Thư Viện Y Học

Diễn đàn trao đổi thảo luận kiến thức y học

Welcome to thuvienyhoc.forumvi.com! :: Have a nice day!

    Một số câu hỏi về lao phổi (đáp án chưa hoàn chỉnh)

    Share
    avatar
    Admin
    Admin
    Admin

    Tổng số bài gửi : 159
    Join date : 07/11/2014

    Một số câu hỏi về lao phổi (đáp án chưa hoàn chỉnh)

    Bài gửi by Admin on Mon Nov 10, 2014 10:14 pm

    Câu 1. Tiêu chuẩn chẩn đoán TDMP do lao? Nguyên tắc và biện pháp điều trị TDMP do lao?

     ĐN: TDMP là một hội chứng xuất hiện khi có dịch trong khoang màng phổi.

    I.Tiêu chuẩn chẩn đoán TDMP do lao

    1.Lâm sàng

    - Thường gặp ở người trẻ

    - Khởi phát cấp tính

    - Tiền sử tiếp xúc với người bị lao, BN lao có AFB đờm (+) chưa điều trị.

    - Toàn thân có or không hội chứng nhiễm độc lao như sốt về chiều,ra mồ hôi trộm, chán ăn, mất ngủ,sút cân.

    - HC TDMP:

    + Cơ năng: đau ngực, khó thở (khi nằm), ho có liên quan đến tư thế.

    + Thực thể: HC 3 giảm gồm RT giảm, gõ đục, RRPN giảm

    2. Cận lâm sàng

    - Siêu âm: có dịch trong KMP

    -Chọc hút dịch MP:

      +dịch thanh tơ, màu vàng chanh, có thể gặp dịch huyết thanh-máu or máu.

      +Số lượng TB từ 500-1000 cái/mm3, L >70%

      +Protein ≥30g/l, phản ứng Rivalta (+).

      +Glucose <0,6 g/l.

      +Cấy dịch MP BK (+) 25-30%

      +Soi BK thường không thấy, PCR or ELISA (+) với lao, ADA >50UI/l

      +Dịch tái lập chậm.

    -X-quang phổi: hình ảnh mờ thuần nhất vùng dưới phổi, 1 bên or 2 bên, với mức độ khác nhau, làm mất góc sườn hoành, đẩy tim và trung thất, các KGS giãn rộng. Ngoài ra có thể có tổn thương lao kèm theo như: huyệt, nốt, thâm nhiễm, hang, vôi, xơ..thì càng có giá trị chẩn đoán,

    - Phản ứng Mantoux (+)

    - BK trong đờm có thể (+) khi lao phổi kèm theo

    - Sinh thiết MP làm MBH (+) với lao: 70% có nang lao.

    - XN máu: BC bình thường hoặc tăng nhẹ, L tăng, VSS tăng.

    II.Nguyên tắc và biện pháp điều trị TDMP do lao

    1.Nguyên tắc

    -Hút dịch sớm, triệt để

    -Dùng Corticoid sớm

    -Dùng thuốc chống lao

    -Tập thở khi hết dịch

    2.Biện pháp điều trị

    Điều trị TDMP do lao chủ yếu là điều trị nội khoa

    -Dùng phác đồ chống lao theo CTCLQG:

    +Đối với lao mới bị, nhẹ, người lớn dùng : 2RHZS(E) / 6HE or 4RH, trẻ em 2RHZ / 4RH

    +Lao nặng, phát hiện muộn: người lớn 2RHZSE/1RHZE/5R3H3E3, trẻ em 2RHZ (s/E) / 4RH

    +Hút dịch màng phổi sớm, cần làm nhanh hết dịch trong 6 tuần đầu.

    Đảm bảo nguyên tác hút DMP :kín, vô trùng, một chiều để tránh các tai biến khi hút dịch (tràn khí, chảy máu, bội nhiễm, không để kk lọt vào phòng sock màng phổi..) không hút qua nhiều, quá nhanh

    -Dùng Corticoid sớm trong 6 tuần đầu: nhằm :chống dầy dính màng phổi, giảm viêm, giảm tiết dịch.

    +Thời gian dùng 6-8 tuần, liều 0,6-0,8 mg/kg/24h, cần giảm liều trước ngừng điều trị.

    +Thường dùng Prenosolon 5mg, liều 30-40mg/kg/24h

    -Tập thở sớm: ngay khi hết dịch MP, có thể cho tập thổi bóng, để chống đày dính MP

    -Có thể kết hợp điều trị ngoại khoa khi có cặn màng phổi, bội nhiễm gây rò mủ.

    -Ngoài điều trị nội khoa tích cực cần kết hợp mở MP tối thiểu, mở MP tối đa, PT bóc tách MP, rửa MP kết hợp điều trị KS tại chỗ.

    -Kiểm tra định kỳ bằng X-quang trong 1-3 năm đầu.

    Câu 2. Trình bài nguồn lây, đường lây và các yếu tố nguy cơ dẫn đến nhiễm và mắc bệnh lao; đặc điểm trực khuẩn lao?

    1.Nguồn lây:

    Là người bị lao phổi có BK(+) ở trong đờm.

    2.Đường lây

    -Đường hô hấp: là chủ yếu, do BN nói, ho khạc đờm có BK, hoặc đờm khạc ra khô thành bụi và bay lơ lửng trong không khí. Các hạt nước bọt hoặc hạt bụi có đk <10µm chứa BK, có khả năng tới được phế nang. Tại phế nang BK phát triển và lan tràn.

    -Đường tiêu hóa: ít gặp, chỉ xảy ra sau khi uống phải sữa tuơi có BK (lao ở vú bò), lây truyền đường này là số lượng BK phải nhiều gấp hàng nghìn lần ở đườn hô hấp.

    -Các đường khác: da và niêm mạc, bào thai rất hiếm gặp.

    3.Những yếu tố nguy cơ dẫn đến nhiễm và mắc bệnh lao

    - Suy giảm md bẩm sinh hoặc mắc phải: dùng corticoid kéo dài, nhiễm HIV / AIDS.

    - Mắc các bệnh mạn tính: ĐTĐ, bụi phổi, suy thận mạn, chửa để, mổ cắt dạ dầy..

    - Di truyền: người có nhóm máu HLA-DR2 dễ mắc lao hơn.

    - Tuổi giới, chủng tộc cũng thấy liên  quan đến nguy cơ nhiễm lao.

    - Sau chấn thương và sau phẫu thuật.

    4.Đặc điểm trực khuẩn lao

    - Là trực khuẩn ưa khí tuyết đối, phát triển tốt nhất ở môi trường có phân áp oxy cao.

    - BK sinh sản chậm: 20-24h/1 lần, khi điều kiện không thuận lợi BK sinh sản chậm, thậm chí “nằm ngủ”, khi thuận lợi sẽ tiếp tục sinh sản và phát triển.

    - Khả năng gây bệnh phụ thuộc vào số lượng BK. Độc tính của BK là khả năng sinh sản, nhân lên trong tổ chức tế bào ( đại thực bào).

    - BK có khả năng đột biến kháng thuốc.

    - BK có thể thay đổi dưới tác động của môi trường. nhờ đặc điểm này người ta nuôi cấy BK trong môi trường có mật để tạo ra BCG ( Bacillus- Canmette-Guerin) là loại trực khuẩn không gây bệnh, dùng để tiêm chủng phòng lao.

    - BK có sức đề kháng cao với các thuốc khử trùng thông thường và có khả năng tồn tại lâu ở môi trường bên ngoài.                 

      +cồn 90o giết BK trong vòng 3-5 phút.

      +Ở nhiệt độ 42oC thì BK ngừng phát triển.

      +Với nhiệt độ 100oC thì BK chết trong vòng 1 phút

      +ngoài ánh sáng 10 ngày sau BK mới mất độc tính.

      +Trong sách vở BK sống được 3 tháng.

      +Tia cực tím giết BK trong 2-3 phút

      +axit phenic 5% diệt được BK sau 1 phút.

      +Sát trung, diệt BK tốt nhất là CloraminB 3-5%.

    Câu 3. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của lao phổi thể thâm nhiễm?

    Lao thâm nhiễm: Là lao hậu tiên phát là bệnh lao xuất hiện ở cơ thể đã có đáp ứng md dị ứng với lao, tức là đã mắc lao tiên phát.

    -Là thể lao hay gặp nhất ở người lớn, với tỷ lệ 60-80%.

    -Thường có HC NTNĐ rõ.

    -Khám phổi có thể thấy HC đông đặc, HC hang.

    -Biểu hiện X-quang là đám mờ thuần nhất or không thuần nhất, có nốt mờ or vôi hóa, phá hủy khu trú ở đỉnh phổi và vùng dưới xương đòn.

    I.Đặc điểm lâm sàng:

    1. Toàn thân: HC nhiễm độc lao như sốt về chiều, mệt mỏi, ăn ngủ kém, ra mồ hôi trộm, gầy sút cân.

    2. Cơ năng : Ho kéo dài trên 2 tuần, điều trị bằng KS không đở, khạc đờm, ho ra máu có đuôi khái huyết, đau ngực.

    3. Khám thực thể:

    - HC ĐĐĐH: gõ đục, RRPN giảm, rung thanh tăng, ran nổ, tiếng thổi ống.

    - HC hang: Tiếng thổi hang, ran hang, ngực thầm.

    II.Cận lâm sàng

    1.X-quang có hình ảnh thâm nhiễm

    -Vị trí: thường ở phân thùy 1,2 thùy trên, hoặc phân thùy 6.

    -Tính chất: mờ thuần nhất or không thuần nhất, có các nốt thâm nhiễm, vôi hoa, xơ hóa, S>1cm2.

    -Thường có phá hủy hang (>50%), không có xơ nhiễm là tổn thương thâm nhiễm.

    -Hay có lan tràn bạch huyết, phế quản sang phổi lành (trực tiếp)

    -Ranh giới rõ hoặc không rõ.

    -Có thể gặp ở hai phổi.

    - Kích thước nốt mờ, đám mờ, bóng mờ.

    -Có thể thâm nhiễm ở nền phổi,rốn phổi, quanh rãnh liên thùy.

    -Có thâm nhiễm những mây mù như đám mây.

    -Tiến triển chậm sau khi dùng thuốc chống lao

    *Các thể lao thâm nhiễm theo X-quang:

    -Thâm nhiễm tròn Assman.

    -Thâm nhiễm khu trú.

    -Thâm nhiễm mây mù.

    -Thùy viêm lao.

    -Phế quản-phế viêm lao.

    -Viêm phổi bã đậu.

    2. XN

    - Máu: BC tăng, L tăng, VSS tăng

    - Cấy BK (+), soi trực tiếp AFB (+) hoặc (-)

    - Mantoux (+)

    - Nang lao điển hình

    - Nuôi cấy BK (+)

    - Điều trị bằng thuốc lao có kết quả.

    Câu 4. Trình bài cơ chế bệnh sinh, đặc điểm lâm sàng lao tiên phát?

    Lao tiên phát là nhiễm trùng lao xuất hiện sau khi BK xâm nhập cơ thể lần đầu tiên.

    I.Cơ chế bệnh sinh lao tiên phát

    Cơ thể đáp ứng với BK qua 2 quá trình:

    - Quá trình đáp ứng không đặc hiệu.

    - Quá trình đắp ứng đặc hiệu.

    1.Quá trình đáp ứng không đặc hiệu

    -Thời kỳ này kéo dài 2-8 tuần

    -BK vào cơ thể qua nước bọt, đến pn gây nên phản ứng viêm xuất tiết fibrin, bạch cầu.

    -Lúc này cơ thể chưa có dị ứng với lao nên chỉ  là một phản ứng viêm không đặc hiệu, gọi là săng sơ nhiễm.

    -Đại thực bào nuốt BK nhưng không tiêu diệt được chúng nên BK vẫn tiếp tục sinh sản.

    -ĐTB di chuyển theo đường bạch huyết về hạch rốn phổi, đem cả BK về hạch rốn phổi, gây viêm hạch rốn phổi cùng bên.đường bạch huyết cũng bị viêm theo cơ chế như vậy.

    =>3 yếu tố: săng sơ nhiễm, viêm đường bạch huyết và viêm hạch rốn phổi cùng bên tạo thành phức hợp sơ nhiễm.

    -Khi di chuyển theo đường bạch huyết, một số BK lọt vào dòng máu đa số chúng bị tiêu diệt, chỉ một số ít sống sót được nằm lại ở những nơi có phân áp oxy cao (đỉnh phổi, khớp, thận).

    -Khi sức đề kháng của cơ thể giảm, BK gây bệnh và tạo nên những huyệt lao lan tràn, gọi là lan tràn sớm (lan tràn tiền dị ứng). phản ứng Mantoux âm tính.

    2. Qua trình đáp ứng đặc hiệu

    -Sau 2-8 tuần lẻ, cơ thể bát đầu sản xuất ra KT và các tế bào miễn dịch (Lympho bào T, DTH) hình thành md và dị ứng bào.

    -Phản ứng Mantoux  trở nên (+).

    -Miễn dịch xuất hiện.

    +Nếu SĐK tốt sẽ làm ngừng sự lan tràn của BK và gây hoại tử bã đậu, tạo nên môi trường có hại cho BK, đa số BK bị chết, tổn thương hấp thu đi, chỗ hoại tử lắng đọng canxi và hình thành vôi hóa.

    +Nếu SĐK không tốt, BK lan tràn và chuyển thành lao hậu tiên phát.

    +Nếu SĐK không diệt được hết BK, một số chúng không hoạt động gọi là BK “ngủ”, gặp điều kiện thuận lợi sẽ “thức dậy” hoạt động và thành lao hậu tiên phát.

    -Đáp ứng md của cơ thể đối với BK là md qua trung gian tb, diệt BK nhờ Lympho Th1 và ĐTB thông qua điều hòa md được hoạt hóa bởi IFNγ và các Cytokin khác để diệt BK. Lympho T CD4 giữ vai trò nhạc trưởng trong đáp ứng mdtb.

    -Tăng cảm muộn (DTH) là biểu hiện do sự tương tác giữa md qua trung gian tb và trực khuẩn lao, xác định bằng test Tuberculin (phản ứng Mantoux).

    II.Đặc điểm lâm sàng:

    -Lao tiên phát chủ yếu gặp ở trẻ dưới 16 tuổi (thường ở trẻ dưới 6 tuổi) chưa chủng BCG.

    -Bệnh tiến triển lặng lẽ, ít khi có triệu chứng lâm sàng.

    -Thường khởi phát từ từ: sốt nhẹ và vừa (37,5-38,5) kéo dài, sốt về chiều và đêm, sốt nóng.

    -Trẻ biếng ăn, quấy khóc, ra mồ hôi đêm, sút cân, chậm lớn.

    -Ho kéo dài, có khi ho thành cơn, trẻ nhỏ nuốt đờm, trẻ lớn khạc đờm đục

    *Triệu chứng thực thể:

    +Da xanh, mạch nhanh.

    +Ban đỏ nút: ít gặp, thường ở mặt trong cẳng chân hoặc đùi, ấn đau, đk 5-20mm, bờ rõ, màu đỏ sau đó sẫm dần và chuyển sang màu nâu, tồn tại từ 1-2 tuần.

    +Mắt: có thể thấy viêm kết mạc bọng nước nằm ở vùng rìa giác mạc, thường ở một bên mắt, đk 1-3mm, có thể có nhiều nốt phỏng, màu vàng nhạt hoặc xám.

    +Khám phổi: gõ đục vùng gian sườn sống bả do hạch rốn phổi và trung thất to; ran nổ ở thùy dưới là vị trí thường gặp của săng sơ nhiễm.Đôi khi có tiếng rít cục bộ do hạch to chèn ép vào khí quản; xẹp phổi; TDMP; hội chứng trung thất (chèn ép TM chủ trên, chèn ép TK hoành..).

    +có thể gặp lao ngoài phổi: lao hạch ngoại vi, lao màng não (hội chứng màng não..), lao xương khớp, lao màng bụng (cổ trướng, hạch mạc treo to). 

    Câu 5. Chẩn đoán phân biệt TDMP do lao và ung thư? Nguyên tắc điều trị TDMP do lao?

    I.Chẩn đoán phân biệt
    Tiêu chuẩn

    TDMP do lao

    TDMP do ung thư

    1.Tuổi

    Trẻ

    Tuổi cao

    2.Lâm sàng

    -Tiền sử tiếp xúc với người bị lao,BN lao có AFB đờm (+) chưa điều trị.

    -Khởi phát cấp tính

    -HC nhiễm trùng lao mạn tính: sốt nhẹ về chiều, ra mồ hôi ban đêm, ăn ngủ kém, gầy sút cân.

    -HC TDMP:

    +Cơ năng: đau ngực, khó thở (khi nằm), ho có liên quan đến tư thế, Có thể có ho máu đuôi khái huyết.

    +Thực thể: HC 3 giảm gồm RT giảm, gõ đục, RRPN giảm

    -Có yếu tố nguy cơ: nghề nghiệp tiếp xúc yếu tố độc hại, hút thuốc lá, thuốc lào..

    -Khởi phát từ từ

    -Ho khan or ho ra máu

    -Khó thở không tương ứng với mức độ tràn dịch.

    -Toàn thân suy sụp, có hạch thượng đòn, ngón tay dùi trống,HC cận u,HC trung thất..

     

    3.X-quang thường quy

    -Hình ảnh TDMP: mờ thuần nhất vùng dưới phổi, 1 bên or 2 bên, với mức độ khác nhau, làm mất góc sườn hoành, đẩy tim và trung thất, các KGS giãn rộng.

    -Có  thể thấy tổn thương: huyệt, nốt, thâm nhiễm, vôi, xơ, hang,có đặc điểm:

    +khu trú ở đỉnh phổi hoặc phân thùy 6

    +có phá hủy, lan tràn

    +là tổn thương mạn tính, co kéo các bộ phận lân cận.

    -Ngoài hình ảnh TDMP có thể có hình ảnh: bóng mờ tròn đơn độc, bờ có múi, có tua, khe nứt, bên trong khối u thuần nhất. có thể gặp hang lệch tâm, bờ gồ ghề, khúc khuỷu. có thể gặp 2-3 u, kích thước to nhỏ nằm gần nhau. Tạo nên các hình ảnh: đa cung, tia mặt trời mọc.. có thể có hạch rốn phổi, hạch trung thất, di căn..

    4.Dịch màng phổi

    -Dịch tiết, màu vàng chanh, có thể là máu. Số lượng TB 500-1000 cái/mm3

    -Protein ≥ 30g/l, phản ứng Rivalta (+)

    -Glucose <0,6g/l

    -Cấy dịch MP BK (+) 25-30%

    -Soi dịch MP thường không tìm thấy BK

    -ELISA phát hiện KT kháng lao

    -XN ADA >50UI/l

    -Dịch máu hay huyết thanh- máu, or dịch thanh tơ chuyển dần thành dịch huyết thanh-máu: tái tạo nhanh, tồn tại lâu.

    -Protein > 30g/l

    -Glucose > 0,6g/l

    -Có thể có TB ung thư, các Marker K (+)..

    5. Mantoux

    (+)

    (-)

    6. XN máu ngoại vi

    BC tăng or không, L tăng, VSS tăng ≥ 50mm/h đầu.

    VSS tăng cao giờ 2

    7.Sinh thiết MP, chẩn đoán MBH

    75% tìm thấy nang lao

    (+) với K

    8. Tiến triển

    Điều trị lao dịch hấp thu nhanh, tiến triển tốt dần lên

    Dịch tái tạo nhanh, tồn tại lâu, tiến triển xáu dần
    II.Nguyên tắc điều trị TDMP do lao

    - Dùng phác đồ : 2RHZS(E) / 6HE or 4RH

    - Hút dịch màng phổi sớm, cần làm nhanh hết dịch trong 6 tuần đầu. Đảm bảo kín, vô trùng, không để kk lọt vào màng phổi.

    Chú ý:Lần đầu hút ít và chậm đề phòng sock màng phôi.

    - Dùng Corticoid sớm trong 6 tuần đầu: Prednisolon 5mg dùng 30-40mg/ngày, sau đó giảm dần liều, dùng khi không có tổn thương nhu mô phổi kèm theo, khi dịch nhiều mà mức độ hấp thu chậm.

    - Tập thở sớm khi hết dịch MP để chống đày dính MP, có thể cho tập thổi bóng.

    - Kiểm tra định kỳ bằng X-quang trong 1-3 năm đầu.
    Tải về
    Chia sẻ


    Được sửa bởi Admin ngày Mon Nov 10, 2014 10:21 pm; sửa lần 3.
    avatar
    Admin
    Admin
    Admin

    Tổng số bài gửi : 159
    Join date : 07/11/2014

    Re: Một số câu hỏi về lao phổi (đáp án chưa hoàn chỉnh)

    Bài gửi by Admin on Mon Nov 10, 2014 10:14 pm

    Câu 6. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của lao xơ hang?

    ĐN: Lao xơ hang là 1 thể của lao hậu tiên phát, là thể lao cuối cùng của các thể lao có hang, tiến triển mạn tính, gây nhiều biến chứng.

    -Thường gặp ở BN không được điều trị hoặc điều tị không đúng or bỏ trị, BN SGMD.

    -Bệnh sử lâu ngày thường > 1 năm, có các đợt tiến triển xen kẽ ổn định. BN thường suy kiệt, có khi suy kiệt nặng “da bọc xương” hay gặp BC TDMP, ho máu, “ho máu sét đánh”, lao pq, TPM, KPT.

    I. Lâm sàng

    1. Bệnh sử mạn tính từ 1 đến 2 năm trở lên.

    2. BN đã điều trị lao or điều trị không đúng nguyên tắc, bệnh đã có thời kì ổn định, tiến triển mang tính chất chu kỳ.

    3. HC NTNĐ :thường xuất hiện đầy đủ như sốt nhẹ về chiều, mệt mỏi, kém ăn, mất ngủ, gầy sút cân, ra mồ hôi trộm, phù do thiểu dưỡng.

    4. Đau ngực, khó thở kéo dài, suy hô hấp mãn, ho khạc đờm nhiều về đêm nhưng ít có mủ, có thể ho máu.

    5. Lồng ngực biến dạng: các gian sườn hep lại, hố trên đòn trũng xuống, khí quản bị kéo lệch.

    6. HC hang có tam chứng Leannec gồm:

    -Tiếng thổi hang

    -Tiếng ran hang

    -Tiếng ngực thầm

    II. Cận lâm sàng

    1.XN máu: BC tăng cao, VSS tăng 80-100mm/h đầu, protein máu giảm, f glubulin tăng.

    2. XN đờm

    - Soi trực tiếp: AFB (+) cao

    - Cấy đờm: BK (+++) cao

    - Có sợi đàn hồi nhiều bạch cầu.

    - Có chất vôi.

    - Có tinh thể Lislerin.

    3. Mantoux (+), PCR (+)

    4. X-quang

    - Có hang xơ thành dầy méo mó

    - Tổ chức xơ phát triển co kéo cơ quan lân cận.

    - Có huyệt lao lan tràn theo đường PQ

    - Có thể có dầy dính màng phổi

    5. Đo chức năng thông khí phổi

    RL thông khí hạn chế là chính, nếu RLTK tắc nghẽn thì càng nặng.

    Câu 7. Tiêu chuẩn chẩn đoán lao phổi? nguyên tắc điều trị lao phổi?

    I.Tiêu chẩn chẩn đoán lao phổi

    -Toàn thân: có hội chứng nhiễm độc lao

    -Cơ năng: + Ho kéo dài 2 tuần, điều trị KS không khỏi

                     + Ho ra máu có đuôi khái huyết

    -Khám thực thể TC nghèo nàn, có thể thấy HC đông đặc điển hình hoặc không điển hình, hội chứng hang..

    -Đặc điểm X-quang: Có  thể thấy tổn thương: huyệt, nốt, thâm nhiễm, vôi, xơ, hang, tràn dịch..

      +Tổn thương khu trú ở vùng cao

      +Có dấu hiệu lan tràn

      +Phá hủy

      +Tổn thương mang tính chất mạn tính, co kéo các bộ phận xung quanh.

    -XN máu: VSS tăng, Mantoux (+)

    -Soi đờm: AFB (+)

    -Cấy đờm: BK (+)

    => Chẩn đoán xác định: cấy đờm BK (+), soi đờm AFB (+) 6 lần.

    * Hiện nay chương trình chống lao quốc gia quy định: ở BN ho trên 2 tuần thì XN soi đờm 3 lần liên tiếp.

    Nếu 2/3 lần có AFB (+) thì chẩn đoán là lao phổi.

    Nếu chỉ 1/3 lần AFB (+) thì:

      -XN lại đờm 3 lần nữa, nếu có thêm 1 lần AFB (+) thì chẩn đoán lao.

      -Hoặc có hình ảnh tổn thương gợi ý lao trên X-quang thì chẩn đoán lao.

    Nếu cả 3 lần XN âm tính thì cần nuôi cấy.

    II.Nguyên tắc điều trị lao

    1.Phối hợp các thuốc chống lao

    - Giai đoạn đầu phối hợp ít nhất 3 loại thuốc chống lao ( ở những nước có tỷ lệ kháng thuốc tiên phát cao, người ta phối hợp 4 loại thuốc).

    - Giai đoạn tiếp theo dùng 2-3 loại thuốc đẻ tránh tái phát.

    - Giai đoạn tấn công thường dùng Z và E ít dùng.

    - Giai đoạn duy trì không dùng Z

    2.Mỗi loại thuốc phải dùng đúng liều

    - Dùng theo cân nặng, không có sự cộng lực tác dụng mà chỉ có tác dụng hiệp đồng giữa các thuốc, nên không giảm liều thuốc và cũng không dùng quá liều vì dễ gây tai biến.

    3. Dùng thuốc đều đặn, đúng giờ

    Tiêm và uống cùng lúc, xa bữa ăn để đạt nồng độ đỉnh trong huyết thanh, vì BK sinh sản 20h/lần nên chỉ cần hàng ngày uống thuốc một lần trước bữa ăn trưa 2h.

    4. Dùng thuốc đủ thời gian để tránh tái phát

    - Điều trị ngắn hạn: 6-9 tháng cho các lao mới phát hiện

    - Điều trị dài hạn: 12-18 tháng cho các loại lao kháng thuốc, lao mạn tính, lao phối hợp với HIV/AIDS.

    5. Điều trị hai giai đoạn

    - Giai đoạn tấn công 2-3 tháng: nhằm để diệt vk, làm giảm nhanh vk lao trong vùng tổn thương, ngăn chặn đột biến kháng thuốc và nguy cơ tái phát.

    - Giai đoạn duy trì 4-6 tháng: nhằm để triệt sạch BK ở nơi tổn thương, tránh tái phát. Giai đoạn này không cần nhiều thuốc, nhưng ít nhất phải có 1 thuốc diệt khuẩn.

    6. Điều trị có kiểm soát trực tiếp: để theo dõi việc dùng thuốc của BN và xử trí kịp thời những tai biến và tác dụng phụ của thuốc.

    Câu 8. Trình bài phương pháp chẩn đoán lao phổi bằng  : lâm sàng, x-quang phổi, vi sinh?

    I.Lâm sàng

    Chỉ có định hướng chẩn đoán, là phương pháp cần thiết, cần phải khai thác tỉ mỉ tiền sử, bệnh sử và khám bệnh để rút ra những định hướng cho chẩn đoán.

    1.Tiền sử có yếu tố nguy cơ

    - Tiếp xúc với người bị lao, tiếp xúc BN lao có AFB đờm (+) chưa điều trị.

    - Bị mắc các bệnh: ĐTĐ, TDMP, HIV

    - Dùng Corticoid kéo dài

    - Tiền sử: chấn thương ngực, sức ép, mổ cắt dạ dầy, viêm đại tràng mạn.

    - Nghèo nàn, làm việc nặng, căng thẳng, suy dinh dưỡng.

    Bệnh sử:

    -Khai thác các triệu chưng:

     +Toàn thân gợi ý một hội chứng nhiễm độc lao: mệt mỏi, ăn kém, mất ngủ, sút cân, sốt về chiều, ra mồ hôi ban đêm.

     +Triệu chứng cơ năng như: ho kéo dài trên 2 tuần, điều trị KS không kết quả.

     + Ho máu: mức độ, số lượng, máu tươi, máu cục, có đuôi khái huyết.

     + Đờm màu xanh, màu vàng hoặc như chất bã đậu.

     + Đau ngực vùng đỉnh phổi. Khó thở khi bệnh nặng.

    3>Triệu chứng thực thể

    - Thường nghèo nàn, đối lập với diện tích tổn thương trên X-quang.

    - Tổn thương lao thường khu trú vùng đỉnh phổi, do đó các dấu hiệu khám được ở vùng đỉnh phổi có giá trị gợi ý lao phổi: có thể thấy HCĐĐ điển hình or không điển hình, hay hội chứng hang..

    II. Xquang

    Là biện pháp không thể thiếu trong chẩn đoán lao phổi, có giá trị gợi ý và cho hướng chẩn đoán lao phổi.

    -Hình ảnh tổn thương lao rất phong phú, bao gồm: huyệt, nốt, thâm nhiễm, vôi, xơ, hang.

    -Tổn thương lao có đặc điểm:

    +khu trú ở đỉnh phổi hoặc phân thùy 6

    +có phá hủy, lan tràn

    +là tổn thương mạn tính, co kéo các bộ phận lân cận

    III. Vi sinh

    Là phương pháp có giá trị quyết định cho chẩn đoán, các kỹ thật chẩn đoán vi sinh gồm:

    1.Soi trực tiếp (Nhuộm Zeihl – Neelsen)

    Cho phép phát hiện vk kháng cồn và kháng axit (AFB):

    -Dương tính khi có 5000vk/1ml, chương trình chống lao Quốc gia qui định đọc kết quả như sau:

    +khi không có vk/100-300 vi trường là âm tính.

    +có 1-9vk/300 vi trường: ghi số cụ thể đếm được.

    +có 10-99vk/100 vi trường: (+).

    +có 1-9vk/1 vi trường: (++).

    +nếu có ≥ 10vk/1 vi trường: (+++).

    6 lần dương tính soi kính tương đương một lần nuôi cấy.

    2.Phương pháp thuần nhất

    -Làm loãng đờm NaOH rồi ly tâm lấy cặn nhuộm Ziehl – Neelsen.

    -Kỹ thuật này làm tăng độ nhạy tìm thấy AFB hơn soi đờm trực tiếp.

    3.Nuôi cấy

    -Môi trường nuôi cấy BK phải giàu chất khoáng, chất đạm và Vitamin.

    -Môi trường Lowenstein Jense là môi trường đặc gồm: khoai tây, lòng đỏ trứng gà, glycerin, asparagin..BK mọc chậm sau 3-6 tuần.

    -Các Mycobacteria không điển hình sẽ mọc nhanh trong một tuần, sau 2 tháng không mọc vk là âm tính.

    -Các môi trường khác Ogawa, Dubos, Middkebrook…nay ít dùng.

    3.Phương pháp tiêm truyền đọng vật

    Chỉ áp dụng trong phòng thí nghiệm.

    4.Cấy BK hệ thống Bactec và MGIT

    -Dùng máy phóng xạ kế ho hấp Bactec: cấy BK trong môi trường lỏng. dựa vào lượng CO2 đã được đánh dấu đvpx Cacbon 14 do BK hoặc Mycobacteria giải phóng ra khi sinh sản để xác định vk.

    +Ưu điểm: kết quả nhanh 9-12 ngày.

    +Nhược: không phân biệt được BK hay là Mycobacteria không điển hình.

    -Dùng hệ thống MGIT 960: nuôi cấy BK trong ống nghiệm có chất chỉ điểm huỳnh quang. Pp có độ nhậy cao, đặc hiệu không cao.

    5.Lỹ thuật PCR( KT phản ứng chuỗi polymerase)

    -Khuếch đại AND bằng men AND polymerasa.

    -Ưu điểm: độ nhạy rất cao, xác định được trong vài giờ

    - Nhươc :độ đặc hiệu không cao.

    Câu 9. Nêu mục đích, nguyên tắc điều trị lao phổi?

    I.Mục đích

    -Mục đích điều trị: tiệu diệt vk lao ở tổn thương, tránh tái phát, hạn chế các biến chứng và hạn chế tử vong.

    -Đối với BN: để khỏi bệnh và phục hồi sức khỏe.

    -Đối với cộng đồng:dập tắt các nguồn lây vk lao cho cộng đồng, làm gảm tỷ lệ nhiễm lao hàng năm, giảm số BN lao mới mắc hàng năm, tiến tới thanh toán bệnh lao.

    II.Nguyên tắc điều trị lao

    1.Phối hợp các thuốc chống lao

    - Giai đoạn đầu phối hợp ít nhất 3 loại thuốc chống lao ( ở những nước có tỷ lệ kháng thuốc tiên phát cao, người ta phối hợp 4 loại thuốc).

    - Giai đoạn tiếp theo dùng 2-3 loại thuốc đẻ tránh tái phát.

    - Giai đoạn tấn công thường dùng Z và E ít dùng.

    - Giai đoạn duy trì không dùng Z

    2.Mỗi loại thuốc phải dùng đúng liều

    - Dùng theo cân nặng, không có sự cộng lực tác dụng mà chỉ có tác dụng hiệp đồng giữa các thuốc, nên không giảm liều thuốc và cũng không dùng quá liều vì dễ gây tai biến.

    3. Dùng thuốc đều đặn, đúng giờ

    Tiêm và uống cùng lúc, xa bữa ăn để đạt nồng độ đỉnh trong huyết thanh, vì BK sinh sản 20h/lần nên chỉ cần hàng ngày uống thuốc một lần trước bữa ăn trưa 2h.

    4. Dùng thuốc đủ thời gian để tránh tái phát

    - Điều trị ngắn hạn: 6-9 tháng cho các lao mới phát hiện

    - Điều trị dài hạn: 12-18 tháng cho các loại lao kháng thuốc, lao mạn tính, lao phối hợp với HIV/AIDS.

    5. Điều trị hai giai đoạn

    - Giai đoạn tấn công 2-3 tháng: nhằm để diệt vk, làm giảm nhanh vk lao trong vùng tổn thương, ngăn chặn đột biến kháng thuốc và nguy cơ tái phát.

    - Giai đoạn duy trì 4-6 tháng: nhằm để triệt sạch BK ở nơi tổn thương, tránh tái phát. Giai đoạn này không cần nhiều thuốc, nhưng ít nhất phải có 1 thuốc diệt khuẩn.

    6. Điều trị có kiểm soát trực tiếp để theo dõi việc dùng thuốc của BN và xử trí kịp thời những tai biến và tác dụng phụ của thuốc.

    Câu 11. Phân loại mức độ ho ra máu và nguyên tắc xử trí? Các biện pháp xử trí ho ra máu nặng?

    1.Định nghĩa: ho ra máu là ho khạc, ộc ra máu khi ho, mà máu đó xuất phát từ dưới thanh môn trở xuống. định nghĩa này loại trừ khạc ra máu từ mũi họng, răng, miệng và nôn ra máu do chảy máu đường tiêu hóa.

    2. Phân loại mức độ ho ra máu

    -Ho máu nhẹ: tổng lượng máu ho ra <50ml/24h

    -Ho ra máu vừa: tổng lượng máu ho ra từ 50ml đến <200ml/ 24h

    -Ho ra máu nặng: tổng lượng máu ho ra từ 200ml trở lên/24h

    3.Nguyên tắc xử trí

    Nguyên tắc chung: bất động, an thần, cầm máu, giảm ho, kháng sinh phòng bội nhiễm và điều trị căn nguyên.

    3.1 hộ lý

    -Đặt BN nằm bất động ở tư thế Fowler.

    -Nếu ho máu nặng cần đặt BN nằm đầu thấp và nghiêng về phía nghi có tổn thương.

    -Động viên Bn an tâm, tránh hỏi và thăm khám nhiều.

    -Lấy M, T, HA, làm XN cấp cứu: HC,HST,BC,CTBC, Hematocrit, nhóm máu, chụp x-quang tại giường.

    -Theo dõi sát tình trạng toàn thân và số lượng máu trong 24h.

    -Cho BN ăn chế độ lỏng, nguội.

    3.2 an thần

    Thuốc ngủ và an thần tác dụng trấn tĩnh và giảm phản xạ ho, rất cần trong cấp cứu khái huyết:

    - Thuốc nhóm Bacbituric :Gardenal 0,1gx2viên

    - Diazepam 10mgx1 ống tiêm bắp thịt  hoặc Seduxen 5mgx1-2v/24h.

    Nếu ho ra máu nặng, cho dùng Cocktailytic (Gardenal + Aminazin + Pipophen) liều nhỏ, 4h tiêm một lần trong ngày.

    Chú ý: không nên dùng quá nhiều và kéo dài các thuốc ngủ và an thần, nhất là thuốc ngủ gây ức chế phản xạ ho và ức chế trung tâm hô hấp do bít cục máu đông trong lòng phế quản.

    3.3 Cầm máu

    -Tinh chất hậu yên: Pos-hypophyse (glanduitrin, pitutrin) ống 5UI

    Tác dụng: co mạch, cầm máu

    Cách dùng: tiêm TM 5UI + 20ml HTN 5%x4h/lần, tùy theo mức độ ho máu.

    Nếu truyền TM thì pha 20UI với 250ml HTN 5%/24h, có thể dùng 40UI/24h:

    +Ho máu nhẹ truyền TM liều 0,2UI/1phút.

    +Ho máu vừa và nặng liều 0,2-0,4 UI/phút.

    -Thuốc tác động đến quá trình đông máu: Homacaprol, transamin, vitamin K

    -Thuốc động y: cỏ nhọ nồi, huyết dư thán, hoa hòe, trắc bách diệp, tam thất nam sao đen..có tác dụng cầm máu nhẹ.

    3.4 Giảm ho

    Sinecod hoặc Paxeladin 3v mỗi ngày. Hoặc uống Tecpin-codein 4v/ngày.

    3.5 chống suy hô hấp và trụy tim mạch

    -Hút đờm và máu cục qua ống soi phế quản khi cần thiết.

    -Thở oxy, trợ tim mạch (Spactein, Coramin, hoặc Uabain) khi cần có thể đặt nội khí quản thở máy.

    3.6 Phòng chống bội nhiễm: dùng KS tiêm hoặc uống.

    3.7 Điều trị nguyên nhân:

    -Ho máu do lao dùng phác đồ chống lao.

    -Ho máu khác điều trị nguyên nhân.

    3.8 Truyền máu

    -CĐ khi HC < 2tr, HST <60g/l, Hematocrit <30%, hoặc khi ho máu nặng mà điều trị thông thường không hiệu quả.

    3.9 Các biện pháp khác

    -PT cấp cứu khi chảy máu ồ ạt, điều trị nội khoa không kết quả. Thường cắt phân thùy hoặc thùy phổi có hang gây chảy máu.

    -Gây tắc động mạch phế quản.

    Câu 10. Trình bài các thuốc chống lao Rifampycin, rimifon, pyrazinamid, Ethambutol, Streptomycin (hàm lượng, cách dùng, tác dụng và tai biến)?

    STT

    Hàm lượng

    Cách dùng

    Tác dụng

    Tai biến

    1.Rifampycin

    -viên 0,15g;0,15g

    -RH 0,25g

    -Hàng ngày và liều cách quãng: 10mg/1kg/24h.

    -Triệt và diệt VK ở nội và ngoại bào.

    -Diệt 1 số VK Gr(+), Gr(-),

    Mycobacteria không điển hình

    -Nặng: viêm gan ứ mật. tai biến tăng khi kết hợp với INH ở người có bệnh gan mật, nghiện rượu. có thể gây soc, hôn mê gan, ban xuất huyết, thiếu máu huyết tán, suy thận cấp.

    -Nhẹ: mẩn ngứa, phát ban, HC giả cúm, đau bụng, nôn, đi lỏng.

    2.rimifon

    viên:0,05g;0,1g;0,15g

    -Liều hàng ngày: 5mg/1kg/24h.

    người lớn 300mg/ngày với mọi cân nặng.

    -Liều cách quãng:

    12-15mg/1kg/24h.

    -Diệt vk mạnh ở nội và ngoại bào

    -Viêm gan (nhất là khi phối hợp với rifampycin), viêm TK ngoại vi, RL tâm thần, tăng tiết mồ hôi, nổi mun, loạn dưỡng.

    3.Pyrazinamid

    Viên 0,5g

    -Liều hàng ngày: 15-25mg/kg/24h.

    -Liều cách quãng: 50mg/kg/24h.

    Diệt và triệt vk ở môi trường toan và ở nội bào

    -Nặng: viêm gan, Gout cấp, sỏi thận, đau khớp.

    -Nhẹ: nổi ban, RLTH.

    4.Ethambutol

    0,2g;0,25g;0,4g

    -Liều hàng ngày: 15-20mg/1kg/24h

    -Liều cách quãng: 30-40mg/1kg/24h

    Kìm hãm sự phát triển của vk

    -Nặng; viêm dây TKTG, mù lòa, hẹp thị trường, độc với thận.

    -Nhẹ: nổi ban, RLTH.

    5.Streptomycin

    Thuốc tiêm,

     lọ 1g

    15mg/1kg/24h

    -trên45t (<50kg): 0,75g/24h

    -người già: 0,5g/24h

    Diệt khuẩn loại sinh sản nhanh ở ngoại bào

    -Viêm dây TK số VIII gây điếc, RL tiền đình, dị ứng, sock phản vệ, phù Quink, tê môi và độc với thận.
    Tải về
    Chia sẻ

      Hôm nay: Wed Jun 28, 2017 8:59 am