Tải bản đầy đủ tại đây
ACR = ----------------- x ------------------ x 100
Tải bản đầy đủ tại đây
VIÊM TỤY CẤP TÍNH
1. Đại cương
Viêm tụy cấp là tình trạng bệnh lý của tuyến tụy, về mặt giải phẫu bệnh, viêm tụy cấp thường thay đổi từ viêm tụy phù nề nhẹ tự giới hạn tới viêm tụy hoại tử. Mức độ hoại tử tuỵ tỉ lệ thuận với độ nặng và các biểu hiện lâm sàng rầm rộ của nó. Khái niệm viêm tụy cấp xuất huyết ít có ý nghĩa lâm sàng vì số lượng xuất huyết kẽ ít hay nhiều thấy trong viêm tụy cấp cũng như trong chấn thương tụy, Carcinoma tụy và suy tim ứ huyết nặng. Viêm tụy cấp có thể tái diễn hoặc khỏi hoàn toàn.
1.1. Sự thường gặp
- Ở Anh ước lượng hàng năm có khoảng 5,4 ca/100.000 dân. Ở Mỹ có 79,8 ca/100.000 dân. Như vậy, ở Mỹ hàng năm có khoảng 185.000 bệnh nhân mới bị viêm tụy cấp.
- Ở Việt nam chưa có thống kê toàn quốc nhưng mặt bệnh này không phải là hiếm.
- Tuổi: viêm tụy cấp có thể gặp ở mọi lứa tuổi.
- Giới: tỉ lệ mắc bệnh nam nữ như nhau.
1.2. Nguyên nhân
* Nguyên nhân thường gặp
- Sỏi mật (bao gồm cả sỏi vi quản mật)
- Rượu (nghiện rượu cấp và mạn)
- Tăng Triglycerid máu
- Sang chấn: Chụp mật tụy ngược dòng, lấy sỏi mật tụy qua nội soi (ERCP) Chấn thương (đặc biệt là chấn thương bụng kín. Sau phẫu thuật (phẫu thuật bụng và ngoài bụng).
- Thuốc (Azathioprine, 6-Mercaptopurin, Sulfonamides, Estrogens, Tetracyclin, Valproic acid, thuốc kháng HIV)
- Rối loạn chức năng cơ thắt oddi
* Nguyên nhân ít gặp
- Nguyên nhân mạch máu và viêm mạch máu (tình trạng thiếu máu, giảm lưu thông máu tắc mạch sau phẫu thuật tim).
- Rối loạn tổ chức liên kết và ban xuất huyết giảm tiểu cầu nghẽn mạch (TTP).
- Ung thư tụy
- Tăng canxi máu
- Túi thừa Papilla
- Tuyến tụy phân chia
- Viêm tụy di truyền
- Xơ hoá túi mật
- Suy thận
* Nguyên nhân hiếm gặp
- Viêm nhiễm (quai bị, Coxsackievirus, Cytomegalovirus, Echovirus, ký sinh trùng)
- Miễn dịch (ví dụ: hội chứng Sjoegren)
* Các nguyên nhân ở bệnh nhân có viêm tụy cấp tái diễn mà không có căn nguyên rõ
- Bệnh không rõ căn nguyên của đường mật hoặc ống mật, tụy, đặc biệt là vi sỏi mật, sỏi bùn.
- Thuốc
- Tăng Triglycerid máu
- Tuyến tụy phân chia (Pancreas divisum)
- Ung thư tụy
- Rối loạn cơ thắt oddi
- Xơ hoá túi mật
1.3. Cơ chế bệnh sinh
- Thuyết về giải phẫu
Vì dịch tụy và dịch mật cũng đổ chung vào bóng Vater nên tắc mật do sỏi hoặc bất kỳ nguyên nhân nào cũng đều làm trào ngược mật lên ống Wirsung, chuyển Prpsinogene thành Pepsin, Pepsin hoạt động gây tiêu hủy nhu mô tụy (viêm tụy cấp).
- Thuyết rối loạn lưu thông dịch tụy:
Do ống Wirsung bị tắc nên dịch tụy tràn vào máu, vào kẽ mô của tụy gây tổn thương tụy và các cơ quan khác.
- Thuyết về rối loạn chuyển hoá
Do tăng lipit máu dẫn tới tăng men lipaza của tụy gây tổn thương tụy
+ Các thuyết khác
. Nhiễm độc do rượu
. Nhiễm khuẩn
. Dị ứng
. Chấn thương bụng hoặc sau phẫu thuật bụng cũng có thể gây ra viêm tụy cấp.
1.4. Giải phẫu bệnh lý
- Đại thể
+ Tụy căng to, nâu sẫm, có khi đỏ sẫm, có ổ hoại tử.
+ Màng bụng, mạc nối, mạc treo có vết nến
+ Ổ bụng có thể có dịch hồng nhạt, màu đỏ hoặc màu nước chè
- Vi thể:
+ Nang tụy bị hoại tử từng vùng, có mảng chảy máu, có thể có tắc mạch
+ Tổ chức tụy xâm nhiễm bạch cầu đa nhân trung tính, bạch cầu ái toan, có thể có ổ áp xe.
+ Chỗ có hoại tử mỡ, mô tuyến tụy bị phá huỷ chỉ còn lại cặn bã tích tụ của chất xà phòng, các tinh thể axit béo.
+ Các tiểu đảo Langerhans ít bị tổn thương hơn so với nơi khác.
2. Triệu chứng
2.1. Triệu chứng lâm sàng
2.1.1. Triệu chứng cơ năng
- Đau bụng
+ Vị trí đau: đau vùng thượng vị hoặc trên rốn
+ Tính chất đau:
. Đau lan ra sau lưng, lên ngực, ra mạng sườn hoặc bụng dưới, đau tăng khi nằm ngửa, giảm đau khi nằm nghiêng cong lưng
. Đau dữ dội, đột ngột, kéo dài không dứt cơn
. Có khi đau quặn như cơn đau sỏi mật.
- Nôn:
+ Khi đau có buồn nôn và nôn, nôn dai dẳng khó cầm, nôn xong vẫn không hết đau
+ Chất nôn là dịch mật, có khi nôn cả ra máu (nôn ra máu thường là trường hợp nặng).
+ Hậu quả gây ra mất nước và mất điện giải.
- Chướng bụng, bí trung tiện: do giảm nhu động dạ dày, ruột và thường gây nên viêm phúc mạc hoá sinh.
+ Cảm giác bụng căng, tức thở, không trung tiện được
+ Có thể ỉa lỏng: gặp 5% các trường hợp (theo Mayer và Brown)
2.1.2. Triệu chứng thực thể
Triệu chứng thực thể thường nghèo nàn, kín đáo, mâu thuẫn với triệu chứng cơ năng
- Triệu chứng toàn thân:
+ Da mặt màu đỏ hoặc hơi xạm (do Kalicrein tiết nhiều vào máu, hoại tử mỡ
ở da)
+ Da vàng (ít gặp) do hoại tử gan hoặc tổn thương đường mật.
+ Mạch nhanh nhỏ khó bắt.
+ Huyết áp mới đầu tăng, sau đó hạ.
+ Thân nhiệt bình thường, hơi tăng, hoặc tăng cao (viêm tụy mủ).
+ Vã mồ hôi, khó thở, lo sợ.
+ Có 10 - 20% bệnh nhân có tổn thương ở phổi: ran đáy phổi, giãn phế nang, tràn dịch màng phổi thường là màng phổi trái.
+ Có thể dẫn tới trụy tim mạch, gây tử vong sớm.
- Nhìn thành bụng có thể thấy:
+ Các vết sắc tố màu xanh nhạt ở quanh rốn (dấu hiệu Cullen - hậu quả của tràn máu màng ruột do chuyển hoá Hemoglobin ).
+ Hoặc thấy các dấu hiệu màu tía đỏ, xanh hoặc nâu xanh ở mạng sườn (dấu hiệu Grey- Turner).
- Khám bụng thấy:
+ Chướng nhẹ, vùng thượng vị có phản ứng nhẹ, điểm sườn sống lưng, bên trái (điểm Mayor - Robson) đau.
+ Gõ vang vùng giữa bụng, đục vùng thấp (có dịch).
+ Nhu động ruột giảm hoặc mất
2.2. Triệu chứng cận lâm sàng
2.2.1. Xét nghiệm
* Xét nghiệm máu
- Amylase máu tăng cao (bình thường 90IU/l) >130IU/l nghĩ đến viêm tụy cấp, >3 lần giá trị bình thường thì chắc chắn viêm tụy cấp, nếu loại trừ được thủng hoặc nhồi máu trong ổ bụng, Amylase máu tăng trong vòng 24h - 48h, trở về bình thường sau 3 ngày
- Lipase tăng đặc hiệu hơn Amylase nhưng xét nghiệm còn phức tạp chưa được thực hiện thường qui ở Việt Nam (Bình thường Lipase máu là 250 U/l)
- Định lượng Pepsinogen bằng phương pháp miễn dịch phóng xạ (bình thường 8 - 10 IU/l) hoặc nồng độ phản ứng miễn dịch huyết thanh Trypsinogen/ Trypsin bằng phương pháp miễn dịch phóng xạ gia tăng. Khi Pepsinogen bình thường, Amylase máu tăng nhẹ có thể loại trừ viêm tụy cấp
- Canxi giảm (bình thường: 2,35 - 2,65mmol/l) thường là bệnh nặng. Sau 48 giờ bị bệnh mà canxi máu vẫn giảm là bệnh rất nặng.
- Đường máu cao (bình thường: 3,9 - 6,6 mmol/l) thường nặng
- Lipid máu tăng (bình thường: 4 - 6g/l)
- Lipase tăng cao, kéo dài vài ngày.
- Bạch cầu tăng nhất là bạch cầu đa nhân trung tính
- Ure máu tăng (suy thận cấp)
- CRP (C reactive Protein) >150mg/l: định lượng Protein C có giá trị tiên lượng nhiều hơn là chẩn đoán. Khi CRP >200mg/l trong ngày đầu của bệnh chứng tỏ tiên lượng nặng.
* Xét nghiệm nước tiểu
- Số lượng nước tiểu giảm
- Trong nước tiểu có: trụ hạt và protein (+)
- Amylase niệu tăng cao (bình thường: < 1000IU/l)
- Đường niệu (+), có hồng cầu
- Hệ số thanh thải Amylase/Creatinin (ACR) tính theo công thức của Fonstan và Levitt
Amylase niệu Creatinin máu
ACR = ----------------- x ------------------ x 100 Amylase máu Creatinin niệu
Bình thường tỷ số này: 1 - 5%. Trong viêm tụy cấp tỉ số này trên 5. Thực ra tỷ số này cũng không nhạy và không đặc hiệu hơn nồng độ Amylase máu
2.2.2. Thăm dò hình thái
* X quang
- X quang bụng có thể thấy:
+ Đại tràng giãn to, chứa đầy hơi
+ Có thể thấy hình cản quang của sỏi mật, hình sỏi tụy, tụy canci hoá….
- Chụp dạ dày - tá tràng
+ Khung tá tràng giãn rộng
+ Dạ dày bị đẩy ra trước
* Siêu âm tụy: là thăm dò hình thái dễ thực hiện, không đau, không gây biễn chứng. Nhưng vì trong viêm tụy cấp bụng chướng hơi nên 40% khônng chẩn đoán được, 60% thấy tụy to, cấu trúc âm giảm do bị phù nề, viêm xung quanh tụy không rõ ràng, dịch xung quanh tụy hoặc trong ổ bụng, tổ chức tụy hoại tử. Ngoài ra siêu âm còn xác định được sỏi mật, sỏi tụy.
* Siêu âm nội soi: cho hình ảnh rất rõ về tụy nhưng ít được áp dụng trong thực tế khi bệnh nhân đang ở giai đoạn cấp tính của bệnh
* Chụp cắt lớp vi tính :
Cho phép nhìn thấy rõ tổn thương hoại tử tụy, Balthazar chia viêm tụy cấp thành 5 giai đoạn. người ta dùng độ viêm tụy cấp và phân độ hoại tử để chẩn đoán mức độ bệnh (Xem phần IV – Tiến triển và biến chứng )
* Chụp cộng hưởng từ (MRI)
Phương pháp này tốt hơn siêu âm và chụp cắt lớp vi tình vì cho thấy tổn thương rất nhỏ 1 - 2 mm, nhưng giá thành đắt hơn
* Soi ổ bụng
- Có thể thấy dịch ở ổ bụng màu hồng hoặc màu nước chè. Dịch do vỡ ống tụy hoặc nang giả tụy hoặc các tổn thương khác ở ổ bụng kích thích viêm tụy cấp như : tắc ruột, nhồi máu ruột, thủng ổ loét dạ dày hành tá tràng
- Thấy các vết nến ở thành bụng, mạc treo, thành ruột do quá trình xà phòng hoá trong ổ bụng.
3. Chẩn đoán
3.1. Chẩn đoán xác định
* Lâm sàng
- Đau bụng đột ngột (thường xảy ra sau bữa ăn thịnh soạn).
- Đau bụng kèm theo buồn nôn và nôn, nôn xong không đỡ đau, sốt, mạch nhanh
* Xét nghiệm
- Xét nghiệm máu và nước tiểu
Amylase máu và trong nước tiểu tăng cao và hoặc Lipase máu tăng, hạ canxi máu, tăng glucose máu
- Hệ số thanh thải:
Crerance amylase
ACR = 
> 5%
> 5% Crerance creatinin
- X quang bụng
+ Đại tràng giãn chứa đầy hơi
+ Không thấy liềm hơi, không thấy mức nước, mức hơi
- Siêu âm: Tụy to, cấu trức âm giảm, dịch quanh tụy hoặc trong ổ bụng, có ổ hoại tử tụy
- Chụp cắt lớp vi tính:
Theo bảng điểm và mức độ Balthazar, chỉ số tăng nặng CT
* Soi ổ bụng: thấy “vết nến”
3.2. Chẩn đoán phân biệt
* Thủng dạ dày
- Đau bụng dữ dội, có co cứng thành bụng, Schotkin – Blumberg (+)
- X quang bụng: có hình liềm hơi
* Tắc ruột
- Đau thắt bụng, nôn nhiều
- X quang bụng: thấy mức nước, mức hơi
* Cơn đau bụng gan mật (viêm túi mật cấp, sỏi đường mật)
- Có thể có tam chứng Charcot: đau, sốt, vàng da
- Soi ổ bụng thấy hình ảnh tổn thương gan, mật
- Siêu âm: thấy hình sỏi gan mật
* Tắc ruột cấp hoặc nhồi máu mạc treo
* Cơn đau quặn thận
* Nhồi máu cơ tim
* Phình bóc tách động mạch chủ bụng
* Bệnh tổ chức liên kết với viêm mạch
* Viêm phổi
* Toan hoá Keton trong đái tháo đường
3.3. Chẩn đoán thể bệnh
- Viêm tụy cấp thể phù nề
+ Đau bụng vừa phải, nằm yên tĩnh được
+ Tình trạng chung ít thay đổi, không bị choáng
+ Không nôn, không có phản ứng thành bụng
+ Chẩn đoán xác định dựa vào Amylase máu cao.
- Viêm tụy cấp thể hoại tử, xuất huyết
+ Đau bụng dữ dội, có biểu hiện Shock (mạch nhanh nhỏ > 130 chu kỳ/ phút huyết áp tâm thu giảm < 80mmHg ).
+ Nôn nhiều, da niêm mạc nhợt nhạt.
+ Bụng căng có phản ứng thành bụng, cắt cơn đau khó khăn.
+ Chẩn đoán xác định: nhờ mổ hoặc giải phẫu thi thể.
+ Tỷ lệ tử vong: 25 - 30%.
- Viêm tụy cấp mưng mủ
+ Đau bụng, co cứng bụng, liệt ruột.
+ Hội chứng nhiễm trùng (sốt cao, môi khô lưỡi bẩn) muộn hơn sau vài ngày.
+ Chẩn đoán xác định: khi phẫu thuật thấy tụy có nhiều ổ mủ bằng dầu kim màu trắng, vàng khu trú vùng đầu tụy, có khi gây áp xe dưới cơ hoành.
- Các thể viêm tụy cấp theo tiến triển của bệnh
+ Thể tối cấp:
. Bệnh cảnh nặng ngay từ đầu
. Choáng nặng, trụy tim mạch, tử vong sau 24 giờ.
+ Thể cấp tính: thường gặp như phần triệu chứng đã nêu trên, sau 3 - 4 ngày bệnh nhân khỏi hoặc có biến chứng
+ Thể tái diễn:
Có triệu chứng điển hình của viêm tụy cấp, đã được điều trị khỏi nay lại bị tái phát có triệu chứng như lần trước.
+ Thể không điển hình: Là thể hay gặp, người bệnh đến viện khám vì lý do:
. Có tình trạng cần phải cấp cứu nội khoa:
Đau thượng vị, choáng, vật vã hay li bì.
Có hội chứng suy thận cấp, đái ít, vô niệu, ure máu tăng.
Đau thắt ngực, rối loạn tiêu hoá, chướng bụng.
+ Có tình trạng phải cấp cứu ngoại khoa: tắc ruột, viêm phúc mạc, viêm ruột thừa (sau mổ cấp cứu mới có chẩn đoán viêm tụy cấp).
Tải bản đầy đủ tại đây
