THỦNG Ổ LOET DẠ DAY - TA TRANG
1. Đại cương
Thủng ổ loét dạ dày - tá tràng (DD - TT ) xếp thứ 4 trong các bệnh lý cấp cứu ngoại khoa bụng sau viêm ruột thừa cấp, tắc ruột và viêm tụy cấp. Thủng ổ loét là biến chứng nặng nề và trầm trọng của bệnh loét DD - TT. Nếu chẩn đoán muộn và không xử trí kịp thời, biến chứng này sẽ đe doạ tính mạng bệnh nhân, tỷ lệ tử vong cao (2,5 - 10%), ở bệnh nhân già yếu có thể đến 30%.
- Về lứa tuổi: thủng ổ loét DD - TT có thể gặp ở bất kỳ lứa tuổi nào, từ trẻ sơ sinh đến người cao tuổi, nhưng hay gặp ở lứa tuổi lao động (30 - 50 tuổi).
- Về mùa: thủng ổ loét DD - TT hay gặp mùa đông xuân, khoảng thời gian giao thời, chuyển mùa và là thời kỳ bột phát của bệnh loét DD - TT.
- Về giới: đa số thủng ổ loét DD - TT gặp ở nam giới (tỷ lệ nam/nữ: 9/1). 2. Nguyên nhân
2.1. Loét dạ dày - tá tràng mãn tính
Loét DD - TT mãn tính là nguyên nhân hay gặp nhất, chiếm 90 - 95%. Loét tá tràng thủng là chủ yếu, loét dạ dày thủng ít gặp hơn.
2.2. Loét miệng nối
Thủng do loét miệng nối sau cắt dạ dày hoặc nối vị tràng, hiếm gặp.
3. Giải phẫu bệnh lý
3.1. Lỗ thủng
Lỗ thủng trên nền một ổ loét xơ chai hoặc trên ổ loét non còn mềm mại; thường chỉ có một lỗ thủng, rất ít khi có hai hay nhiều lỗ thủng.
3.1.1. Thủng ổ loét tá tràngThủng ổ loét tá tràng đa số ở mặt trước tá tràng. Lỗ thủng có hình ô van hoặc hình tròn, kích thước to nhỏ khác nhau. Bờ ổ loét thủng thường nhẵn, mềm mại xung quanh phù nề nhẹ. Tuy nhiên, bờ ổ loét có thể xơ chai cứng nhưng mủn làm tá tràng co rúm, sau khi khâu dễ gây hẹp lòng tá tràng. Mặt trong lỗ thủng thường rộng hơn mặt ngoài, do đáy của ổ loét bị bào mòn nên gây thủng hoặc do thủng từ trước được giả mạc, mạc nối lớn hay túi mật bịt vào.
3.1.2. Thủng ổ loét dạ dàyThủng ổ loét dạ dày đa số ở bờ cong nhỏ, ít gặp ở mặt sau dạ dày. Kích thước lỗ thủng ở dạ dày thường to hơn ở tá tràng và có đường kính cũng rất khác nhau. Lỗ thủng ở trên nền ổ loét có thể mềm mại (loét non) hoặc xơ chai.
3.2. Tình trạng ổ bụngổ bụng sạch hay bẩn phụ thuộc vào bệnh nhân đến sớm hay muộn, có hẹp môn vị hay không, thủng gần hay xa bữa ăn. Trong ổ bụng thường có hơi và dịch dạ dày. Dịch trong ổ bụng khi mới thủng còn sạch, có màu lờ đục hoặc màu vàng nhạt khi có lẫn dịch mật; nếu thủng ở bệnh nhân hẹp môn vị, dịch trong ổ bụng có màu đen, bẩn, có khi lẫn baryte do bệnh nhân mới được chụp cản quang dạ dày. Khi bệnh nhân đến muộn, dịch dạ dày nhiễm khuẩn, ở các quai ruột và xung quanh lỗ thủng có giả mạc.
4. Triệu chứng lâm sàng4.1. Triệu chứng cơ năng
4.1.1. Đau
Đau đột ngột, dữ dội như dao đâm vùng thượng vị, đau làm bệnh nhân phải gập người lại, không dám thở mạnh. Sau đó, đau lan nhanh khắp bụng kèm theo có cảm giác nóng rát. Đau lan lên vai phải, lên ngực hoặc ra sau lưng. Đau liên tục, không có lúc nào cảm thấy dễ chịu. ở giai đoạn sớm bệnh nhân không nôn, chỉ nôn khi thủng có kèm theo chảy máu hoặc ở giai đoạn muộn.
4.1.2. Bí trung - đại tiện Triệu chứng này bao giờ cũng có, nhưng khi phát hiện được thì đã muộn, có viêm phúc mạc.
4.2. Triệu chứng thực thể4.2.1. Nhìn
Bụng không tham gia nhịp thở, các múi cơ thẳng ở bụng nổi rõ.
4.2.2. Sờ nắn
- Sờ nắn vùng thượng vị thấy co cứng thành bụng, có cảm giác như sờ vào một tấm gỗ, gọi là “co cứng như gỗ”. Co cứng thành bụng là triệu chứng khách quan, ngoài ý muốn của thầy thuốc và bệnh nhân. Đây là triệu chứng bao giờ cũng có khi mới thủng và là triệu chứng lâm sàng quan trọng nhất trong chẩn đoán thủng ổ loét DD - TT.
- Sờ nắn đau khắp bụng, nhng đau nhất vẫn ở vùng thượng vị, có cảm ứng phúc mạc biểu hiện bằng dấu hiệu Blumberg (+).
4.2.3. Gõ
- Gõ vang vùng trước gan, do khí len vào khoang giữa gan và thành bụng trước.
- Gõ vùng thấp đục, nhất là vùng hạ vị và hai hố chậu, do dịch ổ bụng đọng ở vùng thấp trong tư thế nằm.
4.2.4. Nghe Giai đoạn đầu nhu động ruột giảm, giai đoạn muộn có viêm phúc mạc thì nhu động ruột mất.
4.2.5. Thăm trực tràng hoặc âm đạoThăm trực tràng hoặc âm đạo: túi cùng Douglas căng phồng, ấn đau chói, điển hình có “tiếng kêu Douglas”.
4.2.6. Chọc dò ổ bụngChọc dò (hoặc chọc rửa ổ bụng) để chẩn đoán: có thể chỉ định trong trường hợp các triệu chứng lâm sàng không rõ, nhng bệnh nhân quá yếu, đã được dùng thuốc giảm đau hay đang trong tình trạng sốc, hôn mê mà chụp X quang không có liềm hơi.
4.3. Toàn thân
- Bệnh nhân có biểu hiện sốc do đau, thường xảy ra trong 5 - 10 phút đầu (lúc mới thủng), hốt hoảng, mặt tái nhợt, vã mồ hôi, tay chân lạnh.
- Giai đoạn đầu không sốt, nhưng ở giai đoạn muộn thì sốt do nhiễm khuẩn phúc mạc. Nếu bệnh nhân đến muộn, ngoài biểu hiện nhiễm trùng còn có nhiễm độc rõ, sốt cao 39 - 40oC, mạch nhanh trên 100 lần/phút, vẻ mặt viêm phúc mạc: môi khô lưỡi bẩn, mặt hốc hác, hơi thở hôi.
4.4. Tiền sử dạ dày - tá tràng Bệnh nhân thủng ổ loét DD - TT có tiền sử viêm loét DD - TT chiếm tỷ lệ 70 - 80% các trường hợp. Tuy nhiên, có khoảng 20 - 30% trường hợp thủng không có tiền sử và thủng là triệu chứng đầu tiên của bệnh loét DD - TT ở bệnh nhân, gọi là "thủng ổ loét câm".
4.5. Trệu chứng cận lâm sàng4.5.1. X quang
Chiếu hoặc chụp ổ bụng không chuẩn bị ở tư thế đứng, có thể thấy liềm hơi ở dưới vòm hoành hai bên hoặc một bên; thường thấy liềm hơi ở bên phải vì vòm hoành phải cao hơn vòm hoành trái. Thủng ổ loét DD - TT chỉ có khoảng 80% có liềm hơi, đa số thủng mặt trước. Tuy nhiên, nếu chụp X quang không có liềm hơi, nhưng biểu hiện lâm sàng rõ cũng có chỉ định phẫu thuật để giải quyết nguyên nhân. Để tăng tỷ lệ có liềm hơi, có thể chụp bơm hơi dạ dày bằng cách bơm 800 - 1.200 ml không khí qua sonde dạ dày, sau đó soi dưới màn hình tăng sáng hoặc chụp ổ bụng để tìm liềm hơi.
4.5.2. Siêu âm ổ bụngTrong những năm gần đây, siêu âm ổ bụng đã được áp dụng rộng rãi trong cấp cứu. Trong thủng ổ loét DD - TT, siêu âm có thể thấy hình ảnh hơi hoặc dịch tự do hoặc có cả hơi và dịch tự do trong ổ bụng.
4.5.3. Soi ổ bụng cấp cứu ở các cơ sở được trang bị máy nội soi, có thể tiến hành soi ổ bụng cấp cứu, để vừa chẩn đoán vừa áp dụng phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng DD - TT.
4.5.4. Chụp cắt lớp vi tínhChụp cắt lớp vi tính có thể thấy hình ảnh hơi và dịch tự do trong ổ bụng.
4.5.5. Xét nghiệm
Xét nghiệm máu đánh giá tình trạng nhiễm trùng, bạch cầu tăng và công thức bạch cầu chuyển trái. Định lợng urê và crêatinin để đánh giá tình trạng suy thận trong những trường hợp viêm phúc mạc nặng. Làm điện giải đồ cần thiết cho việc hồi sức trước, trong và sau phẫu thuật.
5. Diễn biếnThủng ổ loét DD - TT có thể diễn biến theo hai khả năng sau:
5.1. Viêm phúc mạc cấp tính toàn thể
Dịch dạ dày qua lỗ thủng chảy vào ổ bụng: trong những giờ đầu là dịch vô trùng có tính chất acid; sau 12 - 24 giờ, vi khuẩn phát triển (chuyển sang giai đoạn viêm phúc mạc hữu trùng); nếu muộn hơn, bệnh nhân sẽ có trạng thái nhiễm trùng - nhiễm độc nặng, urê huyết tăng cao, suy thận dẫn đến hôn mê, suy đa tạng.
5.2. Viêm phúc mạc khu trú (áp xe) Dịch dạ dày chảy ra được mạc nối lớn, túi mật, các tạng lân cận vây bọc, khu trú lại thành một ổ áp xe dưới hoành bên phải. Bệnh nhân có triệu chứng mệt mỏi, sốt cao dao động; khám thấy các triệu chứng điển hình của áp xe dưới hoành phải, xét nghiệm bạch cầu tăng, chụp X quang có hình ảnh của ổ áp xe, siêu âm có ổ loãng âm ranh giới rõ.
6. Chẩn đoán6.1. Chẩn đoán xác định
Chẩn đoán thủng ổ loét DD - TT dựa vào các triệu chứng sau:
- Đau đột ngột, dữ dội như dao đâm ở vùng thượng vị.
- Co cứng thành bụng, điển hình là bụng cứng như gỗ, có cảm ứng phúc mạc, biểu hiện bằng dấu hiệu Blumberg (+).
- Chụp X quang có hình ảnh liềm hơi dưới hoành (dấu hiệu đặc hiệu của thủng tạng rỗng).
- Bệnh nhân có tiền sử viêm loét DD - TT thì chắc chắn là thủng ổ loét.6.2. Chẩn đoán phân biệt
6.2.1. Viêm ruột thừa cấp và viêm phúc mạc ruột thừa
- Đau bụng khu trú ở hố chậu phải, sau lan ra khắp ổ bụng nếu viêm phúc mạc.
- X quang không có liềm hơi.
- Siêu âm có hình ảnh của viêm ruột thừa cấp.
6.2.2. Viêm tụy cấp
- Điểm sườn thắt lưng bên trái đau (điểm Mayo - Robson).
- Amylaza máu hoặc nước tiểu tăng.
- Amylaza trong dịch rửa ổ bụng tăng.
- X quang không có liềm hơi.
6.2.3. Viêm phúc mạc do áp xe gan vỡ
- Đau ở hạ sườn phải, sốt cao, gan to, đau.
- Dịch chọc dò ổ bụng là mủ màu socola, không thối.
- Siêu âm thấy ổ áp xe.
- X quang thấy góc sườn hoành mờ tù, nhưng không có liềm hơi.
6.2.4. Viêm phúc mạc mật
- Đau dữ dội liên tục, nhất là ở nửa bụng bên phải.
- Có tiền sử sỏi mật, xét nghiệm máu: bilirubin tăng.
6.2.5. Thủng tạng rỗng khác
- Thủng ruột non do thương hàn.
- Thủng túi thừa Meckel.
- Thủng đại tràng do lỵ, túi thừa, ung thư,…
7. Điều trị
7.1. Phương pháp bảo tồn bằng hút liên tục
Phương pháp bảo tồn bằng hút liên tục còn gọi là phương pháp Taylor, được tác giả áp dụng từ năm 1946. Hiện nay chỉ áp dụng ở những nơi không có điều kiện phẫu thuật, để chờ đợi chuyển về tuyến sau, còn ở những nơi có điều kiện phẫu thuật thì đặt sonde dạ dày hút dịch, có ý nghĩa hồi sức tích cực để chuẩn bị phẫu thuật cấp cứu.
7.2. Điều trị ngoại khoa 7.2.1. Nguyên tắc
Phẫu thuật cấp cứu sớm để xử trí nguyên nhân, lau rửa và dẫn lưu vùng thấp của ổ bụng, kết hợp hồi sức ngoại khoa trước, trong, sau phẫu thuật.
7.2.2. Khâu lỗ thủng đơn thuần Khâu lỗ thủng đơn thuần được Mikulicz áp dụng đầu tiên năm 1880, chỉ định cho những trường hợp: loét thủng tá tràng không có biến chứng hoặc thủng dạ dày mà không có khả năng cắt đoạn; người cao tuổi, già yếu không chịu được phẫu thuật lớn; khi ổ bụng bẩn, viêm phúc mạc không thể áp dụng phẫu thuật triệt căn, với mục đích nhằm cứu sống tính mạng bệnh nhân.
- Lỗ thủng được khâu kín: lớp trong toàn thể bằng chỉ tiêu, lớp ngoài (khâu dọc song song với trục của dạ dày) bằng các mối khâu thanh mạc - cơ.
- Ưu điểm: thực hiện nhanh, kỹ thuật đơn giản, không mất máu, ít có biến chứng sau phẫu thuật. Hiện nay, khâu lỗ thủng tá tràng kết hợp điều trị nội khoa sau phẫu thuật được áp dụng tương đối phổ biến.
- Nhược điểm: không điều trị được nguyên nhân gây loét mà chỉ giải quyết được biến chứng thủng.
7.2.3. Khâu lỗ thủng qua nội soi
Hiện nay, ở một số cơ sở điều trị có thể tiến hành phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng, lau rửa ổ bụng và dẫn lưu ổ bụng sau lau rửa.
Chỉ định khâu lỗ thủng qua nội soi cho các trường hợp thủng ổ loét ở tá tràng, bệnh nhân đến sớm, thể trạng cho phép, phẫu thuật viên có kinh nghiệm mổ nội soi, cơ sở điều trị có đầy đủ phương tiện cần thiết phục vụ cho phẫu thuật nội soi trong điều kiện mổ cấp cứu.
7.2.4. Khâu lỗ thủng kết hợp nối vị tràng- Chỉ định: sau khi khâu lỗ thủng có nguy cơ hẹp môn vị; thủng ổ loét, kèm theo hẹp môn vị mà không thể cắt đoạn dạ dày cấp cứu hoặc tạo hình môn vị.
- Ưu điểm: kỹ thuật đơn giản, giải quyết được lưu thông dạ dày - ruột, tránh được sự ứ đọng dạ dày.
- Nhược điểm: tỷ lệ loét miệng nối cao, vì cơ chế tiết acid gây loét vẫn còn tồn tại. Khi phẫu thuật cắt lại dạ dày, phẫu tích khó khăn hơn.
7.2.4. Dẫn lưu lỗ thủng (Phương pháp Newmann, 1912) - Chỉ định: bệnh nhân đến viện quá muộn, viêm phúc mạc nặng, ổ bụng quá bẩn hoặc lỗ thủng lớn xơ chai, mủn nát, không có chỉ định cắt đoạn dạ dày cấp cứu, khâu sẽ có nguy cơ xì bục. Khi áp dụng phương pháp này cần cân nhắc và là lựa chọn sau cùng.
- Kỹ thuật: qua lỗ thủng đặt một ống thông như sonde Malecot hoặc sonde Petzer vào dạ dày hướng xuôi xuống phía môn vị, khâu vùi kín chân sonde, quấn mạc nối vào quanh chân sonde, khâu cố định dạ dày bằng 3 mũi chỉ để áp lỗ thủng vào thành bụng.
7.2.5. Cắt đoạn dạ dày cấp cứu- Cắt đoạn dạ dày cấp cứu do thủng được Kerrly thực hiện lần đầu năm 1902. Đây là phẫu thuật vừa điều trị triệt căn vừa giải quyết được biến chứng thủng.
- Chỉ định: thủng ổ loét tá tràng có biến chứng hẹp môn vị, xuất huyết tiêu hoá; còn thủng ổ loét dạ dày, hiện nay đa số các tác giả chủ trương cắt đoạn dạ dày cấp cứu trong điều kiện có thể thực hiện được.
- Các điều kiện để cắt đoạn dạ dày cấp cứu:
+ Thời gian: đến sớm trước 6 giờ kể từ khi thủng.
+ ổ bụng sạch, thủng xa bữa ăn: không có mủ, giả mạc, viêm phúc mạc…
+ Thể trạng bệnh nhân cho phép gây mê, không có bệnh nặng kèm theo, tuổi không quá cao và cũng không quá trẻ.
+ Phẫu thuật viên có kinh nghiệm cắt đoạn dạ dày.
+ Điều kiện kỹ thuật và trang thiết bị: đảm bảo tốt gây mê trong phẫu thuật và có điều kiện hồi sức sau phẫu thuật, có máu truyền và cơ sở vật chất đảm bảo.
7.2.6. Khâu lỗ thủng và cắt dây X- Chỉ định: loét tá tràng thủng, không áp dụng cho loét dạ dày.
- Điều kiện: bệnh nhân đến sớm, khi ổ bụng tương đối sạch.
- Kỹ thuật: khâu kín lỗ thủng, lau rửa ổ bụng sạch trước khi cắt khi cắt dây X. Có thể áp dụng các phương pháp nh: cắt thân dây X kết hợp với phẫu thuật phân lưu (nối vị tràng, tạo hình môn vị) hoặc cắt dây X siêu chọn lọc (không kèm theo phẫu thuật phân lưu dạ dày); hoặc phương pháp Taylor - Hill: khâu lỗ thủng kết hợp cắt thân dây X phải và cắt dây X trái siêu chọn lọc.
Tai ve
