THOÁT VỊ NGHẸT
Thoát vị nghẹt là tình trạng cơ quan ở trong túi thoát vị bị đè ép, thắt nghẽn lại ở cổ túi, dẫn tới rối loạn chức năng, rối loạn tuần hoàn và cuối cùng là rối loạn tổ chức. Đây là một biến chứng nguy hiểm nhất của tất cả các loại thoát vị thành
bụng, đòi hỏi phải chẩn đoán và cấp cứu kịp thời.
1. Nguyên nhân sinh bệnh:
Cho tới nay nhiều tác giả giải thích nguyên nhân của thoát vị nghẹt dưới nhiều khía cạnh khác nhau:
- Do áp lực trong ổ bụng tăng đột ngột (ví dụ: nâng vật nặng, ho mạnh….), làm cho tạng chui qua lỗ thoát vị nhanh, đột ngột nên dẫn tới nghẹt.
- Do lỗ thoát vị hẹp, cân cơ ở lỗ thoát vị chắc, ít đàn hồi nên dễ bị nghẹt hơn là lỗ thoát vị to, tạng lên xuống dễ dàng.
- Do có một quai ruột mới chui qua lỗ thoát vị trong lúc đã có một quai ruột khác chui xuống.
- Do quai ruột trong túi thoát vị bị gấp khúc nhiều và bị quay theo trục của nó.
- Một số tác giả đã chứng minh rằng: nhu động ruột của quai đến bao giờ cũng tăng, đồng thời lại có sự gấp khúc của quai ruột nên làm cho dịch và hơi ứ đọng lại.Vì ứ đọng nhiều làm cho áp lực trong lòng quai đến tăng cao, dãn to và đè ép cả quai đi.
- Nhiều tác giả cũng thừa nhận các yếu tố kể trên và giải thích như sau: áp lực trong quai đến tăng khá mạnh hoặc rất mạnh làm căng cả lỗ thoát vị vốn đã ít đàn hồi. Hiện tượng trên sẽ gây một kích thích đau đớn, do đau mà làm tăng phản xạ co cơ thành bụng, chính co cơ lại làm cho lỗ thoát vị hẹp thêm và dẫn tới tình trạng không phù hợp giữa cổ túi thì bé mà khối lượng ruột nằm trong bao thoát vị
lại lớn nên dẫn tới nghẹt.
2. Giải phẫu bệnh lý:
Điều nguy hiểm và thường gặp nhất là ruột bị nghẹt. Quai ruột bị nghẹt tổn thường nhiều hay ít là phụ thuộc vào:
• Sự thắt hẹp ở ngay lỗ thoát vị (mức độ thắt hẹp).
• Thời gian bị nghẹt lâu hay mới.
Quan sát một quai ruột bị nghẹt ta thấy:
- Phần ruột tương ứng với vòng thắt của lỗ thoát vị bị tổn thương sớm nhất và nặng nhất, vòng lỗ thoát vị càng bé thì tổn thương càng nặng và càng sớm. Tổn thương ở quai đến bao giờ cũng nặng.
- Phần ruột nằm trong bao thoát vị hoại tử nhanh hay chậm phụ thuộc vào 2
yếu tố:
+ Nếu tĩnh mạch mạc treo bị đè ép trước, trong khi động mạch còn cung cấp máu phần nào cho tổ chức ruột thì:
- Ruột hoại tử muộn hơn.
- Quai ruột giãn to.
- Lúc đầu quai ruột màu đỏ thẫm, sau chuyển dần sang màu tím.
- Thành dầy do phù nề.
- Lòng ruột tích nhiều dịch và cả bao thoát vị cũng có dịch màu hồng.
- Đến lúc cả động mạch cũng bị tắc làm cho ruột hoại tử từng điểm, từng đám rồi hoại tử hoàn toàn. Hoại tử bao giờ cũng từ niêm mạc trước, sau đó đến cơ và thanh mạc.
- Trường hợp cả động mạch và tĩnh mạch bị tắc ngay từ đầu thì:
+ Đoạn ruột bị nghẹt có màu trắng nhợt, chóng hoại tử.
+ Dịch ít thấm ra ở lòng ruột và bao thoát vị.
+ Đối với các đoạn ruột nằm trong ổ bụng thì tổ thương giống như trong tắc ruột cơ học.
- Mạc treo của quai ruột nghẹt bị phù nề, dầy và điều nguy hiểm hơn là tĩnh mạch bị tắc, không những ở phần bị nghẹt mà có lúc lên cao hơn thậm chí lên tới gốc mạc treo.
Khi mổ cấp cứu, việc đánh giá tổ thương của quai ruột có ý nghĩa rất quan trọng. Người phẫu thuật viên phải trả lời cho được câu hỏi “ Đoạn ruột còn có khả năng hồi phục được nữa không”? để quyết định thái độ xử trí. Muốn vậy trong nhiều trường hợp phải có thời gian chờ đợi, trước hết phải đắp huyết thanh ấm, phóng bế Novocain 0.25% ở gốc mạc ttreo, đợi 15-20 phút nếu thấy:
• - Ruột không có nhu động.
• - Vẫn mềm nhẽo, màu sắc không hồng trở lại.
• - Động mạch mạc treo không đập.
- Quai ruột như vậy không còn khả năng hồi phục nữa, phải cắt đoạn.
Ngoài ra cũng cần lưu ý: Có trường hợp ruột tuy hồng trở lạị, vẫn nhu động nhưng có những ổ hoại tử nhỏ. Trường hợp trên nếu vẫn bảo tồn thì các ổ hoải tử nhỏ sẽ thủng, gây viêm phúc mạc, rất nguy hiểm cho bênh nhân.
- Nghẹt ngược chiều.
Là do hai quai ruột chi vào bao thoát vị kiểu W. Khi bị nghẹt, quai ruột hoại tử lại nằm trong ổ bụng, việc chẩn đoán khó khăn, ngay lúc mổ cũng dễ bỏ sót nguy hiểm.
- Nghẹt một phần của thành ruột: Chỉ một phần của thành ruột bị nghẹt, còn
lòng ruột vẫn lưu thông được.
3. Triệu chứng:
Lấy điển hình ruột non bị nghẹt trong thoát vị bẹn:
2.1. Triệu chứng cơ năng.
• Đau dữ dội, đột ngột vùng thoát vị, đau toát mồ hôi khiến bệnh nhân phải đến viện, có khi bị choáng vì đau. Nhiều bênh nhân có thể cho ta biết: Trước đó ở vùng đau vẫn có khối phồng, lúc xuất hiện, lúc mất đi hoặc tự tay ấn lên được. Nay khối phồng đau và không tự đẩy lên được nữa.
• Nôn, bí trung đại tiện, biểu hiện của tắc ruột cơ học.
2.2. Triệu chứng thực thể
- Tại vùng thoát vị thấy có khối phồng:
- Căng chắc.
- Không đẩy lên được.
- Rất đau khi ta sờ nắn
- Gõ đục.
- Các triệu chứng của tắc ruột cơ học:
- Chướng bụng,.
- Dấu hiện rắn bò.
- Toàn thân: Mất nước và điện giải do nôn nhiều.
- Xquang: Có mức nước và mức hơi trong ổ bụng.
Bệnh nhân đến sớm, triệu chứng đau là chủ yếu, nhưng nếu đến muộn sau 6-12 giờ thì các triệu chững tắc ruột càng rõ.
4. Các thể lâm sàng:
Có nhiều cách phân chia.
4.1. Theo diễn biến của bệnh
4.1.1. Thể tối cấp:
Hay gặp ở người có khối thoát vị nhỏ, quai ruột bị thắt nghẽn hoàn toàn ngay từ đầu, triệu chứng toàn thân nặng nề nhanh chóng.
• - Nôn nhiều
• - Trụy mạch.
• Nếu không được cấp cứu sớm sẽ tử vong trong 36-40 giờ.
4.1.2. Thể bán cấp
Khối thoát vị thỉnh thoảng lại đau, căng to dần, lúc đầu không đẩy lên được nhưng nếu nằm nghỉ, bệnh nhân cố gắng cũng tự đẩy lên được. Ít lâu sau, hiện tượng trên lại tái diễn.
• Cần mổ để tránh bị nghẹt cấp tính.
4.1.3. Thể tiềm tàng
Thường ở người già và do mạc nối lớn chui xuống, triệu chứng cơ năng không rõ lắm, bệnh nhân có lúc đau tức nhưng chịu đựng được, có nôn hoặc buồn nôn. Nhưng rồi
sẽ qua đi khá dễ dàng, bệnh nhân lại sinh hoạt bình thường.
4.2. Theo các tạng thoát vị bị nghẹt.
Ruột non - ruột già - manh tràng - ruột thừa - đại tràng ngang - đại tràng sigma –
bàng quang - các phần phụ của nữ.
4.3. Theo vị trí của thoát vị.
- Thoát vị bẹn nghẹt: Chiếm tỷ lệ cao 50-75% so với tổng số thoát vị nghẹt vì thoát vị bẹn gặp nhiều hơn các loại khác.
- Thoát vị đùi nghẹt: Trong tất cả các loại thoát vị thì thoát vị đùi dễ bị nghẹt nhất, có tỷ lệ rất cao 50-60%. ( So với cùng loại)
- Thoát vị rốn.
- Thoát vị vùng thắt lưng.
- Thoát vị cơ hoành.
- Thoát vị đường trắng giữa.
- Thoát vị ở lỗ khuyết hổng của mạc treo.
- Thoát vị bịt.
- Thoát vị ngồi.
- Thoát vị đáy chậu.
5. Diễn biến của bệnh:
5.1. Nếu không được điều trị sớm, bênh nhân sẽ tử vong trong bệnh cảnh:
- Tắc ruột cơ học với mọi diễn biến của nó.
- Viêm phúc mạc toàn thể do ruột hoại tử, thủng vào ổ bụng.
Có trường hợp ruột chưa bị thủng, mới chỉ hoại tử niêm mạc và một phần của cơ nhưng vẫn bị viêm phúc mạc vì vi khuẩn theo dịch tiết, xuyên qua thành ruột vào ổ bụng.
5.2. Khối thoát vị tự lên được nhưng đây chỉ là may mắn và không chắc chắn.
6. Chẩn đoán:
6.1. Chẩn đoán xác định.
Dựa vào:
- Đau đột ngột dữ dội vùng thoát vị.
- Khối thoát vị phồng to đau và không đẩy lên được.
- Có triệu chứng của tắc ruột cơ học.
Tuy vậy ở một số trường hợp việc chẩn đoán thoát vị nghẹt rất khó khăn, nhất là thoát vị trong ổ bụng hoặc các vùng khác rất hiếm gặp. Những trường hợp trên, bệnh nhân thường được mổ với chẩn đoán tắc ruột cơ học, còn nguyên nhân thì sau khi mổ mới được sáng tỏ
hoàn toàn
6.2. Chẩn đoán phân biệt.
Tùy theo vị trí của thoát vị nghẹt mà chẩn đoán phân biệt cho phù hợp.
Thoát vị bẹn và thoát vị đùi nghẹt là 2 loại hay gặp, ta phải chẩn đoán phân biệt với:
6.2.1. Viêm tinh hoàn cấp.
- Tinh hoàn rất đau.
- Khối đau này có danh giới rõ và cách biệt với thành bụng.
- Có hội chứng nhiễm khuẩn cả tại chỗ và toàn thân.
- Không có hội chứng tắc ruột và không có bệnh cảnh của thoát vị bẹn trước đó.
6.2.2. Viêm hạch bẹn
- Có hội chứng nhiễm khuẩn, có sưng, nóng, đỏ, đau tại vùng bẹn.
6.2.3. Các tắc ruột cơ học khác không do thoát vị nghẹt.
6.2.4. Tràn dịch màng tinh hoàn ở nhũ nhi, phải có phương pháp khám thích hợp để phân biệt trẻ đau thực sự hay khóc vì sợ hãi.
7. Điều trị:
Thoát vị nghẹt là loại cấp cứu ngoại khoa, có thể áp dụng các phương pháp điều trị sau:
7.1. Bảo tồn.
Nếu bệnh nhân đến rất sớm, ta có thể đẩy khối thoát vị nghẹt lên và theo dõi.
Với trẻ nhỏ, điều kiện đến sớm, toàn thân chưa có nhiễm độc, cách tiến hành là:
- Tiêm thuốc an thần, giảm đau theo liều thích hợp.
- Ngâm nửa người cháu bé vào chậu nước ấm, chờ 15-20 phút, khối thoát vị có thể tự lên được.
- Có thể dùng tay xoa nhẹ ở khối thoát vị nhưng không được nắn thô bạo đề phòng vỡ tạng bên trong.
- Khi tạng đã lên được thì vẫn phải theo dõi sát đề phòng ruột hoại tử thứ phát gây
viêm phúc mạc.
7.2. Phẫu thuật.
Là phương pháp điều trị chính nhằm mục đích:
- Giải phóng nhanh tạng thoát vị bị nghẹt, thiếu máu.
- Khâu cổ túi và cắt túi thoát vị.
- Phục hồi thành bụng.
Cần lưu ý:
- Không được để tụt quai ruột vào ổ bụng khi chưa có quan sát kết luận chính xác tình trạng quai ruột bị nghẹt.
- Phải đánh giá đúng khả năng đoạn ruột còn hồi phục được không.
- Chú ý toàn thân và có hồi sức bù đắp nước và điện giải.
Tai ve
