Sử dụng thuốc chẹn Bêta tăng huyết áp: Các chứng cứ khoa học
Thuốc chẹn bêta là một trong các thuốc phổ biến trong phòng ngừa và điều trị bệnh tim mạch. Chỉ riêng tại Hoa Kỳ, năm 2005, có tới 44 triệu toa thuốc có chẹn bêta (atenolol) (1), hầu hết được dùng điều trị bệnh tăng huyết áp (THA). Khuyến cáo của Hội Tim Mạch Châu Âu năm 2005 cũng nêu một số chẹn bêta có hiệu quả kéo dài đời sống trong điều trị suy tim (2). Chẹn bêta là thuốc thường quy trong điều trị bệnh Động mạch vành mạn và hội chứng ĐMV cấp. Hiệu quả của chẹn bêta giúp kéo dài thời gian tâm trương trong điều trị nội khoa hẹp van hai lá cũng được thường xuyên sử dụng.
PGS.TS Phạm Nguyễn Vinh
Thuốc chẹn bêta là một trong các thuốc phổ biến trong phòng ngừa và điều trị bệnh tim mạch. Chỉ riêng tại Hoa Kỳ, năm 2005, có tới 44 triệu toa thuốc có chẹn bêta (atenolol) (1), hầu hết được dùng điều trị bệnh tăng huyết áp (THA). Khuyến cáo của Hội Tim Mạch Châu Âu năm 2005 cũng nêu một số chẹn bêta có hiệu quả kéo dài đời sống trong điều trị suy tim (2). Chẹn bêta là thuốc thường quy trong điều trị bệnh Động mạch vành mạn và hội chứng ĐMV cấp. Hiệu quả của chẹn bêta giúp kéo dài thời gian tâm trương trong điều trị nội khoa hẹp van hai lá cũng được thường xuyên sử dụng.
Y học dựa trên chứng cứ, các nghiên cứu khoa học, là rất cần thiết. Sau nhiều năm sử dụng chẹn bêta, cần nhìn lại về các chứng cứ khoa học để lượng định các chỉ định của chẹn bêta đối với một số bệnh tim mạch.
1. Đặc điểm của các thuốc chẹn bêta:
Ba thế hệ của chẹn bêta:
– Thế hệ 1: các chẹn bêta không tác động chọn lọc, ức chế cả thụ thể bêta 1 và bêta 2.
TD: Propranolol, Timolol.
– Thế hệ 2: chẹn bêta chọn lọc trên bêta 1 (ở liều thấp)
TD: Actebutolol, metoprolol, atenolol, bisoprolol.
– Thế hệ 3: chẹn bêta có tính dãn lọc, có thể không chọn lọc hay chọn lọc trên thụ thể bêta 1.
Hoạt tính dãn mạch qua phóng thích nitric oxid (NO)
TD: Nebivolol, carvedilol
Hoạt tính dãn mạch qua tác động chẹn thụ thể alpha.
TD: Labetalol, carvedilol.
Các chẹn bêta chọn lọc bêta 1 có tác dụng chính trên tim, ít làm co phế quản. Tuy nhiên ở liều cao, tính chọn lọc này sẽ bị mất. Ba dược tính cần chú ý khi sử dụng chẹn bêta: tính chọn lọc bêta 1 hay không chọn lọc; hoạt tính giống giao cảm nội tại (nếu có, sẽ ít làm tim chậm lại); tính hoà tan trong mỡ hay trong nước (TD: Propranolol tan trong mỡ, dễ vào não gây ác mộng)
Cần chú ý đến đường đào thải của chẹn bêta, bởi gan hay bởi thận. Các bệnh nhân cao tuổi, chức năng thận thường giảm hoặc bệnh nhân có bệnh lý gan mãn tính có thể ảnh hưởng đến đào thải chẹn bêta (Hình 3)
Các chỉ định của chẹn bêta trong bệnh lý tim mạch được nêu trong bảng 1.
Cần chú ý đến một số cảnh giác và chống chỉ định của chẹn bêta (bảng 2)
2. Chẹn bêta trong điều trị bệnh Tăng Huyết Áp:
Từ hơn 30 năm, chẹn bêta được dùng phổ biến trong điều trị THA. Cho đến năm 2003, hội Tim mạch Châu Âu và JNC VII còn khuyến cáo chẹn bêta là thuốc lựa chọn đầu tiên trong điều trị THA (4), (5)
Mặc dù đã sử dụng chẹn bêta điều trị THA trên 30 năm, chưa có nghiên cứu khoa học nào chứng minh hiệu quả giảm tật bệnh và tử vong tim mạch khi sử dụng chẹn bêta đơn độc trong điều trị THA.
Các phân tích gộp gần đây cho thấy chẹn bêta không giảm tử vong chung và giảm nhồi máu cơ tim trên cả người trẻ lẫn người cao tuổi THA (bảng 4). Ngay cả giảm đột qụy cũng chỉ 16-22 % so với placebo, thấp hơn các thuốc hạ huyết áp khác (giảm khoảng 38%).
Một số nhược điểm khác của chẹn bêta trong điều trị THA:
– Hiệu quả hạ áp kém. Nghiên cứu STOP.1, nghiên cứu LIFE cho thấy nhóm chẹn bêta chỉ đạt mục tiêu huyết áp khoảng 50% bệnh nhân (7) (
. Một nhược điểm khác của chẹn bêta là giảm huyết áp ngoại vi nhiều hơn giảm huyết áp trung tâm (khác với ức chế men chuyển, lợi tiểu và đối kháng calci). Mức huyết áp trung tâm có giá trị tiên đoán biến cố tim mạch như NMCT và đột quỵ hơn là huyết áp ngoại vi.
– Chẹn bêta có nhiều tác dụng phụ dễ dẫn đến bỏ thuốc ở bệnh nhân THA cần điều trị lâu dài
– Chẹn bêta tăng đề kháng insulin do đó dễ đưa đến đái tháo đường (ĐTĐ). Nghiên cứu gộp dựa trên 22 nghiên cứu với 143153 bệnh nhân, chẹn bêta và lợi tiểu tăng ĐTĐ so với các thuốc hạ áp khác (9) 50.
– Chẹn bêta còn giảm phì đại thất trái kém hơn thuốc khác, làm tăng cân, làm giảm khả năng gắng sức không cải thiện chức năng nội mạc (ngoại trừ nebivolol).
Từ những hiểu biết trên, hiện nay chẹn bêta chỉ nên sử dụng trong những trường hợp THA có chỉ định bắt buộc chẹn bêta: THA có kèm bệnh ĐMV, THA có kèm suy tim, THA có kèm loạn nhịp nhanh, THA trên phụ nữ có thai, THA kèm tăng nhãn áp
Thuốc chẹn bêta là một trong các thuốc phổ biến trong phòng ngừa và điều trị bệnh tim mạch. Chỉ riêng tại Hoa Kỳ, năm 2005, có tới 44 triệu toa thuốc có chẹn bêta (atenolol) (1), hầu hết được dùng điều trị bệnh tăng huyết áp (THA). Khuyến cáo của Hội Tim Mạch Châu Âu năm 2005 cũng nêu một số chẹn bêta có hiệu quả kéo dài đời sống trong điều trị suy tim (2). Chẹn bêta là thuốc thường quy trong điều trị bệnh Động mạch vành mạn và hội chứng ĐMV cấp. Hiệu quả của chẹn bêta giúp kéo dài thời gian tâm trương trong điều trị nội khoa hẹp van hai lá cũng được thường xuyên sử dụng.
PGS.TS Phạm Nguyễn Vinh
Thuốc chẹn bêta là một trong các thuốc phổ biến trong phòng ngừa và điều trị bệnh tim mạch. Chỉ riêng tại Hoa Kỳ, năm 2005, có tới 44 triệu toa thuốc có chẹn bêta (atenolol) (1), hầu hết được dùng điều trị bệnh tăng huyết áp (THA). Khuyến cáo của Hội Tim Mạch Châu Âu năm 2005 cũng nêu một số chẹn bêta có hiệu quả kéo dài đời sống trong điều trị suy tim (2). Chẹn bêta là thuốc thường quy trong điều trị bệnh Động mạch vành mạn và hội chứng ĐMV cấp. Hiệu quả của chẹn bêta giúp kéo dài thời gian tâm trương trong điều trị nội khoa hẹp van hai lá cũng được thường xuyên sử dụng.
Y học dựa trên chứng cứ, các nghiên cứu khoa học, là rất cần thiết. Sau nhiều năm sử dụng chẹn bêta, cần nhìn lại về các chứng cứ khoa học để lượng định các chỉ định của chẹn bêta đối với một số bệnh tim mạch.
1. Đặc điểm của các thuốc chẹn bêta:
Ba thế hệ của chẹn bêta:
– Thế hệ 1: các chẹn bêta không tác động chọn lọc, ức chế cả thụ thể bêta 1 và bêta 2.
TD: Propranolol, Timolol.
– Thế hệ 2: chẹn bêta chọn lọc trên bêta 1 (ở liều thấp)
TD: Actebutolol, metoprolol, atenolol, bisoprolol.
– Thế hệ 3: chẹn bêta có tính dãn lọc, có thể không chọn lọc hay chọn lọc trên thụ thể bêta 1.
Hoạt tính dãn mạch qua phóng thích nitric oxid (NO)
TD: Nebivolol, carvedilol
Hoạt tính dãn mạch qua tác động chẹn thụ thể alpha.
TD: Labetalol, carvedilol.
Các chẹn bêta chọn lọc bêta 1 có tác dụng chính trên tim, ít làm co phế quản. Tuy nhiên ở liều cao, tính chọn lọc này sẽ bị mất. Ba dược tính cần chú ý khi sử dụng chẹn bêta: tính chọn lọc bêta 1 hay không chọn lọc; hoạt tính giống giao cảm nội tại (nếu có, sẽ ít làm tim chậm lại); tính hoà tan trong mỡ hay trong nước (TD: Propranolol tan trong mỡ, dễ vào não gây ác mộng)
Cần chú ý đến đường đào thải của chẹn bêta, bởi gan hay bởi thận. Các bệnh nhân cao tuổi, chức năng thận thường giảm hoặc bệnh nhân có bệnh lý gan mãn tính có thể ảnh hưởng đến đào thải chẹn bêta (Hình 3)
Các chỉ định của chẹn bêta trong bệnh lý tim mạch được nêu trong bảng 1.
Cần chú ý đến một số cảnh giác và chống chỉ định của chẹn bêta (bảng 2)
2. Chẹn bêta trong điều trị bệnh Tăng Huyết Áp:
Từ hơn 30 năm, chẹn bêta được dùng phổ biến trong điều trị THA. Cho đến năm 2003, hội Tim mạch Châu Âu và JNC VII còn khuyến cáo chẹn bêta là thuốc lựa chọn đầu tiên trong điều trị THA (4), (5)
Mặc dù đã sử dụng chẹn bêta điều trị THA trên 30 năm, chưa có nghiên cứu khoa học nào chứng minh hiệu quả giảm tật bệnh và tử vong tim mạch khi sử dụng chẹn bêta đơn độc trong điều trị THA.
Các phân tích gộp gần đây cho thấy chẹn bêta không giảm tử vong chung và giảm nhồi máu cơ tim trên cả người trẻ lẫn người cao tuổi THA (bảng 4). Ngay cả giảm đột qụy cũng chỉ 16-22 % so với placebo, thấp hơn các thuốc hạ huyết áp khác (giảm khoảng 38%).
Một số nhược điểm khác của chẹn bêta trong điều trị THA:
– Hiệu quả hạ áp kém. Nghiên cứu STOP.1, nghiên cứu LIFE cho thấy nhóm chẹn bêta chỉ đạt mục tiêu huyết áp khoảng 50% bệnh nhân (7) (
. Một nhược điểm khác của chẹn bêta là giảm huyết áp ngoại vi nhiều hơn giảm huyết áp trung tâm (khác với ức chế men chuyển, lợi tiểu và đối kháng calci). Mức huyết áp trung tâm có giá trị tiên đoán biến cố tim mạch như NMCT và đột quỵ hơn là huyết áp ngoại vi.– Chẹn bêta có nhiều tác dụng phụ dễ dẫn đến bỏ thuốc ở bệnh nhân THA cần điều trị lâu dài
– Chẹn bêta tăng đề kháng insulin do đó dễ đưa đến đái tháo đường (ĐTĐ). Nghiên cứu gộp dựa trên 22 nghiên cứu với 143153 bệnh nhân, chẹn bêta và lợi tiểu tăng ĐTĐ so với các thuốc hạ áp khác (9) 50.
– Chẹn bêta còn giảm phì đại thất trái kém hơn thuốc khác, làm tăng cân, làm giảm khả năng gắng sức không cải thiện chức năng nội mạc (ngoại trừ nebivolol).
Từ những hiểu biết trên, hiện nay chẹn bêta chỉ nên sử dụng trong những trường hợp THA có chỉ định bắt buộc chẹn bêta: THA có kèm bệnh ĐMV, THA có kèm suy tim, THA có kèm loạn nhịp nhanh, THA trên phụ nữ có thai, THA kèm tăng nhãn áp
