Câu 1. Tiêu chuẩn chẩn đoán TDMP do lao? Nguyên tắc và biện pháp điều trị TDMP do lao?
ĐN: TDMP là một hội chứng xuất hiện khi có dịch trong khoang màng phổi.
I.Tiêu chuẩn chẩn đoán TDMP do lao
1.Lâm sàng
- Thường gặp ở người trẻ
- Khởi phát cấp tính
- Tiền sử tiếp xúc với người bị lao, BN lao có AFB đờm (+) chưa điều trị.
- Toàn thân có or không hội chứng nhiễm độc lao như sốt về chiều,ra mồ hôi trộm, chán ăn, mất ngủ,sút cân.
- HC TDMP:
+ Cơ năng: đau ngực, khó thở (khi nằm), ho có liên quan đến tư thế.
+ Thực thể: HC 3 giảm gồm RT giảm, gõ đục, RRPN giảm
2. Cận lâm sàng
- Siêu âm: có dịch trong KMP
-Chọc hút dịch MP:
+dịch thanh tơ, màu vàng chanh, có thể gặp dịch huyết thanh-máu or máu.
+Số lượng TB từ 500-1000 cái/mm3, L >70%
+Protein ≥30g/l, phản ứng Rivalta (+).
+Glucose <0,6 g/l.
+Cấy dịch MP BK (+) 25-30%
+Soi BK thường không thấy, PCR or ELISA (+) với lao, ADA >50UI/l
+Dịch tái lập chậm.
-X-quang phổi: hình ảnh mờ thuần nhất vùng dưới phổi, 1 bên or 2 bên, với mức độ khác nhau, làm mất góc sườn hoành, đẩy tim và trung thất, các KGS giãn rộng. Ngoài ra có thể có tổn thương lao kèm theo như: huyệt, nốt, thâm nhiễm, hang, vôi, xơ..thì càng có giá trị chẩn đoán,
- Phản ứng Mantoux (+)
- BK trong đờm có thể (+) khi lao phổi kèm theo
- Sinh thiết MP làm MBH (+) với lao: 70% có nang lao.
- XN máu: BC bình thường hoặc tăng nhẹ, L tăng, VSS tăng.
II.Nguyên tắc và biện pháp điều trị TDMP do lao
1.Nguyên tắc
-Hút dịch sớm, triệt để
-Dùng Corticoid sớm
-Dùng thuốc chống lao
-Tập thở khi hết dịch
2.Biện pháp điều trị
Điều trị TDMP do lao chủ yếu là điều trị nội khoa
-Dùng phác đồ chống lao theo CTCLQG:
+Đối với lao mới bị, nhẹ, người lớn dùng : 2RHZS(E) / 6HE or 4RH, trẻ em 2RHZ / 4RH
+Lao nặng, phát hiện muộn: người lớn 2RHZSE/1RHZE/5R3H3E3, trẻ em 2RHZ (s/E) / 4RH
+Hút dịch màng phổi sớm, cần làm nhanh hết dịch trong 6 tuần đầu.
Đảm bảo nguyên tác hút DMP :kín, vô trùng, một chiều để tránh các tai biến khi hút dịch (tràn khí, chảy máu, bội nhiễm, không để kk lọt vào phòng sock màng phổi..) không hút qua nhiều, quá nhanh
-Dùng Corticoid sớm trong 6 tuần đầu: nhằm :chống dầy dính màng phổi, giảm viêm, giảm tiết dịch.
+Thời gian dùng 6-8 tuần, liều 0,6-0,8 mg/kg/24h, cần giảm liều trước ngừng điều trị.
+Thường dùng Prenosolon 5mg, liều 30-40mg/kg/24h
-Tập thở sớm: ngay khi hết dịch MP, có thể cho tập thổi bóng, để chống đày dính MP
-Có thể kết hợp điều trị ngoại khoa khi có cặn màng phổi, bội nhiễm gây rò mủ.
-Ngoài điều trị nội khoa tích cực cần kết hợp mở MP tối thiểu, mở MP tối đa, PT bóc tách MP, rửa MP kết hợp điều trị KS tại chỗ.
-Kiểm tra định kỳ bằng X-quang trong 1-3 năm đầu.
Câu 2. Trình bài nguồn lây, đường lây và các yếu tố nguy cơ dẫn đến nhiễm và mắc bệnh lao; đặc điểm trực khuẩn lao?
1.Nguồn lây:
Là người bị lao phổi có BK(+) ở trong đờm.
2.Đường lây
-Đường hô hấp: là chủ yếu, do BN nói, ho khạc đờm có BK, hoặc đờm khạc ra khô thành bụi và bay lơ lửng trong không khí. Các hạt nước bọt hoặc hạt bụi có đk <10µm chứa BK, có khả năng tới được phế nang. Tại phế nang BK phát triển và lan tràn.
-Đường tiêu hóa: ít gặp, chỉ xảy ra sau khi uống phải sữa tuơi có BK (lao ở vú bò), lây truyền đường này là số lượng BK phải nhiều gấp hàng nghìn lần ở đườn hô hấp.
-Các đường khác: da và niêm mạc, bào thai rất hiếm gặp.
3.Những yếu tố nguy cơ dẫn đến nhiễm và mắc bệnh lao
- Suy giảm md bẩm sinh hoặc mắc phải: dùng corticoid kéo dài, nhiễm HIV / AIDS.
- Mắc các bệnh mạn tính: ĐTĐ, bụi phổi, suy thận mạn, chửa để, mổ cắt dạ dầy..
- Di truyền: người có nhóm máu HLA-DR2 dễ mắc lao hơn.
- Tuổi giới, chủng tộc cũng thấy liên quan đến nguy cơ nhiễm lao.
- Sau chấn thương và sau phẫu thuật.
4.Đặc điểm trực khuẩn lao
- Là trực khuẩn ưa khí tuyết đối, phát triển tốt nhất ở môi trường có phân áp oxy cao.
- BK sinh sản chậm: 20-24h/1 lần, khi điều kiện không thuận lợi BK sinh sản chậm, thậm chí “nằm ngủ”, khi thuận lợi sẽ tiếp tục sinh sản và phát triển.
- Khả năng gây bệnh phụ thuộc vào số lượng BK. Độc tính của BK là khả năng sinh sản, nhân lên trong tổ chức tế bào ( đại thực bào).
- BK có khả năng đột biến kháng thuốc.
- BK có thể thay đổi dưới tác động của môi trường. nhờ đặc điểm này người ta nuôi cấy BK trong môi trường có mật để tạo ra BCG ( Bacillus- Canmette-Guerin) là loại trực khuẩn không gây bệnh, dùng để tiêm chủng phòng lao.
- BK có sức đề kháng cao với các thuốc khử trùng thông thường và có khả năng tồn tại lâu ở môi trường bên ngoài.
+cồn 90o giết BK trong vòng 3-5 phút.
+Ở nhiệt độ 42oC thì BK ngừng phát triển.
+Với nhiệt độ 100oC thì BK chết trong vòng 1 phút
+ngoài ánh sáng 10 ngày sau BK mới mất độc tính.
+Trong sách vở BK sống được 3 tháng.
+Tia cực tím giết BK trong 2-3 phút
+axit phenic 5% diệt được BK sau 1 phút.
+Sát trung, diệt BK tốt nhất là CloraminB 3-5%.
Câu 3. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của lao phổi thể thâm nhiễm?
Lao thâm nhiễm: Là lao hậu tiên phát là bệnh lao xuất hiện ở cơ thể đã có đáp ứng md dị ứng với lao, tức là đã mắc lao tiên phát.
-Là thể lao hay gặp nhất ở người lớn, với tỷ lệ 60-80%.
-Thường có HC NTNĐ rõ.
-Khám phổi có thể thấy HC đông đặc, HC hang.
-Biểu hiện X-quang là đám mờ thuần nhất or không thuần nhất, có nốt mờ or vôi hóa, phá hủy khu trú ở đỉnh phổi và vùng dưới xương đòn.
I.Đặc điểm lâm sàng:
1. Toàn thân: HC nhiễm độc lao như sốt về chiều, mệt mỏi, ăn ngủ kém, ra mồ hôi trộm, gầy sút cân.
2. Cơ năng : Ho kéo dài trên 2 tuần, điều trị bằng KS không đở, khạc đờm, ho ra máu có đuôi khái huyết, đau ngực.
3. Khám thực thể:
- HC ĐĐĐH: gõ đục, RRPN giảm, rung thanh tăng, ran nổ, tiếng thổi ống.
- HC hang: Tiếng thổi hang, ran hang, ngực thầm.
II.Cận lâm sàng
1.X-quang có hình ảnh thâm nhiễm
-Vị trí: thường ở phân thùy 1,2 thùy trên, hoặc phân thùy 6.
-Tính chất: mờ thuần nhất or không thuần nhất, có các nốt thâm nhiễm, vôi hoa, xơ hóa, S>1cm2.
-Thường có phá hủy hang (>50%), không có xơ nhiễm là tổn thương thâm nhiễm.
-Hay có lan tràn bạch huyết, phế quản sang phổi lành (trực tiếp)
-Ranh giới rõ hoặc không rõ.
-Có thể gặp ở hai phổi.
- Kích thước nốt mờ, đám mờ, bóng mờ.
-Có thể thâm nhiễm ở nền phổi,rốn phổi, quanh rãnh liên thùy.
-Có thâm nhiễm những mây mù như đám mây.
-Tiến triển chậm sau khi dùng thuốc chống lao
*Các thể lao thâm nhiễm theo X-quang:
-Thâm nhiễm tròn Assman.
-Thâm nhiễm khu trú.
-Thâm nhiễm mây mù.
-Thùy viêm lao.
-Phế quản-phế viêm lao.
-Viêm phổi bã đậu.
2. XN
- Máu: BC tăng, L tăng, VSS tăng
- Cấy BK (+), soi trực tiếp AFB (+) hoặc (-)
- Mantoux (+)
- Nang lao điển hình
- Nuôi cấy BK (+)
- Điều trị bằng thuốc lao có kết quả.
Câu 4. Trình bài cơ chế bệnh sinh, đặc điểm lâm sàng lao tiên phát?
Lao tiên phát là nhiễm trùng lao xuất hiện sau khi BK xâm nhập cơ thể lần đầu tiên.
I.Cơ chế bệnh sinh lao tiên phát
Cơ thể đáp ứng với BK qua 2 quá trình:
- Quá trình đáp ứng không đặc hiệu.
- Quá trình đắp ứng đặc hiệu.
1.Quá trình đáp ứng không đặc hiệu
-Thời kỳ này kéo dài 2-8 tuần
-BK vào cơ thể qua nước bọt, đến pn gây nên phản ứng viêm xuất tiết fibrin, bạch cầu.
-Lúc này cơ thể chưa có dị ứng với lao nên chỉ là một phản ứng viêm không đặc hiệu, gọi là săng sơ nhiễm.
-Đại thực bào nuốt BK nhưng không tiêu diệt được chúng nên BK vẫn tiếp tục sinh sản.
-ĐTB di chuyển theo đường bạch huyết về hạch rốn phổi, đem cả BK về hạch rốn phổi, gây viêm hạch rốn phổi cùng bên.đường bạch huyết cũng bị viêm theo cơ chế như vậy.
=>3 yếu tố: săng sơ nhiễm, viêm đường bạch huyết và viêm hạch rốn phổi cùng bên tạo thành phức hợp sơ nhiễm.
-Khi di chuyển theo đường bạch huyết, một số BK lọt vào dòng máu đa số chúng bị tiêu diệt, chỉ một số ít sống sót được nằm lại ở những nơi có phân áp oxy cao (đỉnh phổi, khớp, thận).
-Khi sức đề kháng của cơ thể giảm, BK gây bệnh và tạo nên những huyệt lao lan tràn, gọi là lan tràn sớm (lan tràn tiền dị ứng). phản ứng Mantoux âm tính.
2. Qua trình đáp ứng đặc hiệu
-Sau 2-8 tuần lẻ, cơ thể bát đầu sản xuất ra KT và các tế bào miễn dịch (Lympho bào T, DTH) hình thành md và dị ứng bào.
-Phản ứng Mantoux trở nên (+).
-Miễn dịch xuất hiện.
+Nếu SĐK tốt sẽ làm ngừng sự lan tràn của BK và gây hoại tử bã đậu, tạo nên môi trường có hại cho BK, đa số BK bị chết, tổn thương hấp thu đi, chỗ hoại tử lắng đọng canxi và hình thành vôi hóa.
+Nếu SĐK không tốt, BK lan tràn và chuyển thành lao hậu tiên phát.
+Nếu SĐK không diệt được hết BK, một số chúng không hoạt động gọi là BK “ngủ”, gặp điều kiện thuận lợi sẽ “thức dậy” hoạt động và thành lao hậu tiên phát.
-Đáp ứng md của cơ thể đối với BK là md qua trung gian tb, diệt BK nhờ Lympho Th1 và ĐTB thông qua điều hòa md được hoạt hóa bởi IFNγ và các Cytokin khác để diệt BK. Lympho T CD4 giữ vai trò nhạc trưởng trong đáp ứng mdtb.
-Tăng cảm muộn (DTH) là biểu hiện do sự tương tác giữa md qua trung gian tb và trực khuẩn lao, xác định bằng test Tuberculin (phản ứng Mantoux).
II.Đặc điểm lâm sàng:
-Lao tiên phát chủ yếu gặp ở trẻ dưới 16 tuổi (thường ở trẻ dưới 6 tuổi) chưa chủng BCG.
-Bệnh tiến triển lặng lẽ, ít khi có triệu chứng lâm sàng.
-Thường khởi phát từ từ: sốt nhẹ và vừa (37,5-38,5) kéo dài, sốt về chiều và đêm, sốt nóng.
-Trẻ biếng ăn, quấy khóc, ra mồ hôi đêm, sút cân, chậm lớn.
-Ho kéo dài, có khi ho thành cơn, trẻ nhỏ nuốt đờm, trẻ lớn khạc đờm đục
*Triệu chứng thực thể:
+Da xanh, mạch nhanh.
+Ban đỏ nút: ít gặp, thường ở mặt trong cẳng chân hoặc đùi, ấn đau, đk 5-20mm, bờ rõ, màu đỏ sau đó sẫm dần và chuyển sang màu nâu, tồn tại từ 1-2 tuần.
+Mắt: có thể thấy viêm kết mạc bọng nước nằm ở vùng rìa giác mạc, thường ở một bên mắt, đk 1-3mm, có thể có nhiều nốt phỏng, màu vàng nhạt hoặc xám.
+Khám phổi: gõ đục vùng gian sườn sống bả do hạch rốn phổi và trung thất to; ran nổ ở thùy dưới là vị trí thường gặp của săng sơ nhiễm.Đôi khi có tiếng rít cục bộ do hạch to chèn ép vào khí quản; xẹp phổi; TDMP; hội chứng trung thất (chèn ép TM chủ trên, chèn ép TK hoành..).
+có thể gặp lao ngoài phổi: lao hạch ngoại vi, lao màng não (hội chứng màng não..), lao xương khớp, lao màng bụng (cổ trướng, hạch mạc treo to).
Câu 5. Chẩn đoán phân biệt TDMP do lao và ung thư? Nguyên tắc điều trị TDMP do lao?
I.Chẩn đoán phân biệt
II.Nguyên tắc điều trị TDMP do lao
- Dùng phác đồ : 2RHZS(E) / 6HE or 4RH
- Hút dịch màng phổi sớm, cần làm nhanh hết dịch trong 6 tuần đầu. Đảm bảo kín, vô trùng, không để kk lọt vào màng phổi.
Chú ý:Lần đầu hút ít và chậm đề phòng sock màng phôi.
- Dùng Corticoid sớm trong 6 tuần đầu: Prednisolon 5mg dùng 30-40mg/ngày, sau đó giảm dần liều, dùng khi không có tổn thương nhu mô phổi kèm theo, khi dịch nhiều mà mức độ hấp thu chậm.
- Tập thở sớm khi hết dịch MP để chống đày dính MP, có thể cho tập thổi bóng.
- Kiểm tra định kỳ bằng X-quang trong 1-3 năm đầu.
Tải về
ĐN: TDMP là một hội chứng xuất hiện khi có dịch trong khoang màng phổi.
I.Tiêu chuẩn chẩn đoán TDMP do lao
1.Lâm sàng
- Thường gặp ở người trẻ
- Khởi phát cấp tính
- Tiền sử tiếp xúc với người bị lao, BN lao có AFB đờm (+) chưa điều trị.
- Toàn thân có or không hội chứng nhiễm độc lao như sốt về chiều,ra mồ hôi trộm, chán ăn, mất ngủ,sút cân.
- HC TDMP:
+ Cơ năng: đau ngực, khó thở (khi nằm), ho có liên quan đến tư thế.
+ Thực thể: HC 3 giảm gồm RT giảm, gõ đục, RRPN giảm
2. Cận lâm sàng
- Siêu âm: có dịch trong KMP
-Chọc hút dịch MP:
+dịch thanh tơ, màu vàng chanh, có thể gặp dịch huyết thanh-máu or máu.
+Số lượng TB từ 500-1000 cái/mm3, L >70%
+Protein ≥30g/l, phản ứng Rivalta (+).
+Glucose <0,6 g/l.
+Cấy dịch MP BK (+) 25-30%
+Soi BK thường không thấy, PCR or ELISA (+) với lao, ADA >50UI/l
+Dịch tái lập chậm.
-X-quang phổi: hình ảnh mờ thuần nhất vùng dưới phổi, 1 bên or 2 bên, với mức độ khác nhau, làm mất góc sườn hoành, đẩy tim và trung thất, các KGS giãn rộng. Ngoài ra có thể có tổn thương lao kèm theo như: huyệt, nốt, thâm nhiễm, hang, vôi, xơ..thì càng có giá trị chẩn đoán,
- Phản ứng Mantoux (+)
- BK trong đờm có thể (+) khi lao phổi kèm theo
- Sinh thiết MP làm MBH (+) với lao: 70% có nang lao.
- XN máu: BC bình thường hoặc tăng nhẹ, L tăng, VSS tăng.
II.Nguyên tắc và biện pháp điều trị TDMP do lao
1.Nguyên tắc
-Hút dịch sớm, triệt để
-Dùng Corticoid sớm
-Dùng thuốc chống lao
-Tập thở khi hết dịch
2.Biện pháp điều trị
Điều trị TDMP do lao chủ yếu là điều trị nội khoa
-Dùng phác đồ chống lao theo CTCLQG:
+Đối với lao mới bị, nhẹ, người lớn dùng : 2RHZS(E) / 6HE or 4RH, trẻ em 2RHZ / 4RH
+Lao nặng, phát hiện muộn: người lớn 2RHZSE/1RHZE/5R3H3E3, trẻ em 2RHZ (s/E) / 4RH
+Hút dịch màng phổi sớm, cần làm nhanh hết dịch trong 6 tuần đầu.
Đảm bảo nguyên tác hút DMP :kín, vô trùng, một chiều để tránh các tai biến khi hút dịch (tràn khí, chảy máu, bội nhiễm, không để kk lọt vào phòng sock màng phổi..) không hút qua nhiều, quá nhanh
-Dùng Corticoid sớm trong 6 tuần đầu: nhằm :chống dầy dính màng phổi, giảm viêm, giảm tiết dịch.
+Thời gian dùng 6-8 tuần, liều 0,6-0,8 mg/kg/24h, cần giảm liều trước ngừng điều trị.
+Thường dùng Prenosolon 5mg, liều 30-40mg/kg/24h
-Tập thở sớm: ngay khi hết dịch MP, có thể cho tập thổi bóng, để chống đày dính MP
-Có thể kết hợp điều trị ngoại khoa khi có cặn màng phổi, bội nhiễm gây rò mủ.
-Ngoài điều trị nội khoa tích cực cần kết hợp mở MP tối thiểu, mở MP tối đa, PT bóc tách MP, rửa MP kết hợp điều trị KS tại chỗ.
-Kiểm tra định kỳ bằng X-quang trong 1-3 năm đầu.
Câu 2. Trình bài nguồn lây, đường lây và các yếu tố nguy cơ dẫn đến nhiễm và mắc bệnh lao; đặc điểm trực khuẩn lao?
1.Nguồn lây:
Là người bị lao phổi có BK(+) ở trong đờm.
2.Đường lây
-Đường hô hấp: là chủ yếu, do BN nói, ho khạc đờm có BK, hoặc đờm khạc ra khô thành bụi và bay lơ lửng trong không khí. Các hạt nước bọt hoặc hạt bụi có đk <10µm chứa BK, có khả năng tới được phế nang. Tại phế nang BK phát triển và lan tràn.
-Đường tiêu hóa: ít gặp, chỉ xảy ra sau khi uống phải sữa tuơi có BK (lao ở vú bò), lây truyền đường này là số lượng BK phải nhiều gấp hàng nghìn lần ở đườn hô hấp.
-Các đường khác: da và niêm mạc, bào thai rất hiếm gặp.
3.Những yếu tố nguy cơ dẫn đến nhiễm và mắc bệnh lao
- Suy giảm md bẩm sinh hoặc mắc phải: dùng corticoid kéo dài, nhiễm HIV / AIDS.
- Mắc các bệnh mạn tính: ĐTĐ, bụi phổi, suy thận mạn, chửa để, mổ cắt dạ dầy..
- Di truyền: người có nhóm máu HLA-DR2 dễ mắc lao hơn.
- Tuổi giới, chủng tộc cũng thấy liên quan đến nguy cơ nhiễm lao.
- Sau chấn thương và sau phẫu thuật.
4.Đặc điểm trực khuẩn lao
- Là trực khuẩn ưa khí tuyết đối, phát triển tốt nhất ở môi trường có phân áp oxy cao.
- BK sinh sản chậm: 20-24h/1 lần, khi điều kiện không thuận lợi BK sinh sản chậm, thậm chí “nằm ngủ”, khi thuận lợi sẽ tiếp tục sinh sản và phát triển.
- Khả năng gây bệnh phụ thuộc vào số lượng BK. Độc tính của BK là khả năng sinh sản, nhân lên trong tổ chức tế bào ( đại thực bào).
- BK có khả năng đột biến kháng thuốc.
- BK có thể thay đổi dưới tác động của môi trường. nhờ đặc điểm này người ta nuôi cấy BK trong môi trường có mật để tạo ra BCG ( Bacillus- Canmette-Guerin) là loại trực khuẩn không gây bệnh, dùng để tiêm chủng phòng lao.
- BK có sức đề kháng cao với các thuốc khử trùng thông thường và có khả năng tồn tại lâu ở môi trường bên ngoài.
+cồn 90o giết BK trong vòng 3-5 phút.
+Ở nhiệt độ 42oC thì BK ngừng phát triển.
+Với nhiệt độ 100oC thì BK chết trong vòng 1 phút
+ngoài ánh sáng 10 ngày sau BK mới mất độc tính.
+Trong sách vở BK sống được 3 tháng.
+Tia cực tím giết BK trong 2-3 phút
+axit phenic 5% diệt được BK sau 1 phút.
+Sát trung, diệt BK tốt nhất là CloraminB 3-5%.
Câu 3. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của lao phổi thể thâm nhiễm?
Lao thâm nhiễm: Là lao hậu tiên phát là bệnh lao xuất hiện ở cơ thể đã có đáp ứng md dị ứng với lao, tức là đã mắc lao tiên phát.
-Là thể lao hay gặp nhất ở người lớn, với tỷ lệ 60-80%.
-Thường có HC NTNĐ rõ.
-Khám phổi có thể thấy HC đông đặc, HC hang.
-Biểu hiện X-quang là đám mờ thuần nhất or không thuần nhất, có nốt mờ or vôi hóa, phá hủy khu trú ở đỉnh phổi và vùng dưới xương đòn.
I.Đặc điểm lâm sàng:
1. Toàn thân: HC nhiễm độc lao như sốt về chiều, mệt mỏi, ăn ngủ kém, ra mồ hôi trộm, gầy sút cân.
2. Cơ năng : Ho kéo dài trên 2 tuần, điều trị bằng KS không đở, khạc đờm, ho ra máu có đuôi khái huyết, đau ngực.
3. Khám thực thể:
- HC ĐĐĐH: gõ đục, RRPN giảm, rung thanh tăng, ran nổ, tiếng thổi ống.
- HC hang: Tiếng thổi hang, ran hang, ngực thầm.
II.Cận lâm sàng
1.X-quang có hình ảnh thâm nhiễm
-Vị trí: thường ở phân thùy 1,2 thùy trên, hoặc phân thùy 6.
-Tính chất: mờ thuần nhất or không thuần nhất, có các nốt thâm nhiễm, vôi hoa, xơ hóa, S>1cm2.
-Thường có phá hủy hang (>50%), không có xơ nhiễm là tổn thương thâm nhiễm.
-Hay có lan tràn bạch huyết, phế quản sang phổi lành (trực tiếp)
-Ranh giới rõ hoặc không rõ.
-Có thể gặp ở hai phổi.
- Kích thước nốt mờ, đám mờ, bóng mờ.
-Có thể thâm nhiễm ở nền phổi,rốn phổi, quanh rãnh liên thùy.
-Có thâm nhiễm những mây mù như đám mây.
-Tiến triển chậm sau khi dùng thuốc chống lao
*Các thể lao thâm nhiễm theo X-quang:
-Thâm nhiễm tròn Assman.
-Thâm nhiễm khu trú.
-Thâm nhiễm mây mù.
-Thùy viêm lao.
-Phế quản-phế viêm lao.
-Viêm phổi bã đậu.
2. XN
- Máu: BC tăng, L tăng, VSS tăng
- Cấy BK (+), soi trực tiếp AFB (+) hoặc (-)
- Mantoux (+)
- Nang lao điển hình
- Nuôi cấy BK (+)
- Điều trị bằng thuốc lao có kết quả.
Câu 4. Trình bài cơ chế bệnh sinh, đặc điểm lâm sàng lao tiên phát?
Lao tiên phát là nhiễm trùng lao xuất hiện sau khi BK xâm nhập cơ thể lần đầu tiên.
I.Cơ chế bệnh sinh lao tiên phát
Cơ thể đáp ứng với BK qua 2 quá trình:
- Quá trình đáp ứng không đặc hiệu.
- Quá trình đắp ứng đặc hiệu.
1.Quá trình đáp ứng không đặc hiệu
-Thời kỳ này kéo dài 2-8 tuần
-BK vào cơ thể qua nước bọt, đến pn gây nên phản ứng viêm xuất tiết fibrin, bạch cầu.
-Lúc này cơ thể chưa có dị ứng với lao nên chỉ là một phản ứng viêm không đặc hiệu, gọi là săng sơ nhiễm.
-Đại thực bào nuốt BK nhưng không tiêu diệt được chúng nên BK vẫn tiếp tục sinh sản.
-ĐTB di chuyển theo đường bạch huyết về hạch rốn phổi, đem cả BK về hạch rốn phổi, gây viêm hạch rốn phổi cùng bên.đường bạch huyết cũng bị viêm theo cơ chế như vậy.
=>3 yếu tố: săng sơ nhiễm, viêm đường bạch huyết và viêm hạch rốn phổi cùng bên tạo thành phức hợp sơ nhiễm.
-Khi di chuyển theo đường bạch huyết, một số BK lọt vào dòng máu đa số chúng bị tiêu diệt, chỉ một số ít sống sót được nằm lại ở những nơi có phân áp oxy cao (đỉnh phổi, khớp, thận).
-Khi sức đề kháng của cơ thể giảm, BK gây bệnh và tạo nên những huyệt lao lan tràn, gọi là lan tràn sớm (lan tràn tiền dị ứng). phản ứng Mantoux âm tính.
2. Qua trình đáp ứng đặc hiệu
-Sau 2-8 tuần lẻ, cơ thể bát đầu sản xuất ra KT và các tế bào miễn dịch (Lympho bào T, DTH) hình thành md và dị ứng bào.
-Phản ứng Mantoux trở nên (+).
-Miễn dịch xuất hiện.
+Nếu SĐK tốt sẽ làm ngừng sự lan tràn của BK và gây hoại tử bã đậu, tạo nên môi trường có hại cho BK, đa số BK bị chết, tổn thương hấp thu đi, chỗ hoại tử lắng đọng canxi và hình thành vôi hóa.
+Nếu SĐK không tốt, BK lan tràn và chuyển thành lao hậu tiên phát.
+Nếu SĐK không diệt được hết BK, một số chúng không hoạt động gọi là BK “ngủ”, gặp điều kiện thuận lợi sẽ “thức dậy” hoạt động và thành lao hậu tiên phát.
-Đáp ứng md của cơ thể đối với BK là md qua trung gian tb, diệt BK nhờ Lympho Th1 và ĐTB thông qua điều hòa md được hoạt hóa bởi IFNγ và các Cytokin khác để diệt BK. Lympho T CD4 giữ vai trò nhạc trưởng trong đáp ứng mdtb.
-Tăng cảm muộn (DTH) là biểu hiện do sự tương tác giữa md qua trung gian tb và trực khuẩn lao, xác định bằng test Tuberculin (phản ứng Mantoux).
II.Đặc điểm lâm sàng:
-Lao tiên phát chủ yếu gặp ở trẻ dưới 16 tuổi (thường ở trẻ dưới 6 tuổi) chưa chủng BCG.
-Bệnh tiến triển lặng lẽ, ít khi có triệu chứng lâm sàng.
-Thường khởi phát từ từ: sốt nhẹ và vừa (37,5-38,5) kéo dài, sốt về chiều và đêm, sốt nóng.
-Trẻ biếng ăn, quấy khóc, ra mồ hôi đêm, sút cân, chậm lớn.
-Ho kéo dài, có khi ho thành cơn, trẻ nhỏ nuốt đờm, trẻ lớn khạc đờm đục
*Triệu chứng thực thể:
+Da xanh, mạch nhanh.
+Ban đỏ nút: ít gặp, thường ở mặt trong cẳng chân hoặc đùi, ấn đau, đk 5-20mm, bờ rõ, màu đỏ sau đó sẫm dần và chuyển sang màu nâu, tồn tại từ 1-2 tuần.
+Mắt: có thể thấy viêm kết mạc bọng nước nằm ở vùng rìa giác mạc, thường ở một bên mắt, đk 1-3mm, có thể có nhiều nốt phỏng, màu vàng nhạt hoặc xám.
+Khám phổi: gõ đục vùng gian sườn sống bả do hạch rốn phổi và trung thất to; ran nổ ở thùy dưới là vị trí thường gặp của săng sơ nhiễm.Đôi khi có tiếng rít cục bộ do hạch to chèn ép vào khí quản; xẹp phổi; TDMP; hội chứng trung thất (chèn ép TM chủ trên, chèn ép TK hoành..).
+có thể gặp lao ngoài phổi: lao hạch ngoại vi, lao màng não (hội chứng màng não..), lao xương khớp, lao màng bụng (cổ trướng, hạch mạc treo to).
Câu 5. Chẩn đoán phân biệt TDMP do lao và ung thư? Nguyên tắc điều trị TDMP do lao?
I.Chẩn đoán phân biệt
Tiêu chuẩn | TDMP do lao | TDMP do ung thư |
1.Tuổi | Trẻ | Tuổi cao |
2.Lâm sàng | -Tiền sử tiếp xúc với người bị lao,BN lao có AFB đờm (+) chưa điều trị. -Khởi phát cấp tính -HC nhiễm trùng lao mạn tính: sốt nhẹ về chiều, ra mồ hôi ban đêm, ăn ngủ kém, gầy sút cân. -HC TDMP: +Cơ năng: đau ngực, khó thở (khi nằm), ho có liên quan đến tư thế, Có thể có ho máu đuôi khái huyết. +Thực thể: HC 3 giảm gồm RT giảm, gõ đục, RRPN giảm | -Có yếu tố nguy cơ: nghề nghiệp tiếp xúc yếu tố độc hại, hút thuốc lá, thuốc lào.. -Khởi phát từ từ -Ho khan or ho ra máu -Khó thở không tương ứng với mức độ tràn dịch. -Toàn thân suy sụp, có hạch thượng đòn, ngón tay dùi trống,HC cận u,HC trung thất.. |
3.X-quang thường quy | -Hình ảnh TDMP: mờ thuần nhất vùng dưới phổi, 1 bên or 2 bên, với mức độ khác nhau, làm mất góc sườn hoành, đẩy tim và trung thất, các KGS giãn rộng. -Có thể thấy tổn thương: huyệt, nốt, thâm nhiễm, vôi, xơ, hang,có đặc điểm: +khu trú ở đỉnh phổi hoặc phân thùy 6 +có phá hủy, lan tràn +là tổn thương mạn tính, co kéo các bộ phận lân cận. | -Ngoài hình ảnh TDMP có thể có hình ảnh: bóng mờ tròn đơn độc, bờ có múi, có tua, khe nứt, bên trong khối u thuần nhất. có thể gặp hang lệch tâm, bờ gồ ghề, khúc khuỷu. có thể gặp 2-3 u, kích thước to nhỏ nằm gần nhau. Tạo nên các hình ảnh: đa cung, tia mặt trời mọc.. có thể có hạch rốn phổi, hạch trung thất, di căn.. |
4.Dịch màng phổi | -Dịch tiết, màu vàng chanh, có thể là máu. Số lượng TB 500-1000 cái/mm3 -Protein ≥ 30g/l, phản ứng Rivalta (+) -Glucose <0,6g/l -Cấy dịch MP BK (+) 25-30% -Soi dịch MP thường không tìm thấy BK -ELISA phát hiện KT kháng lao -XN ADA >50UI/l | -Dịch máu hay huyết thanh- máu, or dịch thanh tơ chuyển dần thành dịch huyết thanh-máu: tái tạo nhanh, tồn tại lâu. -Protein > 30g/l -Glucose > 0,6g/l -Có thể có TB ung thư, các Marker K (+).. |
5. Mantoux | (+) | (-) |
6. XN máu ngoại vi | BC tăng or không, L tăng, VSS tăng ≥ 50mm/h đầu. | VSS tăng cao giờ 2 |
7.Sinh thiết MP, chẩn đoán MBH | 75% tìm thấy nang lao | (+) với K |
8. Tiến triển | Điều trị lao dịch hấp thu nhanh, tiến triển tốt dần lên | Dịch tái tạo nhanh, tồn tại lâu, tiến triển xáu dần |
- Dùng phác đồ : 2RHZS(E) / 6HE or 4RH
- Hút dịch màng phổi sớm, cần làm nhanh hết dịch trong 6 tuần đầu. Đảm bảo kín, vô trùng, không để kk lọt vào màng phổi.
Chú ý:Lần đầu hút ít và chậm đề phòng sock màng phôi.
- Dùng Corticoid sớm trong 6 tuần đầu: Prednisolon 5mg dùng 30-40mg/ngày, sau đó giảm dần liều, dùng khi không có tổn thương nhu mô phổi kèm theo, khi dịch nhiều mà mức độ hấp thu chậm.
- Tập thở sớm khi hết dịch MP để chống đày dính MP, có thể cho tập thổi bóng.
- Kiểm tra định kỳ bằng X-quang trong 1-3 năm đầu.
Tải về
Được sửa bởi Admin ngày Mon Nov 10, 2014 10:21 pm; sửa lần 3.
