cm2

    20 mmHg

    0, 5-1 cm2

    25 mmHg
              - Nếu áp lực mao mạch phổi cao quá 30 mmHg (tức là vượt quá áp lực keo trong lòng mao mạch) thì bắt đầu có hiện tường thoát dịch vào lòng phế nang. Nếu áp lực mao mạch phổi cao quá 35 mmHg thì sẽ xuất hiện phù phổi cấp.
    2. Cung lượng tim giảm:

              + Do lỗ van hai lá bị hẹp nên lượng máu xuống thất trái giảm, dẫn tới cung lượng tim bị giảm cả khi nghỉ ngơi lẫn khi gắng sức.
    + Để khắc phục hiện tượng này, cơ thể sẽ tăng cường hiệu suất sử dụng oxy máu trong tổ chức (bình thường hiệu số oxy máu động mạch và tĩnh mạch là khoảng 4 thể tích, trong hẹp van hai lá, hiệu số này lên tới 5-9 thể tích).
    3. Tăng sức cản của mạch máu phổi:
              + Tăng sức cản của các tiểu động mạch phổi: xảy ra do thành các tiểu động mạch phổi bị thay đổi cấu trúc (xơ dày lên) dưới tác động của cao áp mao mạch phổi kéo dài. Đây là cơ chế bảo vệ của cơ thể nhằm chống cho phổi khỏi bị phù phổi cấp. Cơ chế này được chứng minh bởi việc ít thấy xảy ra phù phổi cấp trên những bệnh nhân có áp lực động mạch phổi cao đồng thời có tăng sức cản tiểu động mạch phổi.
              + Các chức năng của phổi cũng bị ảnh hưởng bởi sự tăng sức cản của mạch máu phổi: tăng thông khí phổi, tăng tần số hô hấp... Độ sâu của thở giảm xuống trong khi phải tiêu thụ thêm Oxy để tăng tần số thở.
              + Khả năng trao đổi khí của màng phế nang-mao mạch cũng bị cản trở do màng nền của màng phế nang-mao mạch bị dầy lên (bình thường màng này dày khoảng 1050-1350 Ao , trong hẹp van hai lá màng này có thể dày tới 5500 Ao).
    4. Tăng gánh thất phải:
              + Do tăng áp lực và sức cản của mao mạch phổi nên tâm thất phải cần phải duy trì lực bóp mạnh hơn để đưa máu lên phổi, do đó thất phải sẽ tăng gánh và trở nên phì đại.
    + Tăng gánh thất phải kéo dài sẽ dẫn tới suy thất phải. Lúc này áp lực tâm trương trong thất phải tăng cao, tăng áp lực nhĩ phải, tăng áp lực hệ tĩnh mạch và gan bị ứ huyết thụ động. . .
    V.  Triệu chứng chẩn đoán:
    1. Triệu chứng lâm sàng:
    a) Triệu chứng cơ năng:
              + Khó thở khi gắng sức: thể hiện ngày càng nặng và là một trong các yếu tố để đánh giá độ suy tim.
              + Ho: thường ho khan (do nhĩ trái to chèn vào khí quản), có thể ho ra máu (do tăng áp động mạch phổi).
              + Đau ngực: do động mạch phổi bị giãn căng gây kích thích các thụ cảm thần kinh dưới nội mạc động mạch và do thiếu oxy cơ tim vì giảm lưu lượng động mạch vành.
              + Ngất: có thể xảy ra khi gắng sức. Nguyên nhân thường do giảm lưu lượng thất trái nặng đột ngột.
    b) Triệu chứng thực thể:
              + Tím tái: thường thấy rõ ở những bệnh nhân hẹp van hai lá khít có sức cản của tiểu động mạch phổi cao, gây giảm bão hoà oxy ở máu ngoại vi và suy giảm cung lượng tim. Thể hiện rõ khi bệnh nhân gắng sức.
              + Rối loạn nhịp tim: thường gặp loạn nhịp rung nhĩ. Trước khi có rung nhĩ thì thường đã có ngoại tâm thu. Trong giai đoạn đầu, rung nhĩ có thể xảy ra từng đợt. Sau đó nó trở thành thường xuyên và báo trước sự xuất hiện của suy tim phải.
              + Sờ: thấy có rung mưu tâm trương ở mỏm tim.
              + Nghe tim:
    - Tiếng T1 đanh ở mỏm tim.
              -  Rùng tâm trương: nghe rõ ở mỏm tim và lan ra nách trái, có thể chiếm toàn bộ thì tâm trương.
              - Tiếng Clac mở van hai lá: thường nghe thấy ở mỏm tim, âm sắc đanh và ngắn, xuất hiện ngay sau tiếng T2.
              - Tiếng thổi tâm trương ở huyệt động mạch phổi (tiếng thổi Grahm-Steell): khi có tăng áp và giãn động mạch phổi nặng gây hở van động mạch phổi cơ năng.
              - Tiếng T2 tách đôi: nghe thấy ở huyệt động mạch chủ hoặc huyệt động mạch phổi (do áp lực động mạch phổi cao làm cho các van tổ chim của động mạch phổi và động mạch chủ đóng lại không cùng một lúc).  
              + Khi thất phải bị giãn to thì có thể thấy:
              -  Các triệu chứng của Suy tim phải: khó thở cả khi nghỉ ngơi, niêm mạc nhợt tím, tĩnh mạch cổ nổi, gan to, hai chi dưới phù nề và có thể có tràn dịch ở các khoang thanh mạc. . .
              - Tiếng thổi tâm thu ở liên sườn II và III trái cạnh ức: do động mạch phổi trở thành bị hẹp tương đối.
              - Tiếng thổi tâm thu ở mỏm ức: do hở van ba lá cơ năng. Lúc này nghiệm pháp Rivero Carvanho sẽ dương tính: cho bệnh nhân hít vào sâu và nín thở (làm cho máu dồn lại thất trái nhiều hơn và do đó sẽ làm van ba lá hở nhiều hơn) sẽ thấy tiếng thôỉ tâm thu ở mỏm ức tăng lên.
              + Nếu van hai lá hẹp có kèm theo cả hở thì sẽ nghe thấy có thêm tiếng thổi tâm thu ở mỏm tim.
    2. Triệu chứng cận lâm sàng:
    a) X. quang:
              + Trên phim chụp thẳng thấy:
              - Bờ trái có hình 4 cung: cung động mạch chủ (có thể nhỏ hơn bình thường do cung lượng tim giảm), cung động mạch phổi và cung nhĩ trái nổi lên một cách bất thường, cung thất trái thường thẳng đứng vì giảm lượng máu trong thất trái.
              - Bờ phải thường vồng và có hình 2 cung nhĩ do nhĩ trái căng to ra .
              - Một số trường hợp có thể thấy hình đốm vôi hoá do van tim bị xơ và vôi hoá.
              + Trên phim chụp nghiêng (có thuốc cản quang thực quản) thấy:
              - Thực quản bị chèn ép do nhĩ trái giãn to.
              - Khoảng sáng trước tim hẹp lại (do thất phải giãn to), khoảng sáng sau tim bình thường.
              + Nếu trên phim chụp không thấy hình cung nhĩ trái to ra thì có thể là:
              - Thất phải to làm tim xoay và đẩy nhĩ trái ra sau.
              - Tiểu nhĩ bị teo do có máu cục trong tiểu nhĩ.
    b) Điện tim:
              Trục điện tim chuyển phải (dày thất phải). Sóng P cao, rộng hoặc có hai đỉnh (dày hai nhĩ). Có thể có rung nhĩ, loạn nhịp hoàn toàn.
    c) Siêu âm:
    Các thăm khám bằng siêu âm (chụp siêu âm và nghiên cứu Doppler tim)  xác định được các triệu chứng sau:
              + Diện tích lỗ van và mức độ hẹp của van hai lá.
              + Xơ hoá và vôi hoá các lá van và tổ chức dưới van với các mức độ khác nhau.
              + Độ dốc tâm trương EF giảm, có thể căn cứ vào mức độ giảm của dốc EF để xác định được mức độ hẹp của van hai lá.
              + Hai lá van của Van hai lá di động song song và cùng chiều với nhau.
              + Chỉ số đường kính trước sau của nhĩ trái và tỉ lệ giữa đường kính nhĩ trái và đường kính gốc động mạch chủ đều tăng.
              + Đường kính thất trái cuối tâm trương bình thường. Nếu chỉ số này tăng thì chú ý có thể có hở van hai lá hoặc hẹp hay hở van động mạch chủ kèm theo.
              + Tình trạng các van động mạch chủ, van ba lá, van động mạch phổi. . .
              + Hình dòng máu phụt ngược từ thất trái lên nhĩ trái ở thì tâm thu nếu có  hở van hai lá kèm theo (xác định qua nghiên cứu Doppler).
    d) Thông tim:
              Xác định được những triệu chứng sau:
    + Tăng các chỉ số áp lực tâm thu, tâm trương và trung bình của động mạch phổi ngay cả khi nghỉ ngơi. Trong các thể hẹp nặng và vừa,  áp lực tâm thu của động mạch phổi thường vượt quá 60 mmHg (bình thường chỉ khoảng 30 mmHg).
    + Tăng áp lực trong buồng nhĩ trái ( gián tiếp xác định được thông qua việc đo áp lực mao mạch phổi bằng một ống thông chẹn vào phía ngoại vi tận cùng của một nhánh động mạch phổi).
              + Mức độ chênh áp cao giữa nhĩ trái và thất trái ở cuối thì tâm trương.
    + Tính được diện tích lỗ van hai lá theo công thức của Gorlin (hiện nay Siêu âm tim đã thay thế cho cách tính này).
    VI. Điều trị ngoại khoa Hẹp van hai lá:
              Để điều trị các tổn thương thực thể ở van hai lá bị hẹp thì phải can thiệp trực tiếp vào van. Hiện nay có hai biện pháp chính là: Tạo hình van hai lá (Mitral valvuloplasty) và Thay van hai lá (Mitral valve replacement).
    1. Các phương pháp phẫu thuật tạo hình van hai lá:
    a) Mổ tách van hai lá hẹp theo phương pháp kín:
    Là phương pháp mà trong khi mổ tim vẫn hoạt động, các tổn thương van tim không được bộc lộ để nhìn thấy được, các thao tác tách van phải làm “mò”. Mặc dù còn có nhiều nhược điểm (không đánh giá và sửa chữa đầy đủ được các tổn thương van hai lá, tỉ lệ tái phát cao...), nhưng trong những điều kiện nhất định phương pháp này vẫn có thể được sử dụng.
              + Chỉ định: có thể chỉ định mổ tách van hai lá hẹp theo phương pháp kín căn cứ vào các yếu tố sau:
              - Mức độ hẹp của van hai lá: hẹp khít hoặc hẹp vừa. Không mổ nếu chỉ hẹp nhẹ.
              - Tình trạng hở van hai lá kèm theo: không có hở (hẹp van hai lá đơn thuần) hoặc chỉ kèm theo hở nhẹ. Không chỉ định phương pháp mổ này khi có kèm hở hai lá nặng.
              - Mức độ xơ và vôi hoá của van hai lá và tổ chức dưới van: nếu van xơ hoá ít thì có chỉ định mổ. Không chỉ định phương pháp mổ này khi van và tổ chức dưới van xơ hoá nặng kèm theo có các cục vôi hoá.
              - Tình trạng tổn thương ở các van tim khác: có thể vẫn chỉ định mổ khi có hở van ba lá cơ năng, hở động mạch phổi cơ năng hay hẹp động mạch phổi tương đối. . . Tuy nhiên không chỉ định phương pháp mổ này khi có hở hay hẹp động mạch chủ (sau mổ sẽ suy tim trái cấp dễ dàng dẫn tới tử vong).
              - Mức độ suy tim: Suy tim không nặng hơn độ II, Chỉ số tim ngực < 50%.
              - Tình trạng tổn thương hệ mao mạch phổi: còn khả năng hồi phục. Nếu tình trạng tăng sức cản các mao mạch phổi không còn khả năng hồi phục thì không nên chỉ định mổ, vì sau mổ tách van hai lá vẫn không cải thiện được tình trạng suy tim phải và tình trạng bệnh sẽ nặng hơn nhiều. 
              - Toàn thân: thấp tim ổn định, không có các bệnh lý cấp tính khác.
              + Các phương pháp mổ kín tách van hai lá hẹp:
              - Mổ qua đường mở ngực trái:
                       * H. S Soutta là người đầu tiên (năm 1925) đã mở đường ngực trái vào tách van hai lá bằng ngón tay đưa qua tiểu nhĩ trái.
                       * Thường mở ngực trái đường trước bên qua liên sườn IV hoặc V. Mở màng tim dọc trước dây hoành trái. Cắt chỏm tiểu nhĩ trái rồi cho ngón tay trỏ qua đó vào thăm dò van hai lá và tách van ra (có khoảng 15-20% trường hợp có thể tách được bằng tay).
    * Nếu tách bằng ngón tay không được thì dùng dụng cụ tách van (một loại kìm được thiết kế đặc biệt cho mục đích này) đưa vào thất trái qua một lỗ chọc nhỏ ở mỏm tim, luồn lên lỗ van hai lá (dưới hướng dẫn của ngón tay trỏ đưa từ trên tiểu nhĩ xuống) để tách van.
              - Mổ qua đường mở ngực phải:
                       * Bailey là người đầu tiên (năm 1964) đã mổ theo đường này. Là đường mổ thường khó hơn và mất nhiều máu hơn. Do đó chỉ dùng khi: bệnh nhân có tiểu nhĩ trái quá nhỏ, hẹp van hai lá tái phát sau mổ đường bên trái. . .
                       * Thường mở ngực phải đường trước bên qua liên sườn IV. Mở nhĩ trái ở sát vách liên nhĩ. Qua chỗ mở này, dùng ngón tay đơn thuần hoặc có kèm theo dụng cụ (được thiết kế đặc biệt cho mục đích này) đưa vào nhĩ trái để tách van hai lá.
    b) Mổ tạo hình van hai lá bằng phương pháp mổ tim mở:
    Là phương pháp mổ trong đó có dùng máy tim phổi nhân tạo, tim của bệnh nhân ngừng hoạt động và được mở ra để có thể quan sát và thăm khám các tổn thương, trên cơ sở đó tiến hành các thủ thuật tạo hình van.
    + Chỉ định mổ: có thể chỉ định cho mọi trường hợp Hẹp van hai lá có mức độ hẹp lỗ van từ vừa trở lên, các rối loạn chức năng của tim và phổi đã được điều trị đủ mức ổn định để bệnh nhân có thể chịu đựng được cuộc mổ.
    + Phương pháp mổ:
    - Thường mở ngực bằng đường mở dọc giữa xương ức. Nối hệ thống tĩnh mạch chủ và động mạch chủ vào hệ thống máy tim phổi nhân tạo. Luồn ống Catheter vào động mạch vành để nuôi dưỡng riêng cơ tim.
    - Tiến hành mở tim ra để thăm khám xác định cụ thể các tổn thương của van hai lá. Trên cơ sở các tổn thương đó, quyết định các biện pháp tạo hình van như: cắt sửa lại các chỗ dính của hai mép van, cắt tách rộng lỗ van hai lá hẹp đến mức cần thiết...Nếu các tổn thương quá nặng không thể tạo hình được thì có thể quyết định thay van.
    c) Tách van hai lá hẹp bằng bóng qua da (percutaneous balloon mitral valvotomy):
    Đây là phương pháp điều trị hiện đại và có nhiều ưu điểm như: ít gây thương tổn cho bệnh nhân, diễn biến sau thủ thuật nhẹ nhàng...Trong phương pháp này, tiến hành đưa dụng cụ (bóng nong van) qua đường mạch máu ngoại vi vào đến lỗ van hai lá, sau đó bơm căng bóng lên để làm tách rộng van hai lá bị hẹp ra.
    + Chỉ định: có thể dùng cho mọi trường hợp Hẹp van hai lá có mức độ van hẹp từ vừa trở lên. Tuy nhiên không dùng được trong các trường hợp như: có cục nghẽn trong nhĩ trái, có hở van hai lá nhiều kèm theo, các lá van dày hoặc vôi hoá, tổ chức xung quanh van xơ hoá nặng...
    + Phương pháp tiến hành: có thể đưa dụng cụ bóng nong van vào lỗ van hai lá qua các đường như:
    - Qua đường động mạch: đưa qua một động mạch ngoại vi (thường là động mạch đùi) vào động mạch chủ, qua van động mạch chủ, vào thất trái và lên lỗ van hai lá.
    - Qua đường tĩnh mạch: đưa qua một tĩnh mạch ngoại vi (có thể là tĩnh mạch đùi) vào tĩnh mạch chủ, tới nhĩ nhĩ phải, cho xuyên qua vách liên nhĩ để sang nhĩ trái và vào lỗ van hai lá.
              + Tuy là phương pháp ít gây tổn thương cho bệnh nhân, nhưng vẫn có một tỉ lệ nhất định các tai biến và biến chứng như: tắc động mạch, hở van hai lá cấp, thủng tim... xảy ra ở khoảng 1-2% số bệnh nhân.
    2. Phương pháp mổ thay van hai lá:
              Thay van hai lá là phương pháp mổ trong đó van hai lá tổn thương bị cắt bỏ và thay vào đó bằng một van khác.
    + Chỉ định:
              - Các trường hợp Hẹp van hai lá mức độ hẹp van nặng hay vừa, có các tổn thương xơ hoá và vôi hoá của van và tổ chức dưới van nặng không sửa chữa được bằng các phẫu thuật tạo hình van.
              - Các trường hợp tái phát sau mổ tạo hình van.
    - Điều kiện đủ: chức năng tim và phổi phải được điều trị ổn định ở mức đủ để bệnh nhân có thể chịu đựng được cuộc mổ.
    + Phương pháp mổ:
    - Phải tiến hành bằng phương pháp mổ tim mở (có máy tim phổi nhân tạo).
    - Sau khi mở tim ra để khám xét và đánh giá tổn thương, tiến hành cắt bỏ van hai lá, chỉ để lại vòng xơ của nó. Thay van hai lá đã bị cắt bỏ bằng một van  cơ học (van nhân tạo làm từ chất dẻo hoặc kim loại) hay van sinh học (lấy từ động vật: xenograft hoặc từ người đã chết: homograft).
    3. Phẫu thuật ghép tim:
              Phẫu thuật ghép tim là biện pháp điều trị cuối cùng cho bệnh Hẹp van hai lá nói riêng cũng như cho mọi bệnh tim khác nói riêng, khi các biện pháp điều trị khác đã không còn tác dụng.
              Do mức độ phức tạp và tốn kém rất nhiều nên hiện nay phẫu thuật ghép tim chưa được thực hiện phổ biến. Ngoài việc ghép tim đồng loại (dùng tim của người đã chết ) có nhiều hướng nghiên cứu đang được triển khai trong lĩnh vực này như: chế tạo tim máy, chế tạo tim sinh học bằng kỹ thuật nhân bản gen (Cloning)..
    Tải về
    Chia sẻ

      Hôm nay: Sat Nov 25, 2017 12:41 pm