KINH NGHIỆM SỬ DỤNG ỨC CHẾ β TRONG SUY TIM TÂM THU .
Tác giả : BS Thuận Nguyễn
1. Thuốc chẹn β từng bị chống chỉ định trong HF, và trên thực tế, chúng có thể làm trầm trọng thêm HF khi bắt đầu điều trị , đặc biệt là trong 2-3 tháng đầu sau khi bắt đầu điều trị và / hoặc điều chỉnh tăng liều . Điều này là do hiệu ứng giãm co bóp ban đầu của chúng. Nhưng khi được sử dụng lâu dài, thuốc chẹn β sẽ :
• Cải thiện khả năng co bóp, EF (5–15%) và các triệu chứng HF, và giảm tỷ lệ tử vong 35–60% và 40% số lần nhập viện do HF.
• Đảo ngược tác dụng có hại và gây tử vong của catecholamine trên tim. Việc giảm nhu cầu năng lượng làm giảm quá trình thoái hoá tế bào .
• Đảo ngược tái cấu trủc và giảm kích thước buồng tim bằng cách giảm áp lực vách LV.
• Ngăn ngừa loạn nhịp tim.
2. Ba loại thuốc trong nhóm này đã được chứng minh là cải thiện khả năng sống sót và kết quả trong HF là:
a. Metoprolol tác dụng kéo dài (metoprolol XL): metoprolol là thuốc chẹn β1 chọn lọc, nhưng mất tính năng chọn lọc khi dùng liều cao> 100mg.Metoprolol tác dụng dài có tác dụng lâu hơn metoprolol thông thường; điều này hạn chế sự dao động hàng ngày của hiệu ứng chẹn β và tác dụng ngừng thuốc chẹn β xảy ra giữa các liều metoprolol thông thường.
• Liều: Bắt đầu 12. 5 hoặc 25 mg / ngày và tăng dần đến 200 mg/ngày
b. Carvedilol: carvedilol là thuốc chẹn β1 ‐ không chọn lọc, chẹn β2, và chẹn α1 (tác dụng giãn mạch), với đặc tính chống oxy hóa bổ sung . Mặc dù có tác dụng chẹn α, nó được dung nạp tốt như metoprolol ở những bệnh nhân có HA giới hạn. Ưu điểm là phong tỏa không chọn lọc các thụ thể adrenergic. Trong khi metoprolol điều chỉnh mật độ thụ thể β lên mức bình thường, thì carvedilol duy trì mật độ thấp của các thụ thể này. Hơn nữa, phong tỏa β1 ‐ có chọn lọc với metoprolol có thể tăng cường phản ứng có bóp và tăng nhịp đối với kích thích β2 adrenergic. Vì vậy, carvedilol là một chất chống tăng co thắt mạnh hơn metoprolol, do phản ứng nhịp tim giảm nhanh hơn đáng kể. Với khả năng phong tỏa toàn diện hơn tất cả các thụ thể adrenergic, carvedilol cải thiện chức năng cơ tim, EF và huyết động như SV, áp lực PA và PCWP, hơn hẳn các thuốc chẹn β khác và đảo ngược quá trình tái cấu trúc hiệu quả hơn. Do tác dụng ngăn chặn α, carvedilol hoạt động như một chất làm giãn mạch vừa phải, nhưng khi điều trị lâu dài, hoạt tính giãn mạch không còn nổi bật nữa, do khả năng dung nạp với tác dụng ngăn chặn α xảy ra. Hiệu ứng chẹn α thoáng qua này rất hữu ích, vì nó cho phép cải thiện sớm SV và tái cấu trúc LV trước khi tác dụng phong tỏa lâu dài β phát huy tác dụng.
• Liều: bắt đầu 3. 125mg BID; tăng đến mục tiêu 25mg BID nếu cân nặng của bệnh nhân <85kg, 50mg BID nếu cân nặng> 85kg.
c. Bisoprolol, một chất chẹn β1 chọn lọc. Bắt đầu 1. 25mg /ngày; mục tiêu, 10mg/ngày.
3. Chìa khóa cho liệu pháp chẹn β:
a. Bắt đầu “thấp và chậm.” Bệnh nhân phải được bù đủ dịch và ổn định. Trong thời gian nhập viện vì HF, có thể bắt đầu ức chế β liều thấp trước khi xuất viện, sau khi bệnh nhân đã ổn định.
b. Chống chỉ định: HF nặng, HATT <80mmHg hoặc hạ huyết áp có triệu chứng, loạn nhịp tim (nhịp tim chậm <55 l/p, AVB độ II hay III , PR> 0.24s), co thắt phế quản.
c. Tăng gấp đôi liều sau mỗi 2 tuần và theo dõi tình trạng khó thở, phù, tăng cân, nhịp tim chậm và hạ huyết áp trở nên tồi tệ hơn. Nếu bệnh nhân không dùng thuốc chẹn β trong hơn 1 tuần vì bất kỳ lý do gì, hoặc sau một đợt sốc tim, khởi động lại ở liều thấp nhất và điều trị lại.
d. Nếu phù tăng hoặc HF phát triển trong vòng một tuần sau khi đièu chỉnh liều , tăng liều thuốc lợi tiểu; nếu điều này không hiệu quả, hãy giảm liều thuốc chẹn β và tăng liều chậm hơn.
Trong trường hợp mêt mõi nhiều , giảm liều thuốc chẹn β (và đôi khi thuốc lợi tiểu) hoặc chinh liều chậm hơn. Thông thường, mệt mỏi sẽ tự khỏi trong vài tuần.
Trong trường hợp nhịp tim chậm (nhịp tim chậm có triệu chứng <55l/p, nhịp tim chậm không triệu chứng <50l/p, hoặc block AV), trước tiên hãy cố gắng giảm liều digoxin và amiodarone, sau đó, nếu cần, giảm thuốc chẹn β.
e. Không cần thiết phải đạt đến liều ACE-I tối ưu trước khi bắt đầu dùng thuốc chẹn β. Trên thực tế, nên bắt đầu liều thấp của cả hai và chỉnh theo cách xen kẽ. Sự kết hợp giữa liều chẹn β thấp và liều ACE-I thấp tạo ra sự cải thiện đáng kể hơn và giảm tỷ lệ tử vong hơn là tăng liều ACE-I.
Thứ tự điều trị: bắt đầu dùng ACEI liều thấp (lisinopril ~ 5 mg), sau đó bắt đầu dùng thuốc chẹn β liều thấp và điều chỉnh thuốc chẹn β sau mỗi 2 tuần. Sau khi đạt đến liều thuốc chẹn β dung nạp tối đa, và nếu có thể từ chuẩn huyết áp và thận, hãy bắt đầu điêu chỉnh ACE-I cách nhau 1 tuần.
f. Nếu bệnh nhân đã dùng thuốc chẹn β hơn vài tuần và nhập viện trong tình trạng HF mất bù, thì thuốc chẹn β nói chung không nên ngừng sử dụng. Trong trường hợp HF mất bù , SV thấp với HA giới hạn, liều lượng thuốc chẹn β có thể được giảm xuống. Việc ngừng điều trị bằng thuốc chẹn β có liên quan độc lập với việc tăng tỷ lệ tử vong ngắn hạn và dài hạn và nên tránh nếu có thể. Nếu bị gián đoạn, thuốc chẹn β được khởi động lại ở liều thấp nhất sau khi bệnh nhân ổn định, trước khi xuất viện, sau đó uống lại .
g. Thuốc chẹn β có nên được chỉnh để đạt được nhịp tim mục tiêu cụ thể (HR) không? Sự cải thiện kết quả với liệu pháp chẹn β tăng dần và liên quan đến hai yếu tố sau, theo thứ tự quan trọng: (1) liều lượng đạt được; (2) HR đạt được và HR giảm. Nhịp tim đạt được với liệu pháp chẹn β là đa yếu tố và phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng HF nói chung và mức catecholamine, thay vì chỉ mức độ ức chế β. HF nặng hơn hoặc mất bù có liên quan đến nhịp tim cao hơn. Do đó, thuốc chẹn β không được điều chỉnh để đạt được nhịp tim mục tiêu cụ thể, mặc dù nhịp tim thấp (~ 60–70 l/p) là mong muốn, có liên quan đến giảm tỷ lệ tử vong và ngụ ý kiểm soát HF tốt hơn thông qua cả liệu pháp ức chế β và điều trị HF bổ trợ. . Một phần lý do khiến metoprolol XL đạt được lợi ích tương tự ở liều thấp và liều cao là nhịp tim tương tự đạt được với cả hai liều trong thử nghiệm (bệnh nhân ở nhóm dùng liều thấp có thể ít ốm hơn và dễ đạt được nhịp tim tối ưu hơn). Ít nhất phải đạt được liều chẹn β cao hoặc nhịp tim thấp (<70 l/p). Ngay cả khi nhịp tim duy trì> 70l/p, tỷ lệ tử vong thấp khi đạt đến liều thuốc chẹn β cao.
Mặc dù nhịp tim cao về cơ bản là thứ phát sau HF, nhưng bản thân nó cũng có thể duy trì HF tâm thu thông qua việc kéo dài thiếu máu tim cục bộ . Một thử nghiệm về thuốc chẹn nút xoang đơn thuần (ivabradine) cho thấy giảm nhịp tim đơn thuần có liên quan đến giảm số lần nhập viện do HF, khẳng định vai trò trực tiếp của nhịp tim trong sinh lý bệnh của HF tâm thu
Tác giả : BS Thuận Nguyễn
1. Thuốc chẹn β từng bị chống chỉ định trong HF, và trên thực tế, chúng có thể làm trầm trọng thêm HF khi bắt đầu điều trị , đặc biệt là trong 2-3 tháng đầu sau khi bắt đầu điều trị và / hoặc điều chỉnh tăng liều . Điều này là do hiệu ứng giãm co bóp ban đầu của chúng. Nhưng khi được sử dụng lâu dài, thuốc chẹn β sẽ :
• Cải thiện khả năng co bóp, EF (5–15%) và các triệu chứng HF, và giảm tỷ lệ tử vong 35–60% và 40% số lần nhập viện do HF.
• Đảo ngược tác dụng có hại và gây tử vong của catecholamine trên tim. Việc giảm nhu cầu năng lượng làm giảm quá trình thoái hoá tế bào .
• Đảo ngược tái cấu trủc và giảm kích thước buồng tim bằng cách giảm áp lực vách LV.
• Ngăn ngừa loạn nhịp tim.
2. Ba loại thuốc trong nhóm này đã được chứng minh là cải thiện khả năng sống sót và kết quả trong HF là:
a. Metoprolol tác dụng kéo dài (metoprolol XL): metoprolol là thuốc chẹn β1 chọn lọc, nhưng mất tính năng chọn lọc khi dùng liều cao> 100mg.Metoprolol tác dụng dài có tác dụng lâu hơn metoprolol thông thường; điều này hạn chế sự dao động hàng ngày của hiệu ứng chẹn β và tác dụng ngừng thuốc chẹn β xảy ra giữa các liều metoprolol thông thường.
• Liều: Bắt đầu 12. 5 hoặc 25 mg / ngày và tăng dần đến 200 mg/ngày
b. Carvedilol: carvedilol là thuốc chẹn β1 ‐ không chọn lọc, chẹn β2, và chẹn α1 (tác dụng giãn mạch), với đặc tính chống oxy hóa bổ sung . Mặc dù có tác dụng chẹn α, nó được dung nạp tốt như metoprolol ở những bệnh nhân có HA giới hạn. Ưu điểm là phong tỏa không chọn lọc các thụ thể adrenergic. Trong khi metoprolol điều chỉnh mật độ thụ thể β lên mức bình thường, thì carvedilol duy trì mật độ thấp của các thụ thể này. Hơn nữa, phong tỏa β1 ‐ có chọn lọc với metoprolol có thể tăng cường phản ứng có bóp và tăng nhịp đối với kích thích β2 adrenergic. Vì vậy, carvedilol là một chất chống tăng co thắt mạnh hơn metoprolol, do phản ứng nhịp tim giảm nhanh hơn đáng kể. Với khả năng phong tỏa toàn diện hơn tất cả các thụ thể adrenergic, carvedilol cải thiện chức năng cơ tim, EF và huyết động như SV, áp lực PA và PCWP, hơn hẳn các thuốc chẹn β khác và đảo ngược quá trình tái cấu trúc hiệu quả hơn. Do tác dụng ngăn chặn α, carvedilol hoạt động như một chất làm giãn mạch vừa phải, nhưng khi điều trị lâu dài, hoạt tính giãn mạch không còn nổi bật nữa, do khả năng dung nạp với tác dụng ngăn chặn α xảy ra. Hiệu ứng chẹn α thoáng qua này rất hữu ích, vì nó cho phép cải thiện sớm SV và tái cấu trúc LV trước khi tác dụng phong tỏa lâu dài β phát huy tác dụng.
• Liều: bắt đầu 3. 125mg BID; tăng đến mục tiêu 25mg BID nếu cân nặng của bệnh nhân <85kg, 50mg BID nếu cân nặng> 85kg.
c. Bisoprolol, một chất chẹn β1 chọn lọc. Bắt đầu 1. 25mg /ngày; mục tiêu, 10mg/ngày.
3. Chìa khóa cho liệu pháp chẹn β:
a. Bắt đầu “thấp và chậm.” Bệnh nhân phải được bù đủ dịch và ổn định. Trong thời gian nhập viện vì HF, có thể bắt đầu ức chế β liều thấp trước khi xuất viện, sau khi bệnh nhân đã ổn định.
b. Chống chỉ định: HF nặng, HATT <80mmHg hoặc hạ huyết áp có triệu chứng, loạn nhịp tim (nhịp tim chậm <55 l/p, AVB độ II hay III , PR> 0.24s), co thắt phế quản.
c. Tăng gấp đôi liều sau mỗi 2 tuần và theo dõi tình trạng khó thở, phù, tăng cân, nhịp tim chậm và hạ huyết áp trở nên tồi tệ hơn. Nếu bệnh nhân không dùng thuốc chẹn β trong hơn 1 tuần vì bất kỳ lý do gì, hoặc sau một đợt sốc tim, khởi động lại ở liều thấp nhất và điều trị lại.
d. Nếu phù tăng hoặc HF phát triển trong vòng một tuần sau khi đièu chỉnh liều , tăng liều thuốc lợi tiểu; nếu điều này không hiệu quả, hãy giảm liều thuốc chẹn β và tăng liều chậm hơn.
Trong trường hợp mêt mõi nhiều , giảm liều thuốc chẹn β (và đôi khi thuốc lợi tiểu) hoặc chinh liều chậm hơn. Thông thường, mệt mỏi sẽ tự khỏi trong vài tuần.
Trong trường hợp nhịp tim chậm (nhịp tim chậm có triệu chứng <55l/p, nhịp tim chậm không triệu chứng <50l/p, hoặc block AV), trước tiên hãy cố gắng giảm liều digoxin và amiodarone, sau đó, nếu cần, giảm thuốc chẹn β.
e. Không cần thiết phải đạt đến liều ACE-I tối ưu trước khi bắt đầu dùng thuốc chẹn β. Trên thực tế, nên bắt đầu liều thấp của cả hai và chỉnh theo cách xen kẽ. Sự kết hợp giữa liều chẹn β thấp và liều ACE-I thấp tạo ra sự cải thiện đáng kể hơn và giảm tỷ lệ tử vong hơn là tăng liều ACE-I.
Thứ tự điều trị: bắt đầu dùng ACEI liều thấp (lisinopril ~ 5 mg), sau đó bắt đầu dùng thuốc chẹn β liều thấp và điều chỉnh thuốc chẹn β sau mỗi 2 tuần. Sau khi đạt đến liều thuốc chẹn β dung nạp tối đa, và nếu có thể từ chuẩn huyết áp và thận, hãy bắt đầu điêu chỉnh ACE-I cách nhau 1 tuần.
f. Nếu bệnh nhân đã dùng thuốc chẹn β hơn vài tuần và nhập viện trong tình trạng HF mất bù, thì thuốc chẹn β nói chung không nên ngừng sử dụng. Trong trường hợp HF mất bù , SV thấp với HA giới hạn, liều lượng thuốc chẹn β có thể được giảm xuống. Việc ngừng điều trị bằng thuốc chẹn β có liên quan độc lập với việc tăng tỷ lệ tử vong ngắn hạn và dài hạn và nên tránh nếu có thể. Nếu bị gián đoạn, thuốc chẹn β được khởi động lại ở liều thấp nhất sau khi bệnh nhân ổn định, trước khi xuất viện, sau đó uống lại .
g. Thuốc chẹn β có nên được chỉnh để đạt được nhịp tim mục tiêu cụ thể (HR) không? Sự cải thiện kết quả với liệu pháp chẹn β tăng dần và liên quan đến hai yếu tố sau, theo thứ tự quan trọng: (1) liều lượng đạt được; (2) HR đạt được và HR giảm. Nhịp tim đạt được với liệu pháp chẹn β là đa yếu tố và phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng HF nói chung và mức catecholamine, thay vì chỉ mức độ ức chế β. HF nặng hơn hoặc mất bù có liên quan đến nhịp tim cao hơn. Do đó, thuốc chẹn β không được điều chỉnh để đạt được nhịp tim mục tiêu cụ thể, mặc dù nhịp tim thấp (~ 60–70 l/p) là mong muốn, có liên quan đến giảm tỷ lệ tử vong và ngụ ý kiểm soát HF tốt hơn thông qua cả liệu pháp ức chế β và điều trị HF bổ trợ. . Một phần lý do khiến metoprolol XL đạt được lợi ích tương tự ở liều thấp và liều cao là nhịp tim tương tự đạt được với cả hai liều trong thử nghiệm (bệnh nhân ở nhóm dùng liều thấp có thể ít ốm hơn và dễ đạt được nhịp tim tối ưu hơn). Ít nhất phải đạt được liều chẹn β cao hoặc nhịp tim thấp (<70 l/p). Ngay cả khi nhịp tim duy trì> 70l/p, tỷ lệ tử vong thấp khi đạt đến liều thuốc chẹn β cao.
Mặc dù nhịp tim cao về cơ bản là thứ phát sau HF, nhưng bản thân nó cũng có thể duy trì HF tâm thu thông qua việc kéo dài thiếu máu tim cục bộ . Một thử nghiệm về thuốc chẹn nút xoang đơn thuần (ivabradine) cho thấy giảm nhịp tim đơn thuần có liên quan đến giảm số lần nhập viện do HF, khẳng định vai trò trực tiếp của nhịp tim trong sinh lý bệnh của HF tâm thu
