HỘI CHỨNG VÀNG DA TẮC MẬT
1. Đại cương:
1.1. Định nghĩa
Vàng da là biểu hiện lâm sàng của tình trạng tăng cao Bilirubin trong máu, bình thường Bilirubin trong máu dưới 17 Micromol/l. Khi trên 2,5 mg% thì xuất hiện vàng da.
1.2. Sinh lý bệnh học của hiện tượng vàng da
Huyết sắc tố trong cơ thể bắt đầu từ 2 nguồn: 90% do hồng cầu trong lòng mạch máu bị phá hủy, 10% do nhân Forphirin trực tiếp hình thành cùng các hồng cầu có nhân bị phá hủy trong lòng tủy xương. Nhưng hạ sườn trái này được sự hệ thống liên võng nội mạc trong và ngoài gan chuyển hoá thành Bilirubin tự do. Bilirubin tự do tới gan hoà hợp với a xít Glucoronic thành Bilirubin trực tiếp rồi xuống ruột.....oxy hoá thành Stecobilinogen và Urobilinogen, Stecobilinogen theo phân ra ngoài thành Stecobilin làm phân có màu vàng. Còn Urobilinogen một phần thấm vào máu tiếp tục sản xuất Bilirubin (trong chu trình gan mật). Còn một phần bài tiết ra ngoài theo nước tiểu thành Urobilin.
Bình thường trong máu Bilirubin gián tiếp chiếm chủ yếu (0,2 - 0,8mg%) còn Bilirubin trực tiếp chỉ có dạng vết. Trong phân có Stecobilin, trong nước tiểu có Urobilin ,có sắc tố mật và muối mật.
1.3. Nguyên nhân vàng da (xếp theo cổ điển)
1.3.1. Vàng da trước gan
Đó là tất cả các nguyên nhân gây tan huyết tế bào gan không biển đổi kịp toàn bộ
Bilirubin tự do thành Bilirubin kết hợp do đó Bilirubin tự do tăng cao trong máu.
1.3.2. Vàng da tại gan
Do tế bào gan bị nhiễm trùng nhiễm độc khả năng hoạt động của nó giảm sự
chuyển hoá Bilirubin gián tiếp thành trực tiếp bị rối loạn cơ chế này khá phức tạp.
1.3.3. Vàng da sau gan
Những nguyên nhân gây tắc mật mà phải can thiệp ngoại khoa. Vì vậy vàng da sau gan hay vàng da sau tắc mật còn gọi là vàng da ngoại khoa. Đó là hội chứng vàng da ứ mật. Có nhiều triệu chứng đặc hiệu do mật bị tắc tràn vào trong máu. Có đủ thành phần của mật như Bilirubin trực tiếp, Chlolesterol, axit mật, phân bạc màu có nhiều axit béo. Trong nước tiểu có nhiều sắc tố mật và muối mật.
2. Nguyên nhân vàng da tắc mật:
2.1. Ở người lớn
2.1.1 Sỏi mật
Nguyên nhân chủ yếu hay gặp ở Việt Nam là sỏi OMC, chẩn đoán thường dựa vào 3 triệu chứng (tam chứng Charcot): đau hạ sườn phải, sốt, vàng da vàng mắt. Ba triệu chứng này xuất hiện theo trình tự và mất đi cũng theo trình tự trên. Bệnh này có đặc điểm hay tái phát.
2.1.2. U đầu tụy
U lành tính hay u ác tính. U to chèn ép khung tá tràng và ống mật chủ gây tắc mật.
Vàng da từ từ tăng dần, lúc đầu không đau không sốt và giai đoạn cuối có đau và sốt nhẹ, da vàng rơm, phân bạc màu, có thể sờ thấy u và túi mật căng to. XQ có hình ảnh khung tá tràng dãn rộng.
2.1.3. Ung thư gan: có 2 loại
- Ung thư tế bào gan (Hepatoma)
- Ung thư đường mật (Cholangioma)
Thường thì loại Cholangioma mới gây vàng da biểu hiện lâm sàng là gan cứng lổn nhổn, không đau.
2.1.4. Các nguyên nhân khác
- K bóng Vater.
- Viêm chít hẹp cơ Oddi
- Sẹo hẹp sau mổ OMC
- Hạch cuống gan đè vào OMC
Các nguyên nhân này thường chẩn đoán khó
2.2. Ở trẻ em
2.2.1. Giun chui ống mật
Triệu chứng vàng da thường nhẹ, chẩn đoán chủ yếu dựa vào tính chất đau, trẻ đau dữ rội vùng hạ sườn phải và dưới mũi ức. Khi đau nằm chổng mông khám thấy điểm cạnh mũi ức đau.
2.2.2. U nang ống mật chủ
Có đặc điểm là từng đợt đau bụng vùng hạ sườn phải, sốt nóng, sốt rét rồi vàng da.
Khám có thể sờ thấy u hạ sườn phải, qua mỗi đợt tiến triển u lại to lên. XQ khung tá tràng dãn rộng. Có thể chụp XQ đường mật để chẩn đoán.
2.3. Ở trẻ sơ sinh
Teo đường mật bẩm sinh (có thể teo 1 phần hay hoàn toàn đường mật ngoài gan. Trước năm 1954 (Phẫu thuật Kasai) teo hoàn toàn đường mật ngoài gan không có chỉ mổ (tỷ lệ tử vong cao khoảng 80%). Chẩn đoán dựa vào vàng da liên tục ngày càng tăng phân bạc màu, nước tiểu vàng, gan to ứ mật.
3. Triệu chứng vàng da tắc mật:
3.1. Lâm sàng
- Đau bụng: bệnh nhân đau ở hạ sườn phải hoặc trên rốn, đau dữ dội trong sỏi mật
và u nang ống mật chủ. Đau ít trong K gan, không đau trong teo đường mật bẩm sinh hay u đầu tụy giai đoạn đầu.
- Vàng da và vàng niêm mạc: vàng da xuất hiện từng đợt gặp trong sỏi OMC. Vàng da liên tục tăng dần trong u đầu tụy và teo đường mật bẩm sinh.
- Sốt: Sỏi mật thường có sốt cao và có cơn rét run kèm theo. Trong tắc mật
do u thường không có sốt hoặc chỉ sốt nhẹ. U đầu tụy và teo đường mật bẩm sinh thì không sốt.
- Phân bạc màu: tùy theo mức độ tắc mà phân có thể bạc màu barit hoặc
màu bình thường. Nếu phân bạc màu như cứt cò thì là triệu chứng rất đặc hiệu trong
vàng da tắc mật.
- Nước tiểu vàng: trong nước tiểu có nhiều sắc tố mật, vàng như nghệ
hoặc sẫm màu như nước vối đặc.
- Rối loạn tiêu hoá: ngược lại mạch chậm, ỉa chảy do mật không xuống
được đường tiêu hoá, ỉa chảy tăng khi ăn mỡ và lúc này phân bóng như bôi dầu.
3.1.1. Nhìn
Da và niêm mạc vàng: (đau gan bàn tay, niêm mạc dưới lưỡi, củng mạc mắt)
3.1.2. Sờ
- Thấy túi mật càng to đây là triệu chứng đặc hiệu của triệu chứng vàng da tắc mật.
- Gan to do ứ mật
- Có thể sờ thấy u đầu tụy hay u nang ống mật chủ.
3.2. Cận lâm sàng
3.2.1. Máu
Bilirubin tăng (chủ yếu là trực tiếp).
- Photphattza kiềm tăng (trung bình 4-10 đơn vị).
- Các men Transaminse, SGOT tăng, SGPT giảm
- Cholesterol tăng (bình thường 150-200Mg%).
3.2.2. Nước tiểu
Bình thường không có sắc tố mật và muối mật hoặc có rất ít Urobilin. Khi tắc mật xuất hiện sắc tố mật và muối mật trong nước tiểu, ngược lại Urobilin thì giảm hoặc mất
3.2.3. Phân
Stercobilin giảm (trung bình 80-100Mg%).
3.2.4. X quang
Tùy theo nguyên nhân tắc có thể dùng các phương pháp.
- Chụp vùng gan không chuẩn bị: có thể thấy sỏi cản quang túi mật, có đặc điểm
là hình tròn đồng tâm. Trên phim nghiêng sỏi túi mật nằm trước cột sống (phân biệt với sỏi thận phải nằm sau cột sống)
- Chụp túi mật có uống thuốc cản quang: cho bệnh nhân uống thuốc cản quang bài tiết ra đường mật BiliopeeK, Pleniodol, Ferien sau 14 giờ thì chụp. Bình thường phải thấy hình túi mật, không thấy khi có sỏi ống mật chủ hoặc do suy gan.
Có thể thấy bóng túi mật và hình sỏi cản quang. Trường hợp nàycho bệnh nhân ăn
bữa cơm Boyden (ăn 3 lòng đỏ trứng gà) sau đó nửa giờ chụp lại thường thấy hình ảnh túi mật nhạt dần. Điều đó chứng tỏ túi mật còn co bóp và hình sỏi thấy rõ hơn.
* Chụp đường mật bằng thuốc cản quang đường tiêu hoá.Tiêm tĩnh mạch các
thuốc Radioseleclas, Biligrephin… sau đó 10 phút chụp phim thứ nhất, rồi cứ cách vài phút chụp một phim, thường chụp cắt lớp (Tomoaraphy) có thể thấy toàn bộ đường mật trong gan và ngoài gan. Phương pháp này Graham và Collc áp dụng từ 1924 tùy thuộc vào chức năng gan, kết quả hạn chế.
* Chụp mật qua da và gan : Phương pháp này được Đỗ Xuân Hợp và Huard mô tả vào năm 1937, hiện nay được áp dụng rộng rãi. Đường chọc qua da vào gan khác nhau nhưng cùng chung một mục đích là bơm thuốc cản quang trực tiếp vào đường mật trong gan. Phương pháp này có hai tác dụng:
- Chẩn đoán: cho hình ảnh đường mật rõ ràng.
- Dẫn lưu đường mật tạm thời qua kim có thể trì hoãn được một số trường hợp phải mổ cấp cứu.
Tuy nhiên chỉ làm được khi đường mật giãn có thể gây biến chứng nguy hiểm gây viêm phúc mạc mật, chảy máu.
* Chụp đường mật qua soi ổ bụng: Kết hợp giữa soi ổ bụng và chọc kim qua da qua gan vào túi mật rồi bơm thuốc cản quang vào đường mật.
* Soi tá tràng và chụp đường mật ngược dòng theo Heh thì 93% chụp được đường mật. Có tài liệu 98-99%.
3.2.5. Thông tá tràng
Bình thường thông tá tràng được mật A- B và C. Trong tắc ống mật chủ không lấy được 3 loại mật, trong tắc túi mật không có mật B.
3.2.6. Siêu âm
4. Chẩn đoán:
4.1. Chẩn đoán xác định vàng da
4.1.1 Trước hết phải loại trừ các trường hợp vàng da không phải tăng cao Bilirubin trong máu
- Ngộ độc Caroten, Quinacrin.
- Vàng da thiếu máu lâu ngày.
- K giai đoạn cuối.
Các trường hợp này thì niêm mạc không vàng.
4.1.2. Trong trường hợp dễ
Da niêm mạc vàng rõ.
4.1.3. Trường hợp khó
Khi da niêm mạc vàng không rõ phải dựa vào xét nghiệm Bilirubin máu.
4.2. Chẩn đoán hội chứng vàng da tắc mật
Trên lâm sàng dựa vào: Vàng da có phân bạc màu và túi mật căng to. Xét nghiệm máu thấy: Bilirubin trực tiếp tăng cao, Photphataze kiềm tăng, Cholesteron tăng. Trong nước tiểu có sắc tố mật và muối mật. Phân Steseobilin giảm.
4.3. Chẩn đoán nguyên nhân
Dựa vào đặc điểm từng loại nguyên nhân.
5. Chẩn đoán phân biệt:
5.1. Vàng da do gan phải điều trị nội khoa
5.1.1. Vàng da trước gan- tan máu
Do sốt rét nhiễm khuẩn nhiễm độc, truyền nhầm nhóm máu: Bạch cầu bình thường, hồng cầu giảm dần.
Gan to: chỉ lấp ló bờ sườn hoặc không sờ thấy. Gan mật độ mềm, sau chắc bờ sắc, lách to, có tiền sử sốt rét.
- Người bệnh xanh xao như lá vàng, túi mật không to.
- Chức năng gan bình thường.
5.2. Vàng da trong gan
Vàng da do tổn thương tế bào gan: do virut: viêm gan siêu vi trùng, nhiễm khuẩn: xoắn khuẩn, nhiễm khuẩn máu.
- Nhiễm độc Cholesteron, photpho, thủy ngân.
- Do xoắn khuẩn: sốt rất cao 39-400. Đường biểu diễn đường cao nguyên. Công thức máu bạch cầu đa nhân trung tính rất tăng. Sốt mê sảng, trong viêm gan thường khởi phát bằng sốt sau đó 3 ngày hoặc 1 tuần sau mới xuất hiện vàng da, thường không kèm theo cơn đau quặn gan, có đau tức hạ sườn phải ít. Da vàng do soắn khuẩn vàng đỏ vàng rực.
- Chảy máu dưới da và niêm mạc
- Túi mật không to
5.3. Vàng da tắc mật (hoàng đản sau gan)
Tăng Bilirubin. Các nguyên nhân khác ngoài sỏi
53.1. Ung thư
K đầu tụy, bóng Vater, ống mật chủ. Viêm cơ Oddi, hạch ở ngoài đè vào OMC. Hay
quanh cuống gan, di căn ung thư nơi khác đến và u gan đè vào đường mật.
6. Các biến chứng của tắc mật do sỏi
6.1. Nếu bệnh nhân không mổ sớm và xử trí ngay nặng hơn
- Viêm phúc mạc (vỡ thủng túi mật)
- Thấm mật phúc mạc
- Viêm tụy cấp do sỏi (mật tràn vào tụy)
- Viêm đường mật, áp xe đường mật do sỏi
- Chảy máu đường mật
- Sốc nhiễm trùng – nhiễm trùng huyết
- Suy thận cấp do sỏi mật
6.2. Biến chứng lâu dài
- Sơ gan do ứ mật
- Teo gan, viêm tụy mãn
- Viêm gan
7. Điều trị:
Tất cả các trường hợp vàng da tắc mật đều phải điều trị ngoại khoa, có các phương pháp sau:
7.1. Giải quyết nguyên nhân gây tắc:
Lấy sỏi ống mật chủ dẫn lưu Kehr, cắt đầu tụy và tá tràng nối mật tụy với đường tiêu hoá.
7.2. Nối mật tiêu hoá
Nếu không giải quyết được nguyên nhân phải nối thông dường mật trong gan hay
ngoài gan với đường têu hoá (Nối túi mật hay OMC với tá tràng hoặc hỗng tràng.
Tai ve
