CÁC KHỐI U LÀNH TÍNH ĐẠI TRÀNG
Trong những năm gần đây do sự phát triển của kỹ thuật nội soi, các khối u lành tính của đại tràng ngày càng được phát hiện nhiều. Có hai loại:
- U ở niêm mạc: thường gặp nhất là u biểu mô tuyến (adenopolyp), chiếm đa số trong các u lành tính của đại tràng. Adenopolyp gặp tỷ lệ 41,9% ở nửa đại tràng trái, 39,3% ở nửa đại tràng phải và 18,8% ở trực tràng.
- U ở thành đại tràng (hiếm gặp): xuất phát từ tổ chức liên kết, thường là u mỡ, u xơ, u cơ, u mạch máu, u nhung mao...
1. Polyp đại tràng
Polyp đại tràng là bệnh lý hay gặp của đại tràng: tỷ lệ phát hiện polyp đại tràng trong mổ tử thi là 7 - 31%, trong nội soi là 28,2 - 33,1%. Ở Việt Nam, tỷ lệ polyp phát hiện bằng khám nội soi (trong dân) ở Thanh Hoá là 12,1%, ở Bình Trị Thiên là 21% và ở Hà Nội là 5%.
1.1. Giải phẫu bệnh lý
1.1.1. Đại thể
- Vị trí: polyp có thể tập trung ở một đoạn, nhưng có thể rải rác ở khắp đại tràng, thường càng ở cuối ống tiêu hoá gặp càng nhiều, nhất là ở trực tràng và đại tràng sigma (chiếm 70 - 90%).
- Số lượng: thường là 1 cái (70%), có thể là 2 - 3 cái hoặc hàng chục.
- Hình thể: thường là hình tròn hay bầu dục, có đường kính từ 1 mm đến vài cm, màu đỏ tươi; có thể có cuống dài (rất di động) hoặc không có cuống.
1.1.2. Vi thể
Polyp từ niêm mạc đại tràng bao gồm một phần tuyến xuất phát từ biểu mô, một phần nối tiếp mạch máu chuyển từ màng đệm dưới niêm mạc. Lớp cơ không bao giờ thâm nhập và sự hình thành của tổ chức u, ngay cả ở cuống cũng vậy.
1.2. Lâm sàng
Biểu hiện lâm sàng của polyp đại tràng rất khác nhau, phần lớn polyp phát triển không có triệu trứng (95%, theo Deyhie). Nhưng theo G.D.Gôrôkhôva, ở 68 ca theo dõi của mình thì tất cả đều có triệu chứng. Triệu chứng lâm sàng của polyp phụ thuộc vào số lượng, vị trí, kích thước và cấu tạo đại thể.
Các triệu chứng thường gặp là:
- Máu lẫn trong phân và chảy máu đường ruột: thường chảy máu đỏ tươi kèm theo phân, có khi chảy máu đơn thuần hoặc chảy máu ít một, kéo dài gây thiếu máu. Một đặc điểm nữa là chảy máu từng đợt, có thời kỳ dài yên tĩnh.
- Rối loạn tiêu hoá: phân táo lỏng thất thường đôi khi có nhầy mũi; đau bụng.
- Các triệu chứng kèm theo: có thể bắt đầu bằng triệu chứng của lồng ruột, bán tắc ruột. Nếu polyp ở trực tràng có cuống dài thì có thể sa ra ngoài.
1.3. Chẩn đoán
Chẩn đoán polyp đại tràng dựa vào:
- Lâm sàng: triệu chứng chủ yếu là ỉa ra máu. Thăm khám trực tràng bằng tay có thể phát hiện thấy những polyp trực tràng ở vị trí cách rìa hậu môn khoảng 9 - 10 cm.
- Soi đại - trực tràng: thấy polyp trong lòng đại tràng hoặc trực tràng di động và lẩn tránh trước ống soi.
- Chụp cản quang khung đại tràng (yêu cầu có kỹ thuật tốt).
- Chụp nghiêng có ép, dùng thuốc làm thay đổi nhu động: chụp khi thuốc đầy, thuốc ít và sau khi bơm hơi và chụp đối quang kép. Hình ảnh polyp là một vật sáng, bờ rõ, tròn đều, rất di động thay đổi qua các lần khám và cùng một lần khám khác nhau.
1.4. Tiến triển và biến chứng
- Ung thư hoá: số lượng polyp càng nhiều thì tỷ lệ ung thư hoá càng cao. Shiuya và Wolf (1975) phân tích 5.786 u tuyến được loại bỏ bằng nội soi, thấy:
+ Nếu số lượng là 1 u thì ung thư tại chỗ là 13,8%, ung thư xâm lấn là 8,2%.
+ Nếu số lượng là 2 u thì ung thư tại chỗ là 21,3%, ung thư xâm lấn là 16%. A.L.Konhenbikov theo dõi trên 958 ca thấy: nếu có 1 polyp thì chỉ số ác tính là 1/35; nếu nhiều polyp thì chỉ số ác tính là 1/3.
- Chảy máu: có thể chảy rỉ rả kéo dài gây thiếu máu, hoặc chảy nhiều gây mất máu cấp.
- Biến chứng tắc ruột do pôlíp bít lòng ruột hoặc lồng ruột.
1.5. Điều trị
Chỉ có thể điều trị bằng phẫu thuật. Tùy theo vị trí, tính chất, số lượng và sự phân bố của polyp, để lựa chọn phương pháp thích hợp:
- Cắt bỏ polyp đại tràng bằng nội soi hoặc phẫu thuật mở bụng.
- Cắt đoạn đại tràng cùng với polyp.
- Cắt bỏ gần toàn bộ đại tràng khi manh tràng không có polyp hoặc có một
vài polyp, nối manh với tràng trực tràng - Phẫu thuật Wangenstenn - 1943.
- Cắt bỏ toàn bộ đại tràng.
2. Bệnh polyp gia đình (polypose)
Bệnh đa polyp lan toả được Menzel mô tả lần đầu tiên năm 1721. Đến năm 1882, Criipps mới chứng minh và khẳng định bệnh này có đặc điểm di truyền và gặp ở nhiều người trong một thế hệ hoặc nhiều thế hệ trong một gia đình. Bệnh là một dạng đa polyp đại tràng và di truyền mang tính chất gia đình; do đó được gọi là bệnh polyp gia đình.
Bệnh gặp chủ yếu ở trẻ em và người trưởng thành ở cả hai giới. Quá trình bệnh lý đa polyp tuyến với nhiều polyp có kích cỡ khác nhau, nằm rải rác suốt chiều dài đại tràng hoặc tập trung vào bất kỳ đoạn nào của đại tràng.
- Bệnh cảnh lâm sàng điển hình: đau bụng, phân có máu lẫn nhầy; có thể có sốt với các dấu hiệu nhiễm trùng, nhiễm độc và dễ nhầm lẫn với viêm đại tràng.
- Chẩn đoán dựa trên bệnh cảnh lâm sàng kết hợp với kết quả chẩn đoán hình ảnh: X quang, nội soi và kết quả sinh thiết. Bệnh polyp gia đình tiến triển lâm sàng thường dẫn đến ác tính.
- Điều trị: cắt đoạn đại tràng có polyp, với dạng đa polyp lan toả thì cắt toàn bộ đại tràng.
3. U Mỡ
U mỡ là bệnh lý hiếm gặp, chiếm khoảng 1 - 10% trong tổng số u lành tính của đại tràng.
3.1. Giải phẫu bệnh lý
U được cấu tạo bằng những mô mỡ có kích thước khác nhau (có thể nhỏ như hạt đỗ hoặc to bằng quả cam) và được ngăn cách bằng vách xơ, tổ chức u mềm mại, phát triển chậm, thường ở lớp dưới niêm mạc (bên trong), có thể phát triển ở lớp dưới thanh mạc (bên ngoài). Niêm mạc phủ trên khối u bình thường và không có nếp gấp. Nếu ở trong u mỡ có nhiều tổ chức liên kết thì được gọi là u xơ mỡ. U thường có chân rộng, đôi khi cũng có cuống và gọi nó là u mỡ dạng polyp. Phần lớn gặp ở người trên 40 tuổi.
3.2. Lâm sàng
3.2.1. Triệu chứng
- Bệnh tiến triển chậm, giai đoạn đầu thường không có triệu chứng.
- Giai đoạn sau xuất hiện táo bón, ỉa chảy xen kẽ, đôi khi có máu và dịch nhầy. Nếu u to, có thể sờ thấy u với tính chất rất di động, mặt nhẵn.
- Đôi khi bắt đầu bằng triệu chứng lồng ruột cấp hoặc mãn tính.
3.2.2. Chẩn đoán
Chẩn đoán xác định u mỡ đại tràng trước phẫu thuật rất khó, chủ yếu dựa vào chụp X quang: một hình khuyết ở đại tràng. Tuy nhiên, cũng dễ nhầm với một u ác tính.
3.2.3. Tiến triển và biến chứng
U mỡ dễ đưa đến lồng ruột cấp hay mãn, có thể ung thư hoá dưới thể sarcoma (ít gặp).
3.2.4. Điều trị:
Điều trị bằng phẫu thuật cắt đoạn đại tràng với khối u.
4. U xơ
U xơ đại tràng rất hiếm gặp. U phát triển thường không có triệu chứng (đôi khi bắt đầu bằng triệu chứng của lồng ruột). Tiến triển: có thể bị loét về phía phúc mạc hay vào niêm mạc hoặc ung thư hoá.
5. U cơ
U cơ thường phát triển từ lớp cơ ở trong nhiều hơn lớp cơ ở ngoài. Mặt của khối u thì nhẵn. U có thể phát triển làm hẹp lòng ruột và là dấu hiệu đầu tiên để chuẩn đoán. Khối u có thể gây lồng ruột, loét chảy máu và ung thư hoá.
6. U mạch máu
U mạch máu rất hiếm gặp. Triệu chứng thường gặp nhất là chảy máu, có thể chảy máu thường xuyên, từng đợt, đôi khi chảy máu dữ dội trong khi đại tiện. Khi soi trực tràng - đại tràng thấy những búi mạch máu hình chùm nho, nhô lên từ lớp dưới niêm mạc. Chuẩn đoáấcc định u máu đại tràng trước phẫu thuật rất hiếm.
7. Các u lành tính khác
Có thể gặp nhưng rất hiếm, các u lành tính khác của đại tràng như: u nhung mao, u bạch huyết, u xơ thần kinh... Các khối u này phát triển không có triệu chứng hoặc triệu chứng rất nghèo nàn nên khó chuẩn đoán được trước phẫu thuật. Khi chuẩn đoán là u lành tính thì có chỉ định cắt bỏ khối u.
U nhung mao là u của các nhung mao đại tràng, trên bề mặt của nó được bao phủ bởi lớp tế bào biểu mô, u thường gặp ở đoạn cuối đại tràng và trực tràng (được Rokitansky miêu tả lần đầu tiên năm 1841); loại u này chiếm tỷ lệ 1,5% - 15% các khối u ở đại - trực tràng. Tổ chức u mềm mại, có màu hồng tươi, thường được phủ một màng mỏng, u không xâm lấn quá lớp niêm mạc và phát triển vào trong lòng đại tràng; niêm mạc quanh khối u không thay đổi. Bệnh cảnh lâm sàng u nhung mao: phân táo lỏng thất thường, nhầy máu mũi hoặc xuất huyết đại tràng. Chảy máu đường ruột thường xuyên dẫn đến thiếu máu, gầy còm, xanh xao; có trường hợp chảy máu nặng, mất tới 1,5 - 2 lít dịch lẫn máu, dẫn đến rối loạn nước điện giải và sốc do giảm khối lượng máu lưu hành. U nhung mao là bệnh lý tiền ung thư, nên nguyên tắc điều trị là điều trị triệt căn như với ung thư.
Tai ve
