Bệnh tả

Bệnh tả là bệnh truyền nhiễm cấp tính do phẩy khuẩn tả (Vibrio cholerae) gây ra, lây truyền bằng đường tiêu hoá. Bệnh có biểu hiện lâm sàng là ỉa lỏng và nôn nhiều lần, nhanh chóng dẫn đến mất nước - điện giải, truỵ tim mạch, suy kiệt và tử vong nếu không được điều trị kịp thời. Bệnh được xếp vào loại bệnh “tối nguy hiểm”.

Năm 1817 Thomas Sydenham là người đầu tiên mô tả bệnh tả khác với những bệnh tiêu chảy khác, nhưng phải đến năm 1854 vi khuẩn gây bệnh tả mới được Filippo Pacili quan sát thấy từ phân của bệnh nhân tả trong vụ dịch ở Italia và đặt tên là Vibrio cholerae (V.cholerae). Phương thức lây truyền bệnh tả được John Snow phát hiện năm 1849 tại London.

Thế giới đã trải qua 7 vụ đại dịch tả. Từ 1817 đến 1923 đã có 6 vụ đại dịch xảy ra, những vụ dịch này đều bắt đầu từ ấn Độ và đều do V. cholerae O1 typ sinh học classic gây ra. Vụ đại dịch thứ 7 khác với 6 vụ trước. Vụ dịch này do V.cholerae typ sinh học eltor gây ra và có nguồn gốc từ đảo Celebes của Indonesia năm 1961. Vụ dịch này kéo dài nhất và có phạm vi rộng hơn 6 vụ trước, đến nay còn nhiều nước thông báo những đợt bùng phát dịch tả do căn nguyên này gây ra.

Năm 1992 V.cholerae non – O₁ nhóm huyết thanh O₁₃₉ được xác đinh là thủ phạm gây dịch tả ở Madras và vịnh Bengal ấn Độ lan sang một số nước châu á (Pakistan, Nepal, Mianma, Thái lan, miền tây Trung quốc, Malaysia...). Một số nhà chuyên môn cho rằng đây là vụ đại dịch tả thứ 8.

- Phẩy khuẩn tả (Vibrio cholerae) thuộc họ Vibrionaceae, có chung đặc điểm với họ Enterobacteriaceae là vi khuẩn có hình cong như dấu phẩy, bắt màu gram âm, không sinh nha bào, di động được nhờ có lông. Chúng phát triển tốt trong môi trường dinh dưỡng thường, môi trường kiềm (pH >7). ở môi trường thích hợp như trong nước, thức ăn, trong các động vật biển (cá, cua, sò biển...) v.v... nhất là trong nhiệt độ lạnh, phẩy khuẩn tả có thể sống được vài ngày đến 2-3 tuần. Dễ bị diệt bởi nhiệt độ (80°C/5 phút), bởi hoá chất thông thường và môi trường axit.

- V. cholerae có khoảng 140 nhóm huyết thanh và được chia thành V. cholerae-O₁ và V.cholerae non-O₁.

+ V. cholerae O₁ được phân thành 2 typ sinh học (biotyp) dựa theo đặc điểm kiểu hình là V. cholerae classica và V. cholerae eltor. Dựa vào đặc điểm các quyết định kháng nguyên A, B, C của kháng nguyên thân O, V.cholerae được phân thành 3  typ huyết thanh (serotyp) sau:

                       serotyp Ogawa (có quyết định kháng nguyên A, B)

+ V. cholerae-non O₁ nhóm huyết thanh O₁₃₉ là thủ phạm gây dịch tả ở ấn Độ và một số nước châu á từ năm 1992 đến 1994.

- Phẩy khuẩn tả gây bệnh nhờ độc tố tả (choleragen). Đây là nội độc tố có cấu trúc gồm hai đơn nguyên: đơn nguyên A (trọng lượng phân tử là 27 000 dalton, mang độc tính cao) và đơn nguyên B có tính kháng nguyên đặc hiệu và một cầu nối A₂ có tác dụng kích thích tăng AMP vòng (Adenosin 3,5-cyclic mono phosphat).

- Là người bệnh và người mang khuẩn không triệu chứng.

Phẩy khuẩn tả được đào thải theo phân ngay từ giai đoạn nung bệnh, nhưng nhiều nhất ở giai đoạn tiêu chảy. Bệnh nhân mắc bệnh tả có thể đào thải 10⁷-10⁸ vi khuẩn/ gram phân.

- Phẩy khẩn tả có thể tồn tại và nhân lên ở động vật giáp xác (chủ yếu dưới biển) khi điều kiện môi trường không phù hợp, chúng cỏ thể chuyển sang trạng thái ngủ và có thể tồn tại hàng tháng, hàng năm. ở trạng thái này vi khuẩn có thể kháng lại chlorid và không thể nuôi cấy.

Bệnh lây theo đường tiêu hoá, cụ thể là đường phân-miệng thông qua nguồn nước, thực phẩm, rau quả... đặc biệt là một số hải sản như sò, ốc, hến được bắt từ những nơi ô nhiễm hoặc tay bẩn, dụng cụ ăn uống bị ô nhiễm, qua ruồi, nhặng, chuột, dán... làm lây lan mầm bệnh.

Nhìn chung, miễn dịch sau khi mắc bệnh tả là lâu bền. Không có miễn dịch chéo giữa chủng O₁ và O₁₃₉.

- Bệnh thường xảy ra vào những tháng mùa hè (khí hậu nóng- ẩm, nhiều ruồi, nhặng, chuột..., thức ăn dễ ôi thiu), đặc biệt sau khi bị lũ lụt...

- ở những nước và những vùng có trình độ kinh tế-xã hội-vệ sinh thấp kém

4.2.Mô bệnh học 

 Tổn thương chủ yếu trong bệnh tả là tình trạng phù nề, xung huyết ở niêm mạc ruột, không có hiện tượng “bong” hay “tróc” niêm mạc. Tại khu vực tế bào tuyến Lieberkühn có hiện tượng tăng sinh tế bào.

    - Thể thông thường điển hình

    - Thể nhẹ

    - Thể tả khô

    - Thể xuất huyết

5.2.1.2. Thời kỳ khởi phát (giai đoạn ỉa lỏng và nôn)

- Bệnh khởi phát đột ngột bằng ỉa lỏng dữ dội mà thường không có tiền chứng. Lúc đầu phân có thể ít, sệt sau nhanh chóng trở nên điển hình với tính chất: Lỏng, toàn nước, màu trắng đục như nước vo gạo có lẫn những hạt trắng lổn nhổn, mùi tanh hoặc như gạch cua màu trắng nhạt. Đi ngoài dễ dàng, số lượng nhiều (tới 300-500ml/lần), nhiều lần (tới 30-40 lần hoặc hơn/ngày) làm cho tình trạng mất nước nhiều và nhanh: 10-15 lít/ngày hoặc 1lít/giờ ở người lớn.

- Nôn xuất hiện sau khi đi lỏng vài giờ. Nôn dễ dàng, số lượng nhiều, dịch nôn lúc đầu là nước và thức ăn, sau giống như dịch phân.

- Không đau bụng hoặc chỉ đau nhẹ, không có mót rặn.

- Thường là không sốt, một số ít có sốt nhẹ (< 5%).

- Bệnh nhân mệt lả, khát nước, có dấu hiệu co rút cơ (chuột rút) nhanh chóng đi vào giai đoạn choáng.

- Thường xuất hiện sau vài giờ - 1 ngày kể từ khi phát hiện.

- Bệnh nhân vẫn tiếp tục nôn, ỉa lỏng hoặc đã giảm nhưng nổi bật là tình trạng choáng: Lờ đờ, mệt lả, nói thều thào đứt quãng hoặc không thành tiếng, hoa mắt, ù tai, thở nhanh nông, có khi khó thở. mặt hốc hác, mắt trũng sâu, má lõm, da khô - nhăn nheo và xanh tím, các đầu chi lạnh, rúm ró. Nhiệt độ < 35°C, mạnh nhanh nhỏ, khó bắt mạch quay. Huyết áp tụt (huyết áp tối đa < 80mmHg), tiếng tim mờ, có khi loạn nhịp. Bệnh nhân thiểu niệu hoặc vô niệu.

- Xét nghiệm: Có biểu hiện máu cô, tình trạng rối loạn điện giải (Na⁺, K⁺, Cl^-, Ca⁺⁺ giảm); tình trạng nhiễm toan chuyển hoá (HCO₃^- giảm, pH máu giảm). Ngoài ra có thể thấy ure máu cao, glucose máu giảm.

Nếu không được điều trị kịp thời bệnh nhân sẽ chết vì choáng không hồi phục. Được điều trị kịp thời bệnh nhân sẽ vào giai đoạn hồi phục.

- Bệnh nhân hồi phục nhanh

- Lâm sàng: Ngừng nôn sau vài giờ da hồng trở lại, bớt khô, bệnh nhân đỡ lo lắng, mạch, nhiệt độ - huyết áp dần trở về bình thường. Đi lỏng bớt dần và ngừng sau 3-5 ngày. Bắt đầu đái được nhiều. Hồi phục hoàn toàn sau 5-7 ngày.

- Xét nghiệm: Tình trạng cô máu giảm dần. Tình trạng nhiễm toan và rối loạn điện giải có thể được cải thiện sau 2-3 giờ ở người lớn và 8 giờ ở trẻ em. Riêng K⁺ có thể tiếp tục giảm.

Trong một vụ dịch cần chú ý là thể nhiễm khuẩn không triệu chứng thường gặp nhiều hơn thể nhiễm khuẩn có triệu chứng (đặc biệt với chủng Eltor). V. cholerae eltor có tỷ lệ 1 bệnh nhân/30-100 người mang vi khuẩn. V. cholerae classica: 1 bệnh nhân/2-4 người mang vi khuẩn

Lúc đầu là triệu chứng tả, sau có rối loạn đông máu gây xuất huyết dưới da, niêm mạc, phủ tạng. Có biểu hiện của hội chứng đông máu rải rác trong lòng mạch (DIC). Khi xuất huyết tiêu hoá, bệnh nhân ỉa ra nước phân và máu giống nước rửa thịt.

    - Choáng, truỵ tim mạch sau 4-12 giờ

    - Nhiễm toan chuyển hoá

    - Suy thận cấp

    - Hạ đường huyết (hay gặp ở trẻ em)

    - Giảm K⁺ máu dẫn đến loạn nhịp tim, liệt ruột.

    Một số biến chứng khác như viêm loét giác mạc, hoại tử đầu chi...

Những dấu hiệu tiên lượng nặng là: ỉa và nôn kéo dài hoặc tái phát; thiểu - vô niệu kéo dài, chuột rút liên tục, giá lạnh rõ rệt, có biến chứng ở phổi. Dấu hiệu phục hồi là khi bệnh nhân đái được. Dấu hiệu phục hồi sớm là ngừng nôn, tim mạch ổn định, đầu chi ấm và bớt tái xám...

-  Thời kỳ khởi phát: Biểu hiện bằng sôi bụng, đầy bụng, tiêu chảy vài lần.

- Thời kỳ toàn phát:

+ Tiêu chảy liên tục nhiều lần với khối lượng lớn (có thể tới 300-500ml/lần, mất hàng chục lít dịch/ngày). Phân tả điển hình trắng lờ đục như nước vo gạo, không có nhày máu.

+ Có thể nôn hoặc không, nôn thường xuất hiện sau tiêu chảy, nôn dễ dàng lúc đầu ra thức ăn, sau toàn nước.

+ Thường không sốt hoặc sốt nhẹ, không đau bụng hoặc chỉ đau lâm râm.

+ Tình trạng mất nước, điện giải rất nhanh gây mệt lả, chuột rút… dễ vào choáng hoặc truỵ tim mạch.

- Thời kỳ hồi phục: Bệnh diễn biến từ 1-3 ngày nếu bù đủ nước

- Máu ngoại vi : Bạch cầu bình thường, có thể tăng ở bệnh nhân tả nặng. Bệnh nhân tả mất nước nặng có thể thấy tình trạng cô đặc máu (HC, HCT tăng), giảm k⁺, giảm NaHCO₃, pH thấp, Ure, creatinin tăng.

- Phân lập phẩy khuẩn tả từ phân bênh nhân ( nên dùng ống thông lấy phân qua hậu môn) trên môi trường APW hoặc các môi trường thạch, tiến hành các thử nghiệm chẩn đoán (phẩy khuản tả mọc nhanh, có thể xác định sau 24h)

- Các phương pháp chẩn đoán nhanh:

+ Phương pháp soi kính hiển vi nền đen đối pha thấy phẩy khuẩn tả chuyển động nhanh “hình ảnh sao đổi ngôi”. Nhuộm Gram thấy hình ảnh phẩy khuẩn không bắt màu Gram

+ Kỹ thuật PCR tìm gen CTX giúp chẩn đoán nhanh

+ Phương pháp miễn dịch huỳnh quang, ngưng kết latex…

- Cư trú tại vùng dịch tễ lưu hành hoặc đang có dịch tả.

- Tiếp xúc với người bị tả hoặc tiêu chảy mà chưa xác định được nguyên nhân.

- ăn uống thực phẩm chưa nấu chín bị ô nhiễm như hải sản tái sống, lẩu, rau sống, nước mía…

Bệnh nhân tả mất nước mức độ nhẹ hoặc vừa khó phân biệt với tiêu chảy do căn nguyên khác như tiêu chảy do Salmonlla, ETEC, Rota vi rút… Bệnh nhân tả mất nước nặng dễ chẩn đoán hơn vì không có căn nguyên nào gây mất nước nhanh và nặng chỉ trong vài giờ như bệnh tả

 Tuy nhiên có thể phân biệt bệnh tả với một số bệnh sau:

- Nhiễm trùng nhiễm độc thức ăn do Salmonella

Thường có sốt cao, đau bụng quặn thành cơn, tiêu chảy nhiều lần, có thể nôn

- Lỵ trực khuẩn cấp nặng

Sốt cao, đau quặn bụng, mót rặn - tức rát hậu môn, phân có nhầy máu lẫn lộn.

- Điều trị càng sớm càng tốt, sau khi có chẩn đoán nghi ngờ phải điều trị ngay, cố gắng điều trị tại chỗ, hạn chế vận chuyển đi xa.

- Điều trị cơ chế rất quan trọng: Chủ yếu là bổ sung nhanh và kịp thời lượng nước và điện giải đã mất, tích cực chống nhiễm toan và truỵ tim mạch.

- Trong khu vực có dịch: Mọi trường hợp ỉa chảy phải được xử lý như tả.

- Cách ly bệnh nhân, dùng kháng sinh để diệt khuẩn

- Bù nước bằng đường uống: áp dụng cho những trường hợp nhẹ, giai đoạn đầu chưa mất nước nhiều và giai đoạn hồi phục. Có thể áp dụng tại nhà hoặc ở các cơ sở y tế.

    + Các loại dịch dùng đường uống: Oresol (ORS) (gồm NaCL 3,5g, NaHCO₃ 2,5g KCL 1,5g và glucose 20g) pha với một lít nước sôi để nguội. Có thể pha dịch thay thế: 8 thìa nhỏ (thìa cà phê) đường, 1 thìa nhỏ muối pha trong 1 lít nước uống; hoặc nước cháo 50g và một nhúm (3,5g) muối hoặc nước dừa non có pha một nhúm muối.

+ Nên cho uống theo nhu cầu. Nếu nôn nhiều nên uống từng ngụm nhỏ.

- Bồi phụ khối lượng tuần hoàn bằng truyền tĩnh mạch:

    + Tổng lượng dịch truyền trong ngày = A + B + M

    Trong đó     A: Lượng dịch mất trước khi đến viện (theo mức độ mất nước)

                        B: Lượng nước mất và chất nôn mất tiếp khi đến nằm viện

                        M: Lượng nước duy trì trong ngày.

    + Các loại dịch truyền

                        Natri clorid 0,9% hoặc ringerlactat (4 phần)

                        Natri bicảbonat 1,4% (1 phần)

                        Glucose 5% (1 phần)

- Cách thức truyền dịch:

    + Giai đoạn 1: Từ 4-6 giờ đầu bù nước và điện giải đã mất trước khi đến bệnh viện

    + Giai đoạn 2: Bù nước và điện giải đã mất trong khi nằm viện và lượng dịch duy trì

    + Cần phải truyền nhanh bằng nhiều đường hoặc truyền tĩnh mạch trung tâm.

    + Cần theo dõi các dấu hiệu sinh tồn, hematocrit, áp lực tĩnh mạch trung ương (nếu có điều kiện) để điều chỉnh tốc độ truyền dịch cho thích hợp. Những trường hợp nặng cần theo dõi điện giải đồ để điều chỉnh cho phù hợp.

    + Khi hết nôn và uống được thì dùng dung dịch uống.

-  Có thể áp dụng công thức truyền dịch cho bệnh nhân mất nước nặng như sau.

. Với trẻ ³ 1 tuổi và người lớn truyền 100ml/kg/3 giờ

Trong đó: 30 ml/kg trong 30 phút đầu + 70 ml/kg trong 2,5 giờ tiếp

. Với trẻ < 1 tuổi truyền 100ml/kg/6 giờ

Trong đó: 30 ml/kg trong 1 giờ đầu + 70 ml/kg trong 5 giờ tiếp theo

+ Luôn luôn theo dõi tình trạng bệnh nhân

 Sau khi đã truyền được 30 ml/kg đầu tiên, mạch quay phải mạnh lên. Nếu mạch chưa mạnh, tiếp tục cho truyền nhanh. Kết hợp cho uống dung dịch ORS (Oresol) 5ml/kg/giờ, càng sớm càng tốt, khi bệnh nhân có thể uống được.

+ Đánh giá lại tình trạng bệnh nhân

Theo dõi sát và đánh giá tình trạng bệnh nhân sau 3giờ (với người lớn) và sau 6 giờ (với trẻ <1 tuổi).

. Nếu vẫn còn choáng (thường là hiếm xảy ra): Tiếp tục cho truyền tĩnh mạch một lần nữa.

. Nếu thoát choáng nhưng vẫn còn dấu hiệu mất nước: Cho uống ORS 70-80ml/kg/4giờ.

- Thuốc được dùng ưu tiên:

    + Nhóm Fluoroquinolon (ciprofloxacin 1g/ngày, norfloxacin 800mg/ngày, ofloxacin 400mg/ngày) uống chia hai lần/ngày X 3 ngày (không dùng cho trẻ em dưới 12 tuổi, phụ nữ có thai và cho con bú. Thận trọng khi dùng cho trẻ 12-18 tuổi)

    + Azithromycin 10mg/kg/ngày uống trong 3 ngày

    + Chloramphenicol 30mg/kg/ngày uống chia 3 lần, dùng trong 3 ngày.

- Đối với trẻ em  12 tuổi, phụ nữ có thai và cho con bú: Dùng azithromycin

- Nếu không có sẵn các thuốc trên có thể dùng:

Erythromycin 1g/ngày uống chia 4 lần/ngày (trẻ em 40 mg/kg/ngày) dùng trong 3 ngày; hoặc doxycyclin 300 mg uống 1 liều (dùng trong trường hợp vi khuẩn còn nhạy cảm)

- Nên cho bệnh nhân ăn sớm, ăn thức ăn lỏng, dễ tiêu. Trẻ còn bú tăng cường bú mẹ.

- Căn cứ vào lâm sàng có thể xếp thành 4 loại để xử trí

- Khi có dịch tả xảy ra, số lượng bệnh nhân đông, việc phân loại bệnh nhân để có thái độ xử trí đúng đắn sẽ làm giảm được tổn phí và hạ được tỷ lệ tử vong

- Trường hợp bệnh tả nặng, mạch huyết áp không đo được phải cấp cứu tại chỗ (tuyến xã, tuyến huyện). Nếu trong tình trạng này mà vận chuyển bệnh nhân lên bệnh viện tuyến trên thì tiên lượng càng nặng hơn. Do đó khi có dịch tả xảy ra tại cơ sở nên tổ chức  cấp cứu tại chỗ, cần tăng cường bác sỹ và điều dưỡng tuyến trên hỗ trợ, chuẩn bị đầy đủ thuốc, dịch truyền, dây truyền…

- Hết tiêu chảy

- Tình trạng lâm sàng ổn định

- Kết quả xét nghiệm cấy phân 3 lần âm tính liên tiếp. ở những cơ sở không có điều kiện cấy phân thì cho bệnh nhân ra viện sau khi ổn định về mặt lâm sàng được 1 tuần.

Người bị mắc bệnh tả là do uống nước hoặc ăn phải thức ăn bị nhiễm phẩy khuẩn tả, vì vậy phòng chống tả là dựa vào việc hạn chế những rủi ro do ăn uống phải mầm bệnh.

- Báo cáo: đây là bệnh quy định phải báo cáo cho thủ trưởng đơn vị, y tế cấp trên.

- Đưa ngay những người nghi tả tới cơ sở y tế điều trị. Khi phát dịch, thực hiện cách ly tại chỗ.

- Xử lý hợp vệ sinh những chất thải của con người.

- Đảm bảo cung cấp nước sạch và an toàn (nước đun sôi, nước được clo hoá...).

- Đảm bảo vệ sinh môi trường, an toàn thực phẩm.

- Thực hiện tốt giáo dục y tế trong cộng đồng, làm cho mọi người thấy rõ cần ăn thức ăn chín, uống nước đun sôi, rửa tay sau khi tiếp xúc với bệnh phẩm và trước khi ăn, khi đun nấu, diệt ruồi, nhặng, chuột...

Việc điều trị dự phòng hiện nay chỉ cần thực hiện cho những người tiếp xúc trực tiếp, không còn áp dụng cho cộng đồng. Vác xin phòng tả chỉ bảo vệ được 3-6 tháng, tiêm vác xin không làm giảm được tỉ lệ những trường hợp bệnh không có triệu chứng, không chống được sự lan tràn của bệnh. Hiện nay đã có vác xin tả uống WC-BS (Whole cell plus B subunit) đã chứng tỏ hiệu quả bảo vệ tốt, cần uống nhắc lại sau 3-5 năm. Kỹ thuật tái tổ hợp để sản xuất vác xin B subunit đã được triển khai ở Việt Nam đang được tiếp tục nghiên cứu.