Thư Viện Y Học

Diễn đàn trao đổi thảo luận kiến thức y học

Welcome to thuvienyhoc.forumvi.com! :: Have a nice day!

    Co thắt tâm vị

    Share
    avatar
    Admin
    Admin
    Admin

    Tổng số bài gửi : 159
    Join date : 07/11/2014
    Age : 30
    Đến từ : DN

    Co thắt tâm vị

    Bài gửi by Admin on Mon Nov 10, 2014 10:51 pm

    Tải về



    CO THẮT TÂM VỊ

    I. Đại cương:
      Co thắt tâm vị (Cardiospasm) có đặc điểm bệnh lý nổi bật là tình trạng rối loạn cơ năng hoạt động của thực quản. Đoạn cuối của thực quản bị co hẹp lại trong khi đoạn trên bị giãn to ra. Hiện nay bệnh này được xếp vào nhóm các bệnh rối loạn vận động cơ trơn thực quản nguyên phát, trong đó thấy có tổn thương và biến đổi bệnh lý các hạch thần kinh của đám rối thần kinh Auerbach ở thành thực quản.
      Do những rối loạn vận động cơ năng của thực quản nói chung rất đa dạng và phức tạp nên hiện nay chưa có sự thống nhất hoàn toàn về định nghĩa của bệnh Co thắt tâm vị. Bệnh còn có thể được gọi dưới các tên khác nhau như: co thắt thực quản, giãn thực quản không rõ căn nguyên, giãn thực quản bẩm sinh, co thắt hoành tâm vị...
    II. Nguyên nhân và bệnh sinh:
    1. Nguyên nhân:
      Cho đến nay chưa xác định được nguyên nhân thực sự của bệnh co thắt tâm vị, nhưng có nhiều yếu tố liên quan đến sự xuất hiện của bệnh, đó là:
              + Tuổi: thường gặp ở người tuổi trẻ (18-40 tuổi).
              + Giới: Nữ giới hay bị bệnh co thắt tâm vị hơn Nam giới.
              + Cơ địa: thường gặp ở những bệnh nhân có dạng thần kinh không cân bằng, dễ xúc cảm, đặc biệt là những người cường hệ phó giao cảm.
              + Chế độ ăn uống: hay gặp ở những người có chế độ ăn nhiều Gluxit, ít Protit và thiếu Vitamin nhóm B.
              + Yếu tố vật lý: thức ăn quá nóng hay quá lạnh đều có thể làm tình trạng co thắt tâm vị nặng hơn.
              + Các bệnh lý: các bệnh nhiễm trùng toàn thân (sốt phát ban, lao, giang mai...), nhiễm ký sinh trùng Trypanosoma cruzi (gây tổn thương các tế bào hạch thần kinh của đám rối Auerbach ở thành thực quản), các chất độc đối với thần kinh (rượu, thuốc lá, chất hoá học...), các rối loạn nội tiết, viêm dính quanh thực quản, loét tâm vị…
              Như vậy, có thể thấy co thắt tâm vị không hẳn là một bệnh riêng mà là một tình trạng bệnh lý của chức năng vận động cơ trơn thực quản  do những nguyên nhân bẩm sinh hay mắc phải.
    2. Bệnh sinh:
              Cơ chế bệnh sinh được nhiều người công nhận hiện nay là của Hurst và Etzel đề xuất, các tác giả này cho rằng: bệnh co thắt tâm vị là do rối loạn hoạt động của phần dưới thực quản.
    + Bình thường sau khi nuốt, phần trên thực quản đóng lại gây phản xạ mở phần dưới của nó, nhờ đó thức ăn đi theo nhu động của thực quản và trọng lượng của nó một cách nhịp nhàng xuống dươí. Việc đóng mở này do dây X kiểm soát, còn việc điều chỉnh trương lực cơ thực quản là do hệ giao cảm chi phối.
    + Khi có một nguyên nhân gây bệnh nào đó (bẩm sinh hay mắc phải) tác động lên hệ thần kinh tại chỗ hoặc trung ương, thì sẽ gây nên các rối loạn hoạt động tự động của thực quản, dẫn tới tình trạng phần dưới của thực quản không mở ra theo nhu động bình thường và gây cản trở lưu thông của thức ăn đi xuống dạ dày.
    Giả thiết trên còn được chứng minh bằng các nghiên cứu cho thấy có tổn thương các đám rối thần kinh tự động (Auerbach và Mesner) trong thành thực quản.
    III. Giải phẫu bệnh lý:
    1. Đại thể:
              Chỗ hẹp thực quản thường ở ngay trên cơ hoành và kéo dài từ 1 đến 4,5 cm. Trên chỗ hẹp, thực quản bị giãn rộng (có khi đường kính lên tới 5-15 cm) có hình quả bầu hoặc uốn khúc với thể tích có thể tới trên 2 lít. Niêm mạc thực quản viêm dày, nhiều giả mạc, loét...
    2. Vi thể:
              Lớp dưới niêm mạc mỏng, các tuyến thưa thớt, xâm nhiễm nhiều tế bào viêm. Tại chỗ hẹp các thớ cơ thường bị teo mỏng, các thành phần  của đám rối Aurbach bị biến đổi hoặc mất.
    IV. Triệu chứng chẩn đoán:
              Thời gian đầu bệnh thường tiến triển tiềm tàng, triệu chứng nghèo nàn nên khó xác định thời gian khởi phát. Khi bệnh nhân đến khám thì thực quản thường đã giãn to.
    1. Triệu chứng lâm sàng:
              + Toàn thân: khi bệnh ở giai đoạn muộn thì bệnh nhân có tình trạng suy dinh dưỡng nặng.
              + Khó nuốt, nuốt nghẹn: mức độ phụ thuộc vào tính chất lý hoá của thức ăn và vào từng bệnh nhân cụ thể. Có bệnh nhân uống được sữa nhưng uống nước khó, ăn thức ăn lạnh được nhưng ăn thức ăn nóng khó hoặc ngược lại.
              + Cảm giác nặng tức trong lồng ngực và đau vùng sau xương ức, nhất là sau khi ăn.
              + Oẹ : là hiện tượng thức ăn đọng lại trong đoạn thực quản bị giãn trên chỗ hẹp trào ngược ra miệng. Lúc đầu, oẹ xuất hiện ngay sau ăn, số lượng ít và chưa lên men, độ toan thấp. Về sau do thực quản trên chỗ hẹp giãn nhiều, sự cản trở lưu thông thức ăn qua thực quản tăng lên dẫn tới oẹ xa sau bữa ăn, số lượng nhiều (200-300 ml), chất oẹ đã lên men, chua nồng, thối, lẫn với thức ăn chưa tiêu và cả niêm dịch nhầy. Có bệnh nhân phải ngủ ở tư thế nửa nằm nửa ngồi vì khi chuyển từ tư thế ngồi sang nằm thường gây ọe rất nhiều.
    2. Triệu chứng cận lâm sàng:
              + Xét nghiệm X.quang:
    - Chụp X.quang thường: Nếu thực quản trên chỗ hẹp bị giãn to, ứ động thức ăn và các chất xuất tiết thì có thể thấy hình trung thất rộng ra và có mức hơi mức nước. Có thể thấy mất hình túi hơi dạ dày.
              - Chiếu X.quang thực quản có uống thuốc cản quang: thấy hình ảnh thuốc đọng lại trên chỗ hẹp. Tâm vị có độ mở khác nhau tuỳ từng trường hợp. Có thể thấy hình ảnh thuốc cản quang xuống như tuyết rơi ở đoạn thực quản giãn  khi thực quản chưa được rửa sạch. Nhu động thực quản thưa thớt, đôi khi có sóng nhu động phản hồi làm thuốc cản quang bị trào ngược.
              - Chụp X.quang thực quản cản quang: thấy phần dưới thực quản bị chít hẹp trong khi phần trên bị giãn to. Dựa vào hình ảnh chụp X.quang có thể chia ra hai loại:
                       * Loại 1: đoạn hẹp thực quản ngắn và sát ngay trên cơ hoành, phần trên thực quản giãn rất to và gấp khúc (thực quản có hình cái Bít tất). Loại này hay gặp (chiếm khoảng 70% số bệnh nhân).
                       * Loại 2: đoạn hẹp thực quản dài và phần trên chỗ hẹp giãn vừa phải (thực quản có hình củ cải). Loại này ít gặp hơn loại 1 (chiếm khoảng 30% số bệnh nhân).
              - Chụp X.quang ghi hình (cineradiography) thực quản có uống cản quang: xác định được chính xác hình ảnh di chuyển của thuốc cản quang từ miệng tới dạ dày, từ đó đánh giá được các rối loạn chức năng vận động của thực quản (tình trạng nhu động các đoạn thực quản, tình trạng trào ngược dạ dày-thực quản...).
              + Chụp CT lồng ngực:
              Đánh giá được hình thái giãn thực quản, mối tương quan giải phẫu của thực quản giãn với các cơ quan khác trong lồng ngực. Ngoài ra giúp chẩn đoán phân biệt Co thắt tâm vị với các bệnh lý khác trong lồng ngực và thực quản ( U trung thất, Ung thư thực quản...).
              + Soi thực quản:
    Thấy tâm vị đóng kín, niêm mạc bị viêm, phù nề, xung huyết hoặc có những vết loét. Có nhiều thức ăn và dịch đọng lại trong phần thực quản bị giãn ra trên chỗ hep. Trong nhiều trường hợp có thể sinh thiết các tổn thương nghi ngờ của thực quản để chẩn đoán phân biệt với các bệnh khác (Ung thư thực quản, U cơ trơn vùng tâm vị...)
              + Đo áp lực thực quản:
              - Dùng ống đo áp lực thực quản mềm với ba bộ cảm biến (sensor) nằm cách nhau khoảng 5 cm. Nhờ đó đánh giá được các biến đổi áp lực của các nhu động thực quản ở các đoạn thực quản khác nhau trong cùng một thời gian, qua đó xác định được các rối loạn hoạt động chức năng của thực quản.
              - Trong bệnh co thắt tâm vị có thể thấy rõ sự không đồng bộ trong hoạt động nhu động của thực quản với hoạt động đóng mở của tâm vị.  
    V. Các thể lâm sàng:
    1. Thể tiềm tàng:
    Diễn biến âm thầm không có triệu chứng rõ rệt trong nhiều năm, khi phát hiện ra thì thực quản đã giãn rất to.
    2. Thể có các triệu chứng bệnh lý của các cơ quan khác:
              + Thể với triệu chứng của dạ dày: đau vùng thượng vị, có cảm giác đầy hơi. Chụp X.quang phát hiện thấy thực quản giãn to trong khi dạ dày hoàn toàn bình thường.
              + Thể với triệu chứng của tim: đau tức ngực, khó thở, đánh trống ngực, đau nhói vùng trước tim...
    3. Thể tiến triển theo từng đợt:
    Bệnh nhân có những đợt bệnh nặng, khó nuốt, oẹ...Ngoài đợt thì hoạt động và sinh hoạt gần như bình thường.
    4. Thể viêm thực quản:
    Đau rát trong thực quản, niêm mạc thực quản xung huyết, viêm và phù nề.
    5. Thể liệt:
    Thực quản giãn rất to, hầu như không có nhu động và không có hiện tượng oẹ.
    6. Thể phối hợp:
               + Phối hợp với Ung thư thực quản.
              + Phối hợp với loét dạ dày-hành tá tràng.
    VI. Tiến triển và biến chứng:
    1.Tiến triển:
              Bệnh diễn biến thất thường. Các rối loạn cơ năng không song song với độ giãn của thực quản. Trong một số trường hợp bệnh diễn biến chậm và âm thầm, bệnh nhân sống bình thường trong một thời gian dài. Trong một số khác bệnh diễn biến thành từng đợt. Bệnh nhân có thể bị tử vong đột ngột do phản xạ tim mạch hay dây X hoặc do ngạt thở vì trào ngược thức ăn vào khí quản. Trong giai đoạn muộn và không được điều trị tốt, bệnh nhân có thể chết vì suy dinh dưỡng.
    2. Biến chứng:
              Nếu không được điều trị kịp thời, bệnh có thể có các biến chứng sau:
              + Tại chỗ:
              - Viêm loét thực quản.
              - Xơ sẹo gây chít hẹp thực thể thực quản.
              - Chèn ép khí quản, tĩnh mạch, tim...do đoạn thực quản giãn.
              - Viêm phổi, Apxe phổi do trào ngược thức ăn
              - Ung thư hoá tại vùng viêm mãn tính của thực quản. Cũng cần chú ý là có trường hợp giãn thực quản thứ phát sau Ung thư thực quản.
              + Toàn thân:
              - Tinh thần căng thẳng, buồn phiền, không muốn tiếp xúc với người khác.
              - Suy dinh dưỡng: thường gặp ở bệnh nhân giai đoạn cuối. 
    VII. Chẩn đoán:
    1. Chẩn đoán xác định: phải dựa vào
              + Triệu chứng lâm sàng: nuốt nghẹn, đau sau xương ức, oẹ...
              + Triệu chứng cận lâm sàng:
    - Chụp X.quang thực quản cản quang: xác định chính xác vị trí, mức độ, hình thái của thực quản giãn.
    - Soi thực quản: xác định được thực quản bị giãn, tình trạng thức ăn ứ đọng trong thực quản giãn, mức độ viêm niêm mạc thực quản...
    2. Chẩn đoán phân biệt:
              + Với các bệnh lý trong lồng ngực: cơn đau thắt ngực, U trung thất...
              + Với các bệnh lý khác của thực quản và dạ dày: viêm loét dạ dày, Ung thư tâm vị, Hẹp môn vị, Ung thư dạ dày, Ung thư thực quản...
    VIII. Điều trị:
    1. Điều trị bảo tồn:
    a) Các biện pháp điều trị chung:
              + Chế độ ăn: ăn thức ăn mềm hoặc lỏng, dễ tiêu. Nhai kỹ và nuốt từ từ. Bệnh nhân nên tự tìm lấy chế độ ăn thích hợp cho mình.
              + Thuốc: cho đến nay vẫn chưa có loại thuốc nào đưa lại hiệu quả điều trị triệt để cho bệnh co thắt tâm vị. Có thể dùng một số thuốc điều trị triệu chứng như:
    - Các thuốc gây giãn cơ trơn và mở cơ tâm vị: Atropin, Nitrit Amyl, Nitroglycerin, các thuốc ức chế kênh Canxi..
    - Các thuốc trấn tĩnh dịu thần kinh để điều hoà các rối loạn giao cảm: Seduxen, Tranxen...
    - Các thuốc chống viêm và giảm xuất tiết niêm mạc thực quản...
              + Rửa thực quản: có thể rửa hàng ngày vào lúc 2-4 giờ sau khi ăn và trước khi ngủ để tránh hiện tượng đánh trống ngực và khó thở khi nằm.
    b) Nong thực quản:
              + Nong bằng cơ chế thuỷ tĩnh: đưa bóng nong chứa Thuỷ ngân vào đoạn thực quản hẹp, Thuỷ ngân có trọng lượng cao sẽ đẩy tách và nong rộng đoạn thực quản hẹp dần từ trên xuống dưới, qua tâm vị và xuống dạ dày.
    + Nong bằng cơ chế bóng khí: đưa bóng nong vào lòng thực quản ở đoạn hẹp, bơm khí vào làm bóng căng lên và gây giãn dần đoạn thực quản hẹp.
    Phương pháp nong thực quản có thể làm giảm được bệnh từ vài ngày đến vài tuần, nhưng ít khi có kết quả giảm bệnh lâu dài.
    c) Tiêm độc tố Botulinum vào cơ thắt tâm vị:
              Được thực hiện qua soi thực quản ống mềm. Tiêm độc tố Botulinum vào cơ thắt tâm vị và đoạn dưới thực quản. Chất này có tác dụng ức chế sự giải phóng của Achetylcholine khỏi đầu tận cùng của dây thần kinh, nhờ đó làm giảm được tình trạng co thắt của cơ.          
    2. Điều trị bằng phẫu thuật:
    a) Phẫu thuật mở cơ thực quản (Esophagomyotomy):
              Đây là phẫu thuật thường được dùng nhất hiện nay trong điều trị ngoại khoa bệnh Co thắt tâm vị.
              + Phẫu thuật mở cơ thực quản qua đường bụng:
    - Được Heller dùng đầu tiên năm 1913. Tiến hành rạch dọc thực quản qua chỗ nối thực quản-dạ dày ở cả thành trước và thành sau, rạch qua hết lớp cơ thực quản nhưng không được làm thủng lớp niêm mạc, nhờ đó sau khi rạch lớp niêm mạc thực quản sẽ có chỗ để phồng ra làm lòng thực quản không bị hẹp nữa.
    - Năm 1923 Zaaijer đã cải biên phương pháp của Heller: chỉ cần mở cơ bằng một đường rạch dọc ở thành trước thực quản.
    + Phẫu thuật mở cơ thực quản qua đường ngực:
    - Thường chỉ định cho các Co thắt tâm vị có đoạn thực quản hẹp dài, không thể mở cơ triệt để qua đường mở bụng được. 
    - Tiến hành mở ngực trái vào phần dưới của thực quản. Thực hiện mở cơ thực quản bằng một đường rạch dọc thành trước thực quản trên toàn bộ đoạn thực quản hẹp xuống đến quá dưới cơ thắt tâm vị.
    + Phẫu thuật mở cơ thực quản bằng phẫu thuật nội soi:
    Tiến hành mở cơ thực quản theo phương pháp Heller bằng phẫu thuật nội soi ổ bụng (Laparoscopic esophagomyotomy) hay nội soi lồng ngực (Thoracoscopic esophagomyotomy). Hiện nay phương pháp này ngày càng được áp dụng rộng rãi.
    b) Các phẫu thuật khác:
              Một số phẫu thuật khác mang tính chất lịch sử hoặc có thể được áp dụng trong một số hoàn cảnh cụ thể là:
              + Các phẫu thuật làm giãn đoạn thực quản hẹp:
              - Phẫu thuật Mikulicz (1903): dùng ngón tay đưa qua vết mở ở dạ dày lên tâm vị để nong rộng đoạn thực quản hẹp (hiện nay không dùng nữa).
              - Phẫu thuật Wendel (1909): Mổ qua đường ngực, rạch dọc mặt trước đoạn hẹp thực quản qua tất cả các lớp, sau đó khâu lại theo chiều ngang. Phẫu thuật này sử dụng khi đoạn hẹp có đường kính nhỏ, các lớp cơ thực quản ở đoạn hẹp bị teo, không thực hiện phẫu thuật Heller được.
              - Phẫu thuật B.V Petrovsky (1957): tiến hành giống như phẫu thuật Heller nhưng dùng thêm một vạt cơ hoành để khâu phủ lên tăng cường cho lớp niêm mạc thực quản bị phồng ra.
    +  Các phẫu thuật tạo đường thông thực quản giãn và dạ dày:
              - Phẫu thuật Heyrovsky (1912): nối thông bên bên giữa thực quản giãn và dạ dày.
              - Phẫu thuật Gondahl (1926): rạch dọc mở tâm vị, sau đó nối thông vào dạ dày.
    + Các  phẫu thuật cắt đoạn thực quản-tâm vị và nối thực quản-dạ dày:
              - Phẫu thuật Rumpel-Kummel: cắt đoạn tâm vị hẹp, sau đó nối thực quản với phình vị lớn dạ dày theo kiểu tận bên.
              - Phẫu thuật Camaro-Lopes (1955): cắt bỏ đoạn thực quản hẹp, sau đó cắt một phần dạ dày theo chiều dọc và tạo hình phần dạ dày này thành một hình ống để đưa lên thay cho đoạn thực quản bị cắt bỏ.
    c) Các biến chứng đặc biệt sau phẫu thuật điều trị Co thắt tâm vị:
              Ngoài những biến chứng thông thường sau phẫu thuật ở bụng (hoặc ở lồng ngực) nói chung, trong phẫu thuật điều trị bệnh Co thắt tâm vị có thể gặp các biến chứng rất đặc trưng cho bệnh này là:
              + Thủng vết mổ thực quản:
              - Thường gặp trong các phẫu thuật mở cơ thực quản.
              - Các chất dịch và thức ăn từ thực quản dò qua lỗ thủng vào ổ bụng gây viêm phúc mạc nặng (trong mổ qua đường bụng) hoặc gây viêm mủ trung thất và màng phổi nặng ( trong mổ qua đường ngực), có thể dẫn đến tử vong.
              + Trào ngược dạ dày-thực quản:
              - Là biến chứng rất hay gặp trong các phẫu thuật điều trị bệnh Co thắt tâm vị. Có thể xuất hiện sớm hoặc sau mổ một thời gian.
              - Đã có nhiều nghiên cứu tìm biện pháp hạn chế biến chứng này nhưng cho đến nay chưa có biện pháp nào tỏ ra có hiệu quả chắc chắn.
    Tải về
    Chia sẻ

      Hôm nay: Sat Nov 25, 2017 12:38 pm