CHẢY MÁU DO LOET DẠ DÀY - TÁ TRÀNG
1. ĐẠI CƯƠNG
- Chảy máu do loét dạ dày - tá tràng là một cấp cứu thường gặp, chiếm tỷ lệ cao so với các nguyên nhân chảy máu đường tiêu hoá (theo Edelmann gặp 66,6% các trường hợp).
- Khi có biểu hiện chảy máu đường tiêu hoá, thầy thuốc cần xác định có phải từ dạ dày - tá tràng hay do nguyên nhân khác? Trước hết, phải coi đây là một cấp cứu nội khoa, chỉ phẫu thuật cấp cứu khi chảy máu nặng mà điều trị nội khoa không kết quả.
2. NGUYấN NHÂN VÀ ĐIỀU KIỆN THUẬN LỢI
2.1. Nguyên nhân
2.1.1. Chảy máu ở những ổ loét non (loét mới)
- Tiền sử đau ngắn, cơn đau ít dữ dội, có chu kỳ.
- Hình ảnh X quang dạ dày - tá tràng: chưa có hình ảnh biến dạng tá tràng và rất khó tìm được ổ đọng thuốc.
- Nội soi chẩn đoán xác định.
- Chảy máu có khả năng tự cầm được, tiên lượng tốt.
2.1.2. Chảy máu từ ổ loét dạ dày - tá tràng mãn tính
- Tiền sử đau vùng thượng vị lâu năm, đau liên tục, mất chu kỳ, ít đáp ứng với điều trị nội khoa.
- Trên phim X quang chụp dạ dày - tá tràng thường có ổ đọng thuốc rõ hoặc hình ảnh biến dạng tá tràng.
- Nội soi chẩn đoán xác định.
- Chảy máu ít có khả năng tự cầm, nếu có cũng chỉ tạm thời.
2.2. Điều kiện thuận lợi
- Thay đổi thời tiết.
- Cảm cúm.
- Bị chấn động mạnh tinh thần.
- Dùng các thuốc ảnh hưởng tới dạ dày - tá tràng: aspirin, corticoid, non - steroid...
3. GIẢI PHẪU BỆNH Lí
3.1. Ổ loột
3.1.1. Vị trí
- Loét tá tràng: hay gặp chảy máu hơn loét ở dạ dày. Loét thường ở mặt sau, loét xơ chai, đáy ăn sâu vào thành sau; còn loét ở mặt trước thường chảy máu ít và tự cầm.
- Loét dạ dày: thường gặp ở bờ cong nhỏ, mặt sau dạ dày, hang vị, phình vị lớn; các ổ loét xơ chai, đáy sâu, ăn thủng vào thành dạ dày làm tổn thương các mạch máu của thành dạ dày nên thường chảy máu lớn.
3.1.2. ổ loét mãn tính
- Hình ảnh đại thể: ổ loét thường co rúm gây biến dạng hành tá tràng hoặc co kéo dạ dày, ổ loét có thể thủng vào tụy, gan, túi mật và có mạc nối dính vào.
- Hình ảnh vi thể: ổ loét chưa sâu, có phản ứng viêm rõ, nhiều khi ổ loét đã khoét thủng vào các lớp của thành dạ dày - tá tràng.
3.1.3. ổ loét non
- Hình ảnh đại thể: nhìn từ ngoài chỉ thấy một chỗ nhợt màu, sờ chỉ thấy có điểm gợn cứng, khi mở dạ dày kiểm tra thấy một ổ loét nhỏ, mềm, xung quanh niêm mạc phù nề, có thể máu đang chảy rỉ rả từ đáy ổ loét.
- Hình ảnh vi thể: ổ loét còn nông chưa ăn sâu vào các lớp của thành dạ dày - tá tràng.
3.2. Thương tổn chảy máu
- Ổ loét thủng vào mạch máu, gây chảy máu dữ dội, có khi phun thành tia.
- Chảy máu ở thành, mép ổ loét, niêm mạc ở mép viêm nề, rỉ rả chảy máu, thường chảy ít, dai dẳng và tự cầm.
- Chảy máu từ niêm mạc xung quanh ổ loét, thường do viêm cấp tính hoặc sau khi uống các loại thuốc ảnh hưởng tới dạ dày.
4. Triệu chứng
4.1. Lâm sàng
4.1.1. Dấu hiệu báo trước
- Bệnh nhân chảy máu do loét dạ dày - tá tràng, khi khai thác bệnh sử thường có các dấu hiệu sau:
+ Đau nóng rát vùng thượng vị.
+ Toàn trạng mệt mỏi, hoa mắt, chóng mặt, sau đó nôn ra máu và đi ngoài phân đen.
- Tuy nhiên, một số trường hợp xảy ra đột ngột không có dấu hiệu báo trước.
4.1.2. Toàn thân
Toàn thân thường biểu hiện tình trạng mất máu và tùy mức độ mà có những biểu hiện khác nhau.
- Mất máu ít, chảy rỉ rả: toàn thân ít thay đổi.
- Mất máu nhiều, cấp tính thì tình trạng toàn thân có rối loạn rõ:
+ Hoa mắt chóng mặt, da xanh, niêm mạc nhợt, chân tay lạnh, khát nước, vã mồ hôi, có khi hốt hoảng vật vã.
+ Mạch nhanh, nhỏ khó bắt, huyết áp tụt.
4.1.3. Triệu chứng thực thể
- Bệnh nhân nôn ra máu, chất nôn thường lẫn máu cục, màu nâu sẫm hoặc nhờ nhờ đỏ, lẫn thức ăn và dịch dạ dày màu hồng.
- Bệnh nhân đi ngoài phân đen, phân thường nát, lỏng, màu đen như bã cà phê, có mùi thối khắm.
- Tình trạng ổ bụng thường trướng nhẹ do trong dạ dày và ruột chứa máu.
4.2. Cận lâm sàng
4.2.1. Xét nghiệm máu
Hồng cầu giảm, huyết sắc tố giảm, hematorit giảm, hồng cầu lưới tăng, tùy mức độ mất máu mà thể hiện ở các mức độ khác nhau.
4.2.2. Nội soi dạ dày - tá tràng
- Nội soi dạ dày - tá tràng là phương pháp chẩn đoán tốt nhất, vừa xác định được nguyên nhân, vị trí tổn thương vừa đánh giá được tình trạng chảy máu, nguy cơ chảy lại và có thể tiến hành các kỹ thuật cầm máu qua nội soi.
- Phân loại của Forrest (1977) có cải biên:
+ F1: loét đang chảy máu (1a: chảy máu đang phun thành tia; 1b: chảy rỉ rả).
+ F2: ổ loét đã cầm máu, chảy máu gần đây (2a: lộ mạch máu, đầu mạch máu nhô lên giữa nền ổ loét; 2b: trong lòng ổ loét có cục máu đông bám; 2c: đáy ổ loét có những chấm đen khác màu).
+ F3: không thấy dấu hiệu chảy máu, ổ loét ngừng chảy máu, trong dạ dày - tá tràng không còn máu, ổ loét nhìn thấy rõ, đáy trắng xung quanh viền hang.
5. Chẩn đoán
5.1. Chẩn đoán xác định
- Chẩn đoán xác định nguyên nhân chảy máu do loét dạ dày - tá tràng trước hết cần dựa vào khai thác bệnh sử, có hai khả năng:
+ Bệnh nhân đã có tiền sử đau dạ dày - tá tràng, có thể đã được chẩn đoán bằng X quang và được điều trị nội khoa trước đó, thậm chí đã có lần chảy máu tiêu hoá trên.
+ Có thể bệnh nhân không có tiền sử, mà chảy máu tiêu hoá lần này là triệu chứng đầu tiên.
- Ngoài ra, có thể tiến hành một số biện pháp để chẩn đoán nguyên nhân:
+ Đặt sonde dạ dày - tá tràng: thấy máu tiếp tục chảy ra, nếu máu tươi chứng tỏ đang chảy máu, nếu máu sẫm màu thì có khả năng máu đã ngừng chảy.
+ Chụp X quang dạ dày - tá tràng cấp cứu: hiện nay ít áp dụng vì có thể gây nhiều nguy hiểm cho bệnh nhân do phải di chuyển, phải uống thuốc cản quang, hơn nữa khó thấy được tổn thương loét khi đang chảy máu. Nếu chụp cần chú ý:
. Chỉ chụp khi huyết áp tối đa > 90 mmHg.
. Di chuyển bệnh nhân nhẹ nhàng, không thay đổi tư thế đột ngột.
. Nên chụp ở tư thế nằm Trendelenburg, đầu cao.
. Cho uống baryte loãng, số lượng khoảng 40 - 50 ml.
. Không sử dụng kỹ thuật ép bụng để cố gắng tìm ổ loét.
+ Soi dạ dày - tá tràng cấp cứu: cho thấy vị trí chảy máu, tính chất tổn thương của ổ loét, phân loại Forrest, đánh giá được máu đã ngừng chảy hay chưa và có thể tiến hành điều trị cầm máu. Nội soi đang được ứng dụng rộng rãi để chẩn đoán và điều trị chảy máu do loét dạ dày - tá tràng.
+ Chụp động mạch chọn lọc (động mạch vành vị): ít có chỉ định, có thể áp dụng nếu nội soi tiêu hóa không tìm ra nguyên nhân, kỹ thuật này giúp thực hiện tắc mạch chọn lọc cầm máu.
5.2. Chẩn đoán phân biệt
5.2.1. Chảy máu do nguyên nhân ngoài dạ dày - tá tràng
- Chảy máu đường hô hấp trên: chảy máu mũi, chảy máu răng miệng rồi nuốt vào sau đó nôn ra.
- Chảy máu do dãn vỡ tĩnh mạch thực quản trong tăng áp lực tĩnh mạch cửa (hay gặp do xơ gan cổ trướng): máu thường chảy ồ ạt, màu đỏ tươi, không lẫn thức ăn và dịch dạ dày, thường chảy máu mức độ nặng gây nguy hiểm tính mạng.
- Chảy máu đường mật: trong tắc mật do sỏi hoặc giun, máu chảy rỉ rả kéo dài, đi ngoài phân đen nhiều hơn nôn ra máu, nôn ra máu đông hình thỏi bút chì (dấu hiệu Foldari).
- Chảy máu đường tiêu hóa dưới: viêm ruột non, u ruột non, ung thư đại - trực tràng, viêm đại - trực tràng xuất huyết, polyp đại - trực tràng, trĩ, lỵ…
- Khái huyết: máu đỏ có bọt, có đuôi khái huyết.
- Do ăn uống các chất có màu giống như máu rồi nôn ra (tiết canh).
- Chảy máu do một bệnh toàn thân: do sốt xuất huyết, nhiễm khuẩn nặng, suy thận cấp, cao huyết áp, nhiễm độc chì, lân hữu cơ.
- Bệnh máu: xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn, bạch cầu cấp, cường lách, Hemophilie…
5.2.2. Chảy máu dạ dày - tá tràng không do loét
- Viêm dạ dày: có thể gặp viêm trợt niêm mạc dạ dày, nội soi thấy những vết loét trợt nông chảy máu. Viêm dạ dày do các lọai thuốc corticoid, non - steroid và viêm toàn bộ niêm mạc dạ dày chảy máu.
- U dạ dày: đa số là ung thư biểu mô tuyến dạ dày, ngoài ra có thể gặp u mạch máu (angioma), u thần kinh bị loét. Phần lớn chảy máu rỉ rả từ khối u, đôi khi có thể gặp chảy máu dữ dội do ổ loét ung thư hoại tử vào mạch máu dạ dày.
- Một số nguyên nhân khác: viêm loét miệng nối, túi thừa tá tràng, hội chứng Mallory - Weiss, sau chấn thương sọ não nặng, sau bỏng nặng...
5.3. Chẩn đoán mức độ chảy máu5.3.1. Dựa vào khối lựơng máu mất
- Chảy máu nhẹ: < 500 ml.
- Chảy máy vừa: từ 500 - 1.000 ml.
- Chảy máu nặng: > 1.000 ml.
5.3.2. Dựa vào lâm sàng và xét nghiệm:
Bảng 2.1: Chỉ tiêu phân loại mức độ chảy máu.
Chỉ tiêu | Nhẹ | Vừa | Nặng |
Toàn trạng | Chưa thay đổi | Có thể sốc | Sốc mất máu rõ |
Mạch quay | < 100 lít/phút | 100 - 120 lít/phút | > 120 lít/phút |
HA max | > 100 mmHg | 90 - 100 mmHg | < 90mmHg |
Hồng cầu | > 3 T/l | 2 - 3 T/l | < 2 T/l |
Hb | > 100 g/l | 80 - 100 g/l | < 80 g/l |
Hematocrit | > 30% | 20 - 30% | < 20% |
6. Điều trị
6.1. Nguyên tắc chung
Trước hết phải cầm máu, bồi phụ khối lượng máu mất, hồi sức chống sốc, kết hợp điều trị triệu chứng.
- Với các trường hợp chảy máu ít: cần điều trị nội khoa và theo dõi sát, có chỉ định thì điều trị ngoại khoa.
- Trường hợp chảy máu nặng, điều trị nội khoa không kết quả phải phẫu thuật cấp cứu.
6.2. Các phương pháp điều trị
6.2.1. Điều trị nội khoa
- Chỉ định: chảy máu do loét chưa có biến chứng, chảy máu lần đầu, chảy máu mức độ nhẹ và trung bình, tổn thương được xác định bằng nội soi là những ổ loét non, vừa, chưa gây hẹp và chưa có dấu hiệu thoái hóa ác tính; hoặc có bệnh lý toàn thân, phụ nữ có thai.
- Mục đích:
+ Điều trị nội khoa có thể làm máu ngừng chảy, đưa bệnh nhân ra khỏi tình trạng thiếu máu cấp tính.
+ Nhiều trường hợp điều trị nội khoa giúp cho bệnh nhân ổn định hơn, tạo điều kiện cho phẫu thuật được thuận lợi.
- Nội dung của điều trị nội khoa:
+ Bất động, thở oxy hỗ trợ, đặt sonde dạ dày theo dõi.
+ Cho các thuốc cầm máu, giảm tiết, an thần, trợ tim, trợ lực.
+ Truyền máu và các dịch thay thế để phục hồi khối lượng tuần hoàn, tốt nhất là máu tươi.
+ Rửa dạ dày bằng nước lạnh (có thể pha adrenalin), nhiệt độ lạnh sẽ làm niêm mạc dạ dày se lại và làm máu ngừng chảy.
6.2.2. Nội soi can thiệp
Không áp dụng trong chảy máu do loét có phối hợp thủng, hẹp môn vị hoặc do ung
thư dạ dày chảy máu.
- Qua nội soi cấp cứu có thể đốt điện, laser, tiêm xơ cầm máu ổ loét đang chảy bằng adrenalin (1/10.000), polidocanol (1 - 3%) hay cồn tuyệt đối ở xung quanh ổ loét hoặc cạnh mạch máu. Ngoài ra còn sử dụng keo sinh học hoặc clip kẹp các mạch máu đang chảy.
- Bằng nội soi, ngoài việc xác định được thương tổn ổ loét chảy máu còn có thể cầm máu các trường hợp: ổ loét đang chảy máu (F1), ổ loét đã cầm máu nhưng cục máu đông có khả năng bong ra (ở những bệnh nhân già yếu có các bệnh lý toàn thân kèm theo hoặc phụ nữ có thai). Tuy nhiên, phương pháp có những hạn chế là khó cầm máu ở những ổ loét to, xơ chai và tổn thương mạch máu lớn.
6.2.3. Điều trị ngoại khoa
- Chỉ định phẫu thuật cấp cứu:
+ Chảy máu nặng, chảy máu kéo dài mà điều trị nội khoa tích cực không kết quả, xác định tổn thương đang tiếp tục chảy máu (Forrest 1).
+ Chảy máu tái phát sau khi điều trị nội khoa ổn định được vài giờ đến vài ngày, xác định tổn thương đang tiếp tục chảy máu (Forrest 1), ổ loét xơ.
+ Chảy máu trên bệnh nhân có biến chứng hẹp môn vị, thủng hoặc ổ loét có khả năng ung thư hóa.
+ Tuổi trên 50, có tiền sử loét dạ dày nhiều năm, đã điều trị nội khoa không khỏi hoặc không có điều kiện điều trị nội khoa.
- Các phương pháp:
+ Cắt 2/3 dạ dày: là phương pháp kinh điển, cơ bản, thường áp dụng điều trị chảy máu do loét dạ dày - tá tràng, vừa cắt bỏ được ổ loét vừa điều trị được nguyên nhân gây loét.
+ Khâu cầm máu đáy ổ loét kèm theo cắt dây thần kinh X, có thể nối vị tràng hoặc tạo hình môn vị: áp dụng cho loét non hành tá tràng hoặc loét cấp tính.
+ Khâu cầm máu ổ loét kèm theo thắt các cuống mạch đến dạ dày: áp dụng cho những bệnh nhân già yếu không đủ sức chịu đựng một phẫu thuật kéo dài.
+ Cắt dây X kèm theo cắt hang vị lấy đi ổ loét chảy máu.
Tai ve
