CHẢY MÁU ĐƯỜNG MẬT
Chảy máu đường mật là một cấp cứu ngoại khoa hay gặp trước đây, thường do sự thông thương bất thường giữa đường mật với các mạch máu (động mạch gan, tĩnh mạch cửa, hoặc tĩnh mạch trên gan) được Francis Glisson mô tả lần đầu tiên năm 1654.
1. NGUYEN NHÂN
- Chảy máu đường mật do chấn thương: những chấn thương gan làm vỡ mạch máu và ống mật trong gan.
- Chảy máu đường mật do nhiễm trùng đường mật: hay gặp ở các nước châu Á (ở Việt Nam, chiếm 1/3 số chảy máu đường mật nói chung). Nguyên nhân do sỏi, ký sinh trùng đường mật và áp xe đường mật gây phá hủy nhu mô gan làm thông đường mật và mạch máu.
- Chảy máu đường mật do tai biến thủ thuật và phẫu thuật:
+ Chảy máu đường mật sau chọc dò, chụp mật qua da, nong đường mật để tán sỏi xuyên gan qua da, sinh thiết gan gây tổn thương mạch máu và đường mật trong gan (3 - 10%).
+ Chảy máu đường mật sau phẫu thuật lấy sỏi dẫn lưu Kehr (do ống Kehr to, cứng đặt lâu ngày, do nhiễm trùng đường mật hoặc cố gắng lấy sỏi trong gan).
- Chảy máu đường mật do các nguyên nhân khác:
+ Bệnh lý của gan: ung thư gan, áp xe gan.
+ Bệnh lý của mạch máu: do phồng động mạch bị vỡ (ít gặp).
2. Triệu chứng
2.1. Lâm sàng
- Hội chứng chảy máu đường tiêu hóa trên:
+ Chủ yếu là đi ngoài ra phân đen.
+ Dấu hiệu Foldarri: trong chất nôn có cục máu nôn hình thỏi bút chì (4%) có giá trị chẩn đoán.
+ Tính chất chảy máu thường dai dẳng và tái phát.
- Sốt nhiễm trùng: sốt cao 39 - 40o C, rét run (phân biệt với chảy máu dạ dày).
- Đau hạ sườn phải: cơn đau xảy ra trước mỗi lần chảy máu.
- Vàng da, sau đợt chảy máu tiêu hóa thì đỡ vàng da.
2.2. Cận lâm sàng
- Xét nghiệm máu:
+ Hồng cầu, huyết sắc tố và hematocrit giảm.
+ Bạch cầu, tốc độ máu lắng và urê máu tăng.
+ Bilirubin tăng.
- Chụp X quang:
+ Chụp bụng không chuẩn bị: bóng gan to, phản ứng góc sườn hoành.
+ Chụp động mạch gan chọn lọc, nhất là chụp mạch máu số hóa xóa nền (DSA): có giá trị chẩn đoán các trường hợp chấn thương và bệnh lý động mạch gan.
+ Chụp tĩnh mạch lách - cửa: có thể thấy lỗ rò tĩnh mạch cửa - đường mật.
- Siêu âm, chụp cắt lớp vi tính giúp thêm chẩn đoán.
3. Chẩn đoán
3.1. Chẩn đoán xác định
- Có tiền sử vàng da tắc mật.
- Hội chứng vàng da tắc mật kèm theo chảy máu đường tiêu hóa.
- Chảy máu đường tiêu hóa kèm theo sốt, đau vùng gan.
- Xét nghiệm bạch cầu tăng, bilirubin máu tăng.
- Siêu âm, chụp CT và chụp động mạch gan.
Hình 1…..
3.2. Chẩn đoán phân biệt
- Chảy máu do loét dạ dày - tá tràng: thường có tiền sử loét dạ dày - tá tràng, nội soi chẩn đoán xác định.
- Chảy máu do K dạ dày: thường chảy máu rỉ rả, nội soi sinh thiết chẩn đoán xác định.
- Chảy máu do dãn vỡ tĩnh mạch thực quản trong tăng áp lực tĩnh mạch cửa: chảy máu ồ ạt, máu đỏ tươi, toàn trạng nặng; có tiền sử sốt rét, viêm gan virus, xơ gan; bụng thường có tuần hoàn bàng hệ, gan lách to, cổ trướng.
4. Điều trị
4.1. Điều trị nội khoa
- Truyền máu, dịch.
- Kháng sinh, thuốc cầm máu.
- Hồi sức tốt.
4.2. Điều trị ngoại khoa mổ mở hoặc mổ nội soi)
- Phẫu thuật mở ống mật chủ lấy sỏi, bơm rửa đường mật bằng huyết thanh ấm, dẫn lưu Kehr.
- Thắt động mạch gan (nên thắt động mạch gan riêng) nếu vẫn tiếp tục chảy máu.
- Phẫu thuật cắt túi mật nếu chảy máu do nguyên nhân túi mật.
- Phẫu thuật cắt gan nếu tổn thương khu trú ở một thùy gan, có phối hợp áp xe gan, nhất là thùy gan trái .
- Hiện nay, ngoài điều trị ngoại khoa có thể tiến hành điều trị nút mạch (TOCE) để cầm máu.
Tai ve
