Bệnh uốn ván

Uốn ván là một bệnh truyền nhiễm cấp tính gây nên bởi trực khuẩn Clostridium tetani với ngoại độc tố hướng thần kinh của nó. Bệnh lây qua da và niêm mạc bị tổn thương. Đặc điểm lâm sàng là một trạng thái co cứng cơ liên tục và có những cơn giật cứng. Khởi đầu là co cứng cơ nhai, sau lan ra các cơ mặt, thân mình và tứ chi.

Trực khuẩn Clostridium tetani, là trực khuẩn kỵ khí, gram (+), sinh nha bào. Nha bào gặp nhiều ở trong đất, phân của người và súc vật; đề kháng mạnh với nhiệt và các thuốc sát trùng. Thể dinh dưỡng đề kháng kém, sinh ngoại độc tố hướng thần kinh (Tetanospamin) và gây bệnh do ngoại độc tố này.

- Chủ yếu là đất, phân người và súc vật có chứa nha bào uốn ván.

- Từ các vết thương của các bệnh nhân bị uốn ván.

Bệnh lây qua vết thương của da và niêm mạc.

- Vết thương có thể nhỏ và kín đáo như vết kim tiêm, ngoáy tai, xỉa răng, gai đâm... đến các vết thương to, rộng, nhiều ngóc ngách gặp trong lao động, chiến đấu, đôi khi có thể gặp sau phẫu thuật, thủ thuật.

- Những vết thương có tình trạng thiếu ôxy do miệng vết thương bị bịt kín, tổ chức bị hoại tử nhiều, thiếu máu, có dị vật, có vi khuẩn gây mủ khác kèm theo sẽ tạo thuận lợi cho nha bào uốn ván phát triển thành thể dinh dưỡng và gây bệnh.

- Bệnh uốn ván không có miễn dịch tự nhiên nên tất cả những người chưa được tiêm vacxin đều có thể bị bệnh.

- Sau mắc bệnh không cho miễn dịch. Sau tiêm giải độc tố (Anatoxine) sẽ cho miễn dịch tương đối bền vững.

- Tính chất dịch:

    + Bệnh chỉ xảy ra tản phát, không có dịch lớn, hãn hữu có dịch nhỏ xẩy ra trong một trận chiến đấu hay trong một bệnh viện do cùng một nguồn lây (từ đất, dụng cụ phẫu thuật...).

    + Bệnh hay gặp ở các nước nghèo, điều kiện tiêm phòng và vệ sinh yếu kém.

- Bệnh không do chính mầm bệnh mà do độc tố hướng thần kinh của nó gây nên.

- Độc tố uốn ván từ vết thương di chuyển tới các tận cùng của neuron vận động ngoại vi rồi vào sợi trục và di chuyển tới thân tế bào thần kinh ở não và tuỷ sống bằng cách di chuyển ngược xung động thần kinh và di chuyển ngang qua các sinap tới những tận cùng tiền sinap của các neuron ức chế và ngăn cản sự giải phóng các chất trung gian hóa học như Glycine, Gamma Amino Butyric Acid (GABA). Do vậy, hoạt động của neuron vận động alpha không được kiểm soát và gây co cứng các cơ vân. Mỗi khi có kích thích, cơn co giật cứng sẽ xuất hiện.

    - Tương tự như vậy, do mất đi sự ức chế mà các neuron giao cảm tiền hạch ở chất xám bên của tuỷ sống hoạt động tăng lên làm xuất hiện các triệu chứng cường giao cảm.

- Trong uốn ván cục bộ, chỉ một số dây thần kinh chi phối một số cơ bị tổn thương bởi độc tố. Trong uốn ván toàn thân, do độc tố uốn ván từ vết thương tràn vào máu, mạch bạch huyết và lan rộng tới tất cả các tận cùng thần kinh.

           - Triệu chứng chính, khởi đầu và bao giờ cũng có là cứng hàm.

           - Sau đó là khó nuốt, co cứng các cơ mặt, cổ, gáy, thân mình rồi tứ chi.

           - Các triệu chứng khác: lo âu, mất ngủ, đau toàn thân, tăng phản xạ gân xương.

- Co cứng toàn thân:

          + Cứng hàm trở nên điển hình, gây khó nói, khít hàm.

+ Co cứng các cơ ở mặt, tạo nụ cười nhăn nhó.

    + Co cứng cơ ở cổ làm nổi rõ cơ ức đòn chũm, co cứng cơ gáy làm cổ ưỡn cong lên và cứng gáy.

    + Co cứng cơ ở lưng gây ưỡn cong  lưng lên.

    + Co cứng cơ ở ngực, bụng, cơ hoành làm các múi cơ nổi rõ, cử động thở kém, thở nông; sờ bụng cứng như gỗ.

    + Co cứng cơ chi: tay thường ở tư thế gấp, chân duỗi thẳng cứng.

    + Co thắt cơ họng và thanh quản gây khó nuốt, khó thở, khó nói, đau họng.

    + Co cơ ở tầng  sinh môn gây bí đái, táo bón.

-  Cơn giật cứng toàn thân với các đặc điểm:

+ Cơn xuất hiện trên nền co cứng cơ toàn thân liên tục.

+ Thường xuất hiện khi có các kích thích như tiếng động, ánh sáng, khám xét, tiêm chích, hút đờm dãi... hoặc có thể tự phát.

+ Lúc đầu chỉ ở một vài nhóm cơ, sau lan tới tất cả các nhóm cơ.

+ Thời gian 1 cơn từ vài giây đến vài phút.

+ Số lượng cơn/24h: từ vài cơn tới hàng trăm cơn, có khi liên tiếp.

    + Cơn giật mạnh làm cho bệnh nhân đau đớn, lo âu, sợ hãi, nhưng vẫn tỉnh táo.

+ Trong cơn giật, bệnh nhân vã mồ hôi, uốn cong người lên, có thể bị đứt và rách cơ, gẫy xương, co thắt họng, co cứng cơ hoành và thanh quản, gây tím tái và tử vong đột ngột.

- Các triệu chứng khác:

    + Rối loạn thần kinh thực vật: sốt; mạch nhanh, huyết áp tăng; đôi khi gặp nhịp tim chậm, huyết áp giảm và có thể ngừng tim đột ngột; tăng tiết đờm dãi; vã mồ hôi.

    + Mất nước, điện giải do sốt cao, vã mồ hôi, tăng tiết đờm dãi, ăn uống kém.

    + Nhiễm toan do thiếu ô xy dẫn đến chuyển hóa yếm khí gây toan máu.

    + Thở nhanh, nếu suy hô hấp nặng có thể rối loạn nhịp thở, tím tái.

- Các biến chứng:

+ Hô hấp: nhiễm trùng, suy hô hấp, ngừng thở, xẹp phổi, nghẽn mạch phổi.

+ Nhiễm khuẩn huyết: thường do vi khuẩn gram (-).

+ Tim mạch: suy tim, ngừng tim, truỵ mạch...

+ Các biến chứng ít gặp: rách đứt các cơ xương, gân, gẫy xương, sai khớp, xẹp đốt sống; xuất huyết tiêu hóa, tắc ruột; liệt thần kinh sọ, rối loạn tâm thần.

- Tiên lượng:

Bệnh uốn ván toàn thân được chia ra 3 mức độ: vừa, nặng, rất nặng; dựa vào:

+ Những yếu tố dự báo tiên lượng nặng:

Không được tiêm phòng vacxin trước đó.

Khi bị thương không được điều trị dự phòng.

Tuổi cao hơn 50 và dưới 5 tuổi.

Cơ địa: béo phì, nghiện rượu, có các bệnh mạn tính, phụ nữ có thai...

Vết thương ở gần trung ương thần kinh.

Được đưa đến nơi điều trị muộn.

+ Các triệu chứng lâm sàng

- Tỷ lệ tử vong cao: 10% ở các nước giàu, 30% - 40% ở các nước nghèo.

- Uốn ván tối cấp: ủ bệnh rất ngắn, tử vong trong vòng 24-48h do ngừng tim đột ngột và co thắt thanh quản.

- Thể bán cấp và mãn tính: nung bệnh dài trên 3 tuần, lan toả co cứng cơ chậm, ít khi co cứng toàn thân (thường nổi bật là dấu hiệu cứng hàm, cứng gáy, co các cơ ở mặt), cơn giật nhẹ, ít và chỉ khi bị kích thích. Tiến triển thường là khỏi nhưng phải sau một thời gian dài. Tuy nhiên có thể gặp tử vong bất ngờ, đặc biệt là suy hô hấp cấp trong và sau cơn giật.

- Uốn ván cục bộ:

     + Uốn ván chi: thường ở bệnh nhân đã được tiêm SAT, thời gian ủ bệnh dài, thường ở chi dưới, tiên lượng tốt. Tuy vậy, có thể chuyển thành uốn ván toàn thân.

    + Uốn ván đầu: thường sau khi bị các vết thương vùng đầu, có co cứng hàm, cứng gáy, co cứng cơ mặt. Có thể có khó nuốt, liệt các dây thần kinh sọ não, loạn thần.

- Uốn ván sau phá thai: bệnh thường nặng, tử vong cao và nhanh.

- Uốn ván rốn: tiên lương rất nặng.

- Uốn ván sau phẫu thuật: hiếm gặp nhưng thường nặng. Có thể gặp sau các phẫu thuật ổ bụng, nhổ răng, cắt amydal...

- Uốn ván sau tiêm: thường gặp do tiêm Quinin, bệnh rất nặng.

- Uốn ván sau bỏng: tiên lượng rất nặng.

- Uốn ván không rõ cửa vào: có tiên lượng tốt hơn. Cần chú ý tìm cửa vào ở miệng, đường tiêu hóa, các vết thương rất nhỏ đã liền sẹo.

- Có vết thương nghi ngờ là cửa vào.

- Khởi bệnh bằng cứng hàm, sau đó có thời kỳ lan bệnh.

- Cơn giật cứng kịch phát trên nền các cơ co cứng liên tục.

- Chưa được tiêm vacxin phòng uốn ván.

Cần phải chẩn đoán phân biệt với các ổ nhiễm khuẩn khu vực như: viêm tấy Amydal, viêm tấy nền miệng, viêm quanh răng, viêm khớp thái dương hàm... Các bệnh này có đặc điểm là thường đau ở  một bên rõ rệt, có sưng hạch bạch huyết khu vực kế cận, không kèm co cứng cơ mặt, cơ gáy, cổ. Cứng hàm nhưng vẫn có thể cố gắng há ra được, không gây cứng thêm. Xét nghiệm thấy bạch cầu ở máu tăng cao.

- Viêm màng não: có cứng gáy và cơ lưng nhưng không cứng hàm. Dịch não tuỷ thay đổi.

- Ngộ độc Strychnin: không có giai đoạn cứng hàm, không sốt, có tiền sử dùng Strychnin.

- Cơn Tetani: thường gặp ở trẻ nhỏ và phụ nữ có thai; co cứng và co giật ở đầu chi, ít co cứng cơ lưng, không có cứng hàm, khám thấy các dấu hiệu Chvostek và Trousseau dương tính.

- Cơn Hysterie: cơn giật xảy ra đột ngột, trương lực cơ sau cơn trở lại bình thường, không sốt, không có vết thương.

- Bệnh dại: co cứng cơ nhất thời, có tiền sử chó cắn.

- Chống co cứng và giật cứng.

- Xử trí vết thương cửa vào và kháng sinh diệt trực khuẩn uốn ván.

- Trung hòa độc tố uốn ván và gây miễn dịch chủ động.

- Đảm bảo thông khí, chống suy hô hấp.

- Điều trị các triệu chứng khác: cân bằng nước điện giải, cung cấp năng lượng, chống nhiễm toan, trợ tim mạch, chống rối loạn thần kinh thực vật...

- Đảm bảo săn sóc, hộ lý, dinh dưỡng.

- Là biện pháp quan trọng nhất.

- Mục đích điều trị: lý tưởng nhất là khống chế được cơn co giật mà không gây giảm thông khí, không dẫn đến hôn mê.

- Liều lượng thuốc được dùng theo mức độ bệnh, độ nhậy cảm với thuốc của từng bệnh nhân và điều chỉnh hàng giờ theo tiến triển. Do vậy, phải theo dõi sát số cơn giật và tính chất cơn giật của bệnh nhân.

- Chiến thuật điều trị:

+ Thuốc nền được rải đều trong 24 giờ, thường dùng nhất là Diazepam (Valium, Seduxen), đường qua xông dạ dầy hoặc đường tĩnh mạch. Mỗi lần từ 10-20 mg, cách 1 đến 4 giờ, liều 24 giờ từ 1-5 mg/kg; tối đa có thể tới 8-10 mg/kg.

    + Thuốc kết hợp được dùng xen kẽ khi có nhiều cơn giật mạnh, kéo dài, liên tục. Thường dùng hỗn hợp liệt thần kinh, mỗi lần tiêm từ 2-4 ml để cắt cơn giật:

              Aminazin    :   25 - 50 mg.

              Thiantan     :   25 - 50 mg (có thể thay bằng Dimedrol).

              Scopolamin :   30 mg (có thể thay bằng Seduxen).

              Natri clorua 9⁰/₀₀    : vừa đủ 10 ml.

+ Có thể dùng các thuốc khác: Gardenal, Dolargan, Chloral hydrat, Penthotal.

- Mục đích: diệt trực khuẩn uốn ván và các vi khuẩn sinh mủ phối hợp, loại trừ nguồn độc tố uốn ván và loại trừ một trong những nguồn quan trọng kích thích gây co giật.

- Xử trí cụ thể:

+ Mở rộng vết thương, cắt lọc tổ chức hoại tử, phá bỏ các ngóc ngách, lấy dị vật, không khâu kín miệng vết thương. Trước khi xử trí vết thương nên dùng huyết thanh kháng độc tố uốn ván và thuốc an thần chống co giật.

+ Nhỏ giọt liên tục dung dịch thuốc tím 1/4000 hoặc nước ô xy già vào vết thương.

+ Kháng sinh: Penicilin 2-4 triệu UI/ngày cho người lớn x 7-10 ngày.

Các kháng sinh có thể dùng thay thế là: Ampicillin, Erythromycin, Metronidazol...

+ Nếu vết thương ở chi bị gẫy xương, dập nát, hoại tử  nhiều khó bảo tồn mà cơn co giật đe doạ tính mạng bệnh nhân, cần có chỉ định cắt cụt.

- Mục đích: trung hòa các độc tố đang lưu hành ở trong máu và các độc tố từ vết thương tiếp tục vào máu.

- Cách dùng:

+ SAT (Serum Anti Tetanus): dùng liều duy nhất 10.000 - 15.000 UI, tiêm 3.000 đến 5.000 UI quanh vết thương, còn lại tiêm bắp. Phải thử phản ứng trước khi tiêm.

+ TIG (Tetanus Immuno-Globuline): tiêm bắp 500 UI, dùng 1 lần duy nhất.  TIG sử dụng an toàn, không có phản ứng, nhưng rất đắt.

+ Giải độc tố uốn ván (AT: Anatoxin) để tạo miễn dịch chủ động, tiêm ở một chi khác xa nơi tiêm huyết thanh kháng độc tố uốn ván.

- Hút đờm dãi, thở ô xy ngắt quãng, giảm chướng bụng (đặt xông dạ dầy, xông hậu môn, chống táo bón và bí đái), chống co giật-co cứng cơ, kháng sinh chống bội nhiễm hô hấp.

- Chỉ định mở khí quản khi:   

+ Khò khè và tắc đờm dãi nhiều.     

+ Nuốt khó, nuốt sặc.

+ Cơn giật cứng mạnh, liên tiếp, dài, sau cơn co có tím tái.   

+ Lồng ngực gần như không di động, thở nông, tím tái

+ Có co thắt thanh quản

- Thông khí nhân tạo khi:

    + Ngừng thở, suy thở kéo dài.

    + Cơn giật mạnh, mau, đáp ứng kém với các thuốc chống co giật (trường hợp này dùng máy hô hấp hỗ trợ kết hợp với các thuốc dãn cơ).

- Bảo đảm năng lượng: 3.000-4.000 calo/ngày, bằng đường qua xông dạ dày và truyền tĩnh mạch, tăng cường truyền đạm.

- Cân bằng nước điện giải: dựa vào áp lực tĩnh mạch trung ương và điện giải đồ để điều chỉnh. Lượng nước tối thiểu đưa vào là từ 2-3 lít/24h, bao gồm glucose 5%, 10%, 30%, Ringer lactat, Natri clorua 0,9%.

- Chống nhiễm toan: Natri bicarbonat 1,4%, dùng từ 300 - 500 ml/ngày.

- Trợ tim mạch: Uabain, Spartein.

- Vitamin B1, B6 và C.

- Khi mạch nhanh, dùng Propanolol 40 mg  x  1-2 viên/24 giờ, chia làm 2-4 lần.

- Có thể dùng Heparin phòng, chống rối loạn đông máu nội mạch, nhất là ở phổi.

- Đặt xông dạ dầy: nên đặt sớm nhưng tốt nhất sau khi đã mở khí quản và đã dùng thuốc chống co giật đề phòng co thắt thanh quản; đặt xông bàng quang khi bí đái.

- Để ở buồng riêng, yên tĩnh, tránh các kích thích như tiếng động, ánh sáng, hạn chế khám xét, tiêm chích.

- Chống loét: nằm đệm, xoa bột tal, trở mình thường xuyên và vệ sinh thân thể.

- Theo dõi mạch, huyết áp, nhiệt độ, hô hấp, cơn giật, trương lực cơ, nước vào-ra.

- Vắc xin uốn ván được chế từ độc tố uốn ván đã được làm mất tính độc (giải độc tố): tiêm bắp hoặc dưới da 40 UI (0,5 ml), lần 1 và 2 cách nhau khoảng 4-6 tuần, lần thứ 3 sau lần thứ 2 từ 6-12 tháng, sau đó cứ 10 năm tiêm nhắc lại 1 lần.

- Đối với trẻ nhỏ, vắc xin uốn ván thường phối hợp với vacxin ho gà, bạch hầu...

- Xử lý vết thương đúng nguyên tắc: cắt lọc, sát trùng vết thương . . .

- Tiêm bắp TIG 250 UI hoặc SAT 1.500 - 3.000 UI.