BỆNH BẠCH HẦU
(Diphthérie)
1. Đại cương1.1. Định nghĩa
Bệnh bạch hầu là một bệnh truyền nhiễm cấp tính, lây theo đường hô hấp. Đây là một bệnh nhiễm trùng - nhiễm độc (toxi - infection) do trực khuẩn bạch hầu (Corynebacterium Diphtheriae )gây nên. Tổn thương của bệnh là viêm, loét ở vùng mũi, họng, thanh quản ... với những màng giả kèm theo biểu hiện nhiễm độc nặng, tổn thương hệ thần kinh và tim mạch. Bệnh có vaccine dự phòng.
1.2. Lịch sử nghiên cứu
Hình ảnh lâm sàng bệnh bạch hầu được mô tả lần đầu tiên vào thế kỷ thứ nhất bởi A.Kapdokiski. Nhiều thông báo, nghiên cứu được thực hiện vào thế kỷ XVII và XVIII. Năm 1826, Bretonneau mô tả chi tiết bệnh cảnh lâm sàng. A Tronsseau qua nghiên cứu vụ dịch xảy ra năm 1846 tại Pari đã đặt tên bệnh là Diphthérie. Năm 1883, Klebs phát hiện ra căn nguyên gây bệnh là trực khuẩn. Năm 1884, F.Loeffler phân lập được chủng trực khuẩn bạch hầu và đưa ra các bằng chứng gây bệnh. Do vậy, trực khuẩn bạch hầu còn có tên gọi là trực khuẩn Klebs-Loeffler. Năm 1888, Roux và Yersin xác định được ngoại độc tố của trực khuẩn bạch hầu. Năm 1923, G. Ramon đã bào chế thành công giải độc tố từ ngoại độc tố để sản xuất vaccine dự phòng bệnh.
2. Dịch tễ học
2.1. Mầm bệnh
Là Corynebacterium Diphtheriae ( còn có tên là trực khuẩn Klebs-Loeffler ), là trực khuẩn hình que diêm, không vỏ, không sinh nha bào, đầu tròn, ái khí không di động bắt màu gram (+). Kích thước 2- 8 x 0,5- 1mm. Quan sát dưới kính hiển vi chúng thường xếp với nhau thành hình thể V, L, Y. Trong môi trường nuôi cấy(môi trường Schroer), sau 48 giờ tạo khuẩn lạc có màu đen.
Trực khuẩn bạch hầu có kháng nguyên thân O và kháng nguyên bề mặt K. Dựa vào tính chất sinh học như hình thể, khuẩn lạc, tính chất thủy phân tinh bột, các nhà vi sinh vật đã định được 3 týp sinh học là Gravis, Intermedius và Mitis.Týp Gravis thường gây dịch bạch hầu lớn, týp Mitis gây ra những vụ dịch tản mát, dai dẳng. Các týp này có chung kháng nguyên là Polyosit, các vi khuẩn giả bạch hầu không có kháng nguyên này.
Cả 3 týp đều tiết ra ngoại độc tố. Ngoại độc tố dễ bị bất hoạt với nhiệt độ. Do vậy, các nhà khoa học đã chế tạo thành công giải độc tố này từ ngoại độc tố bạch hầu để làm vaccine. Độc tố bạch hầu là yếu tố gây bệnh chủ yếu, lượng độc tố có liên quan đến các týp sinh học.
Trực khuẩn bạch hầu có sức đề kháng cao ở ngoài môi trường, ở nhiệt độ phòng, trong màng giả đã khô hoặc dính vào quần áo, đồ dùng…có thể sống được khá lâu. Trong điều kiện khí hậu khô hanh, lạnh, vi khuẩn chịu đựng khá hơn, trong sữa sống được 20 ngày. Chết ở 500C trong 6 phút, 650C trong 2 phút. Dưới ánh sáng tự nhiên sống được vài ngày.
Trực khuẩn bạch hầu đề kháng cao với Sulfamid, nhạy cảm với Pénicilline và kháng sinh phổ rộng.
2.2. Nguồn bệnh
Người (bệnh nhân và người mang khuẩn) là nguồn bệnh duy nhất. Bệnh nhân là nguồn lây từ cuối thời kỳ nung bệnh cho đến khi khỏi bệnh được 2-3 tuần có khi hàng tháng, có trường hợp đến 64 tuần. Người mang khuẩn không triệu chứng(tỷ lệ 10-50 % trong vụ dịch) và người mang khuẩn sau khi bị bệnh là nguồn lây bệnh rất nguy hiểm do khó kiểm soát.
2.3. Đường lây
Đường lây chủ yếu : qua đường hô hấp do tiếp xúc trực tiếp (ho, hắt hơi, nói chuyện…) trực khuẩn bạch hầu có trong dịch tiết từ mũi họng của bệnh nhân.
Lây gián tiếp : qua đồ dùng, quần áo, đồ chơi trẻ em, thức ăn, nhất là sữa tươi nhiễm mầm bệnh .
2.4. Cơ thể cảm thụ
Lứa tuổi dễ mắc bệnh là trẻ em dưới 15 tuổi chỉ số nhiễm bệnh khoảng 15-20 % ở trẻ chưa có miễn dịch. Trẻ sơ sinh (< 6 tháng) không mắc bệnh do có kháng thể thụ động từ mẹ truyền sang .
Sau khi mắc bệnh có miễn dịch bền vững (nồng độ kháng thể kháng độc tố bạch hầu> 10UI/ml). Tuy nhiên, tỷ lệ tái phát là 2-5%. Nhiễm khuẩn thể ẩn cũng có miễn dịch như khi bị bệnh .
Miễn dịch thu được sau khi tiêm giải độc tố thường kéo dài nhưng giảm dần vì vậy nếu không tiêm nhắc lại thì vẫn có thể bị bệnh
Phát hiện khả năng miễn dịch với trực khuẩn bạch hầu bằng phản ứng Schick (phản ứng trung hoà). Tiêm 0,1 ml độc tố bạch hầu nguyên chất hoà tan trong Albumin, tiêm trong da, mặt trước cẳng tay. Nếu cơ thể không có kháng thể kháng độc tố bạch hầu sẽ xuất hiện phản ứng viêm tại chỗ (phản ứng dương tính). Ngược lại, nếu phản ứng viêm âm tính(phản ứng âm tính) thì chứng tỏ cơ thể có kháng thể kháng độc tố bạch hầu. Phản ứng Schick thường chỉ được áp dụng trong điều tra dịch tễ bệnh bạch hầu
3. Cơ chế bệnh sinh và tổn thương mô bệnh học
3.1. Cơ chế bệnh sinh
Cửa vào là niêm mạc đường hô hấp : mũi, họng thanh quản, đường sinh dục và da bị thương. Tại cửa vào trực khuẩn bạch hầu sinh sản và phát triển, tiết ra ngoại độc tố. Ngoại độc tố theo hệ tuần hoàn và bạch huyết đi khắp cơ thể gây ra các tổn thương ở khắp các cơ quan, nhất là ở tim và hệ thần kinh trung ương, thận thượng thận .
Ngoại độc tố của bạch hầu là một chuỗi Polypeptid, bản chất là glycoprotein, có trọng lượng phân tử 60.000dalton. Ngoại độc tố có 2 tiểu phần được nối với nhau bởi cầu nối disulfid . Tiểu phần B (binding) bám vào thụ cảm thể đặc hiệu trên màng tế bào giúp tiểu phần A (active) có hoạt tính enzyme xâm nhập vào trong tế bào.Tiểu phần A làm giảm quá trình trao đổi chất và tổng hợp Protein dẫn đến thoái hoá và chết tế bào. Bệnh sinh bệnh bạch hầu không chỉ có liên quan đến số lượng và độc tính của ngoại độc tố mà còn liên quan đến đáp ứng của cơ thể với mầm bệnh và các sản phẩm trao đổi chất của mầm bệnh. Khi có nhiễm khuẩn tụ cầu liên cầu kết hợp, bệnh bạch hầu thường diễn biến nặng hơn.
Kháng độc tố bạch hầu: chỉ có khả năng trung hoà các độc tố còn đang lưu hành trong máu chưa xâm nhập được vào trong tế bào.
3.2. Tổn thương mô bệnh học
Tổn thương cơ bản trong bệnh bạch hầu là quá trình viêm tơ huyết tạo thành màng giả tại cửa vào, các tế bào biểu mô bị hoại tử, kèm theo xuất huyết thoát dịch có nhiều Fibrinogen. Fibrinogen gặp Thrombokinase ( được giải phóng ra từ tổ chức tế bào hoại tử) sẽ tạo thành màng Fibrin bám chặt vào lớp biểu mô. Trong màng giả còn thấy các tế bào thực bào và trực khuẩn bạch hầu.
Tim thường to ra, cơ tim thoái hoá
Thần kinh : viêm dây thần kinh thoái hoá lớp Myelin, tổn thương lớp tuỷ sừng trước và sau , hiếm hơn là phù nề xuất huyết não và viêm màng não.
Các cơ quan khác: thận to, phù nề mô kẽ, tế bào gan, lách bị hoại tử...
4. Lâm sàng
4.1. Phân chia thể lâm sàng
- Tương ứng với vị trí trực khuẩn bạch hầu xâm nhập có các thể:
+ Bạch hầu họng
+ Bạch hầu thanh quản
+ Bạch hầu mũi
+ Bạch hầu ở các nơi khác
- Phân chia theo mức độ bệnh :
+ Bạch hầu mức độ nhẹ
+ Bạch hầu mức độ vừa
+ Bạch hầu mức độ nặng
+ Bạch hầu ác tính
4. 2. Biểu hiện lâm sàng
4. 2. 1. Bạch hầu thể thông thường(Angine diphtérique commune) - Bạch hầu họng, bạch hầu mũi
Là thể bệnh hay gặp nhất, chiếm 40%- 70% số trường hợp .
Nung bệnh : thường 2-5 ngày có thể đến 10 ngày
- Toàn thân: thường sốt nhẹ 3705 - 380C, nhưng mệt nhiều, da xanh, mạch nhanh, trẻ em bỏ bú, quấy khóc …. xét nghiệm số lượng bạch cầu ở máu ngoại vi tăng nhẹ
- Họng: đau họng, đau tăng khi nuốt. Khám thấy họng viêm đỏ, phù nề niêm mạc, amidal sưng, trên mặt có màng giả. Màng giả có màu trắng hay xám , ánh vàng nhiều bóng nổi gờ và bám chặt trên mặt amydal hơi rắn, rất khó cậy ra, cậy ra thì chảy máu cho vào trong nước thì không tan. Màng giả không chỉ khu trú ở Amydal mà còn lan ra ngoài Amydal(cột trước, cột sau, vòm họng, thành sau họng, lưỡi gà …).Lưỡi gà (tiểu thiệt) sưng nề, màng giả bám quanh tạo hình ảnh ngón tay đi găng (doigt de gant).
- Tại mũi có thể thấy chảy dịch trong hoặc dịch máu, mủ nhưng thường ở một bên mũi, ngoài miệng lỗ mũi có loét và vết nứt. Bên trong lỗ mũi có màng giả.
- Hạch cổ sưng nhẹ, đau, không có viêm quanh hạch.
Nếu bệnh nhân được điều trị kịp thời, màng giả không lan ra xung quanh và sẽ mất trong 3-4 ngày.
4. 2.2. Bạch hầu thể nặng (Angine diphtérique grave)
Gặp ở 20- 30% số trường hợp.
Bệnh nhân sốt cao 39 - 400C, da xanh tái, khó thở, mạch nhanh, họng viêm đỏ, phù nề, amidal 2 bên bị hoại tử, màng giả như tấm thảm che kín họng. Hạch dưới hàm, hạch cổ sưng đau.
4.2.3. Bạch hầu ác tính(Angine diphtérique maligne)
Hiếm gặp tiên phát mà thường sảy ra trên bệnh nhân bạch hầu họng, thậm chí ở những bệnh nhân đã khỏi triệu chứng họng và sốt. Đây là thể bệnh ác tính, bệnh diễn biến rất nhanh, nguy cơ tử vong rất cao.
- Bạch hầu thanh quản (croup)
Đa số là thứ phát sau bạch hầu họng nặng, do màng giả từ họng lan xuống gây bít tắc thanh quản. Đôi khi tiên phát mà không có viêm họng.
+ Toàn thân: mệt lả, nôn nhiều, sốt cao, da xanh tái, , gan to, khó thở, hơi thở rất hôi, mạch nhanh huyết áp giảm rồi truỵ tim mạch, chảy máu cam, xuất huyết dưới da, xuất huyết tiêu hoá, tiết niệu.
+ Họng, thanh quản: giả mạc lan rộng ra vòm họng, thanh quản kèm theo xuất huyết hoại tử xung quanh hạch cổ sưng to, dính thành từng khối. Vùng cổ sưng nề bạnh ra, phù nề có thể lan đến xương đòn thậm chí xuống ngực.
Bệnh nhân thường tử vong sau 24- 48 giờ, lâu nhất trong một tuần.
Bạch hầu thanh quản thường diễn biến qua 3 giai đoạn:
* Giai đoạn khàn tiếng: giọng nói khàn ho “ông ổng”
* Giai đoạn khó thở: thở khò khè, thì thở vào có tiếng rít, co kéo các cơ hô hấp, co rút trên và dưới ức. Khó thở được chia ra 3 độ:
+ Độ I : khó thở từng cơn tăng lên khi khám hoặc có kích thích
+ Độ II: khó thở liên tục, bệnh nhân vật vã bứt rứt nhưng còn tỉnh
+ Độ III: thở nhanh nông tím tái lơ mơ và hôn mê
* Giai đoạn ngạt thở và chết do chít hẹp thanh quản
- Hội chứng sớm của Marfan (xuất hiện sau 7 ngày kể từ khi có triệu chứng viêm họng) bao gồm :
+ Nôn nhiều.
+ Liệt màn hầu.
+ Triệu chứng tim mạch : Nhịp nhanh, rối loạn nhịp tim, tim to,tiếng tim mờ.
+ Gan, lách to
+ Xuất huyết
+ Suy chức năng thận
Chú ý : nguy cơ ngừng tim có thể kéo dài tới 8 tuần. Do vậy, phải theo dõi thật sát.
- Hội chứng muộn của Grenet và Mezard (xuất hiện sau ngày thứ 35 kể từ khi có liệt màn hầu) bao gồm:
+ Viêm đa rễ và dây thần kinh
+ Khó thở, ngừng thở do liệt cơ gian sườn, cơ hoành.
4.2.4. Bạch hầu ở các nơi khác
- Bạch hầu da: tại chỗ da bị xước trực khuẩn bạch hầu xâm nhập tạo thành vết loét đường kính 0,5 - 3mm trũng sâu có vảy màu xám, dễ xuất huyết
- Bạch hầu kết mạc mắt: xung huyết kết mạc phù nề mi mắt, chảy dịch lẫn máu mủ từ mắt màng giả ở kết mạc mắt dễ bong, chảy máu sau khi bong
- Bạch hầu có thể gặp ở các cơ quan khác tuỳ theo đường vào của vi khuẩn như ở niêm mạc đường tiết niệu-sinh dục, ở hậu môn, ống tai…
4. 3. Biến chứng
Các thể bạch hầu đều có biến chứng
4. 3. 1. Viêm cơ tim :
Đây là biến chứng hay gặp nhất, viêm cơ tim có thể xuất hiện sớm ở những ngày đầu của bệnh nhưng có thể muộn ở tuần 3- 5 của bệnh khi bệnh đã ở giai đoạn hồi phục, thông thường hay gặp vào ngày 6- 14
4. 3.2. Viêm dây thần kinh ngoại biên
- Tuần 1-2 của bệnh: gặp các biến chứng sớm như liệt các dây thần kinh sọ(dây III, IV, VI, VII, IX, X…gây liệt màn khẩu cái liệt cơ mắt, liệt khả năng điều tiết với ánh sáng
- Tuần 4-6 : Viêm đa dây thần kinh, gây liệt mềm các chi, liệt cơ hoành, cơ liên sườn dẫn đến suy hô hấp
4.3.3. Các biến chứng khác
- Thận: Protein niệu, có trụ hình, hồng cầu trong nước tiểu
- Bội nhiễm phổi
- Xuất huyết giảm tiểu cầu
5. Chẩn đoán
5.1. Chẩn đoán xác định
- Căn cứ lâm sàng :
+ Triệu chứng nhiễm độc toàn thân nặng, sốt.
+ Màng giả có đặc điểm như mô tả ở trên.
- Căn cứ dịch tễ :bệnh bạch hầu hay gặp ở trẻ nhỏ trong cùng một lớp mẫu giáo, nhà trẻ lớp học .
- Căn cứ cận lâm sàng:
+ Nhuộm soi trực tiếp nhầy họng.
+ Nuôi cấy nhầy họng, phân lập vi khuẩn trên môi trường Schroer.
+ Lấy nước canh trùng tiêm dưới da cho chuột, chuột chết sau 2- 4 ngày. Nếu tiêm trong da cho chuột, tại chỗ tiêm sẽ hoại tử.
+ Xác định ngoại độc tố bạch hầu: test Elek , phản ứng trung hòa.
5.2. Chẩn đoán phân biệt
Cần chẩn đoán phân biệt bệnh bạch hầu với:
- Viêm họng do tụ cầu, liên cầu: ở niêm mạc họng Amydal có thể có một lớp màng phủ màu trắng nhưng mủn dễ bóc, bóc ra không chảy máu, tan trong nước.
- Viêm họng Plaut- Vencent: có loét hoại tử một bên Amydal. Toàn thân nhiễm độc nhẹ trong dịch họng có B.Fusilormis và Borelia Vincentii.
- Bệnh tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn, bệnh giang mai, viêm họng do nấm Candida…..dị vật thanh quản, áp se thành sau họng viêm thanh quản, co thắt thanh quản.
- Viêm họng virút.
6. Điều trị - Dự phòng
6.1. Nguyên tắc điều trị
- Trung hoà độc tố càng sớm càng tốt
- Kháng sinh diệt vi khuẩn
- Chống bội nhiễm và tái phát
- Điều trị theo cơ chế bệnh sinh.
- Dinh dưỡng đầy đủ
6.2. Trung hoà độc tố bạch hầu
Sử dụng kháng độc tố bạch hầu(Serum Anti Diphtheriae- SAD), sử dụng sớm, ngay từ khi nghi ngờ bệnh bạch hầu.
SAD chỉ có tác dụng với các độc tố còn lưu hành trong máu.
Liều dùng:
- Theo hiệp hội các nhà truyền nhiễm Pháp (Maladies infectieuses- 1997). Liều giống nhau cho mọi lứa tuổi :
+ Bạch hầu nặng : 20.000UI.
+ Bạch hầu ác tính : 40.000UI
- Theo ủy ban truyền nhiễm của Học viện Nhi khoa Mỹ (Harrison,s - 2008
+ Bạch hầu họng hoặc thanh quản: liều 20.000- 40.000 UI trong 48 giờ đầu
+ Bạch hầu họng lan ra mũi: 40.000 – 60.000 UI
+ Bạch hầu thể lan toả, ác tính 80.000 – 100.000 UI
Cách dùng: pha SAD vào dung dịch muối đẳng trương, truyền tĩnh mạch chậm thời gian hơn 60 phút để trung hoà độc tố nhanh.
Chú ý: SAD được sản xuất bằng cách gây miễn dịch cho ngựa nên dễ gây dị ứng. Trước khi dùng phải thử phản ứng nội bì( 0,1ml SAD pha loãng 1/1000 với Natri Clorua 0,9%). Theo dõi 10-30 phút nếu không thấy quầng đỏ trên da và phản ứng âm tính. Nếu phản ứng dương tính phải tiêm theo phương pháp giải mẫn cảm Besredka(tiêm lần 1: 0,1ml, sau 15 phút tiêm 0,25ml, nếu không có phản ứng thì sau 15 phút tiêm nốt lượng còn lại với 1/2 tiêm dưới da, 1/2 tiêm bắp thịt).
6.3. Kháng sinh
Các kháng sinh được dùng trong điều trị để diệt Corynebacterium Diphtheriae là :Péniciline, Ampicilin, Erythromycin, Rifampycin, Clindamycin, Cephalosporin… Nhưng Péniciline thường được dùng nhất .
Liều dùng :
- Péniciline 100.000 UI/kg/ngày
- Erythromyxin 30mg/kg/ngày khi có dị ứng Pénicilline
Thời gian điều trị kháng sinh: 10-14 ngày
6.4. Điều trị triệu chứng, phòng và xử lý các biến chứng
- Nghỉ ngơi tại giường: cần nghỉ ngơi tuyệt đối, tối thiểu là 2-3 tuần, khi có biến chứng nhất là viêm cơ tim .
- Trợ tim mạch, hô hấp, an thần
- Dinh dưỡng đủ, ăn chế độ ăn lỏng, dễ tiêu..
- Khi gặp bạch hầu thanh quản hoặc có biến chứng viêm cơ tim : Prednisolon 1-1,5 mg/kg/ ngày, trong 2 tuần.
- Theo dõi tình trạng hô hấp: thở oxy, khi có khó thở độ 2 phải đặt ống nội khí quản, mở khí quản.
6.5. Tiêu chuẩn ra viện
- Hết sốt, hết màng giả, lên cân, lại sức.
- Hết biến chứng
- Lấy nhầy họng cấy khuẩn âm tính, 2 lần cách nhau ít nhất 7 ngày
7. Phòng bệnh
- Thường xuyên theo dõi các tập thể trẻ em để phòng dịch xảy ra. Chú ý các biện pháp vệ sinh thông thường phòng bệnh lây theo đường hô hấp.
- Phát hiện sớm, cách ly những bệnh nhân nghi ngờ bệnh bạch hầu, điều trị sớm.
- Buồng bệnh nhân phải khử trùng thường xuyên hàng ngày và lần cuối.
- Người tiếp xúc với bệnh nhân cần theo dõi cấy nhầy họng. Người mang khuẩn uống Erythromyxin 7-10 ngày.
- Phòng bệnh đặc hiệu:
+ Tiêm khẩn cấp 5000 UI huyết thanh kháng bạch hầu cho những người tiếp xúc với mầm bệnh mà chưa từng tiêm vaccine
+ Tiêm phòng vaccine bạch hầu cho trẻ em theo chương trình tiêm chủng Quốc gia, thường được tiêm chung với với vaccine phòng bệnh ho gà, uốn ván :(lịch tiêm : mũi 1 : 2tháng tuổi, mũi 2 :3 tháng tuổi, mũi 3 : 4 tháng tuổi, mũi 4 : 16-18 tháng tuổi, mũi 5 : 6 tuổi, mũi 6 : 11- 13 tuổi, mũi 7 :16-18 tuổi ) .
- Hội chứng sớm của Marfan (xuất hiện sau 7 ngày kể từ khi có triệu chứng viêm họng) bao gồm :
+ Nôn nhiều.
+ Liệt màn hầu.
+ Triệu chứng tim mạch : Nhịp nhanh, rối loạn nhịp tim, tim to,tiếng tim mờ.
+ Gan, lách to
+ Xuất huyết
+ Suy chức năng thận
Chú ý : nguy cơ ngừng tim có thể kéo dài tới 8 tuần. Do vậy, phải theo dõi thật sát.
- Hội chứng muộn của Grenet và Mezard (xuất hiện sau ngày thứ 35 kể từ khi có liệt màn hầu) bao gồm:
+ Viêm đa rễ và dây thần kinh
+ Khó thở, ngừng thở do liệt cơ gian sườn, cơ hoành.
Tải về
