XUẤT HUYẾT GIẢM TIỂU CẦU MIỄN DỊCH
(Immunogic thrombo cytopenic purpura)
1- Khái niệm về bệnh.
Xuất huyết giảm tiểu cầu (TC) miễn dịch là một bệnh xuất huyết do số lượng tiểu cầu trong máu ngoại vi giảm bởi sự có mặt của kháng thể chống tiểu cầu trong huyết thanh, kháng thể này bám lên màng tiểu cầu làm màng tiểu cầu bị biến đổi và do đó sẽ bị thực bào khi đi qua tổ chức liên võng nội mạc, hoặc bị tiêu huỷ khi có kết hợp bổ thể. Bệnh giảm tiểu cầu nguyên phát (werlhof) còn gọi là xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn.
Thường hay gặp trên lâm sàng thuộc nhóm .
2- Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh.
* Nguyên nhân:
+ Giảm tiểu cầu do kháng thể đồng chủng:do truyền máu khác nhóm tiểu cầu,(-)
+ Bất đồng nhóm tiểu cầu giữa mẹ và con (-).
+ Do thuốc và hoá chất và có loại chưa rõ căn nguyên (xuất huyết giảm tiểu cầu tự miễn).
* Cơ chế bệnh sinh:
Trong huyết thanh xuất hiện kháng thể chống tiểu cầu, các tiểu cầu bị cảm nhiễm bởi kháng thể này và bị các đại thực bào ở hệ liên võng nội mạc (chủ yếu là lách) phân hủy. Các kháng thể chống tiểu cầu phần lớn là IgG, có thể là kháng thể đồng chủng, tự kháng thể hoặc phức hợp kháng nguyên - kháng thể. Người ta thấy trên các bệnh nhân có kháng thể chống tiểu cầu và kháng thể chống cả mẫu tiểu cầu.
3- Triệu chứng lâm sàng(triệu chứng xuất huyết là nổi bật).
3.1. Xuất huyết dưới da:
+ Mảng xuất huyết xen kẽ với nốt xuất huyết.
+ Xuất hiện một cách tự nhiên (tự phát).
+ Không có tính chất đối xứng, có thể rải rác khắp các vùng của cơ thể.
+ Các mảng và nốt xuất huyết không cùng lứa tuổi (không đồng thời).
+ Có thể tái diễn thành từng đợt, hoặc không thành đợt (thường gặp giảm tiểu cầu tự miễn).
+ Khi va chạm có thể làm xuất hiện ổ máu tụ dưới da.
3.2. Xuất huyết niêm mạc, nội tạng hoặc tổ chức:
+ Chảy máu chân răng, chảy máu niêm mạc mũi.
+ Chảy máu dưới kết mạc.
+ Kinh nguyệt kéo dài, đa kinh, rong kinh (ở phụ nữ).
+ Có thể xuất huyết tiêu hoá, võng mạc, não, màng não.
+ Đái ra máu…
3.3- Một số dấu hiệu lâm sàng khác:
+ Lách to: ít gặp (gặp khoảng £ 10% các trường hợp), lách chỉ tăng diện đục hoặc hơi to.
+ Nghiệm pháp dây thắt: thường dương tính mạnh.
4- Triệu chứng cận lâm sàng.
4.1- Các xét nghiệm cầm máu- đông máu:
+ Số lượng tiểu cầu máu ngoại vi giảm.
+ Xét nghiệm co cục máu: sau 3 giờ cục máu không co hoặc co không hoàn toàn.
+ Xét nghiệm co cục tiểu cầu : d £ 70%
+ Thời gian chảy máu: kéo dài.
+ Mức độ tiêu thụ prothrombin giảm.
+ Thời gian máu đông và các xét nghiệm đông máu khác trong giới hạn bình thường.
4.2- Xét nghiệm miễn dịch:
+ Xét nghiệm phát hiện kháng thể chống tiểu cầu: nhiều xét nghiệm khác nhau có thể được tiến hành để phát hiện sự có mặt của kháng thể tiểu cầu đã bám trên mặt tiểu cầu hoặc tự do trong huyết thanh.
- Xét nghiệm coombs tiểu cầu.
- Xét nghiệm Dison.
- Xét nghiệm Antiglobulin đánh dấu bằng peroxydaza…
+ Xét nghiệm phóng xạ
- T/2 đời sống tiểu cầu: thường giảm nặng, chỉ còn vài giờ.
- Đo hoạt động phóng xạ ở lách, gan: thường tăng (nhất là ở lách) vì tại các cơ quan này sự tiêu huỷ tiểu cầu xẩy ra nhiều nhất.
4.3- Xét nghiệm tủy: thường làm là tủy đồ
+ Số lượng mẫu tiểu cầu tăng sinh (thường ở thời kỳ những năm đầu của bệnh).
+ Số lượng mẫu tiểu cầu giảm (chỉ gặp sau nhiều năm bệnh tiến triển).
+ Số lượng mẫu tiểu cầu có thể bình thường
+ Công thức mẫu tiểu cầu thường thấy: tăng tỷ lệ mẫu tiểu cầu ái kiềm, nhân trơ và giảm mẫu tiểu cầu có hạt.
5- Biến chứng.
+ Xuất huyết lớn cấp tính gây tử vong: xuất huyết não, xuất huyết đường tiêu hoá, xuất huyết tử cung (ở phụ nữ) nhất là trong chu kỳ kinh nguyệt.
+ Gây thiếu máu: do chảy máu cấp hoặc mạn tính.
6- Chẩn đoán: dựa vào:
6.1- Lâm sàng: chủ yếu là hội chứng xuất huyết với các dặc điểm của xuất huyết dưới da, niêm mạc và nội tạng như đã mô tả trong phần triệu chứng lâm sàng.
6.2- Xét nghiệm cận lâm sàng:
+ Các xét nghiệm cầm máu- đông máu:
- Số lượng tiểu cầu giảm; thời gian máu chảy kéo dài; co cục máu hoặc co cục tiểu cầu bị rối loạn ; mức độ tiêu thụ prothrombin giảm.
- Xét nghiệm kháng thể chống tiểu cầu: dương tính.
- Các xét nghiệm đông máu trong giới hạn bình thường.
+ Tủy đồ: Số lượng mẫu tiểu cầu ở tủy xương tăng (thường gặp và có thể là bình
thường; tăng tỷ lệ mẫu tiểu cầu ái kiềm và nhân trơ, giảm mẫu tiểu cầu có hạt.
+ Xét nghiệm phóng xạ: nửa đời sống tiểu cầu (T/2 giảm nặng).
7- Điều trị.
Việc thực hiện các biện pháp điều trị tùy thuộc vào nguyên nhân, thể bệnh (cấp hay mạn) và mức độ xuất huyết trên lâm sàng hoặc mức độ giảm tiểu cầu và kể cả lứa tuổi.
7.1- Xuất huyết giảm tiểu cầu do kháng thể đồng chủng (do truyền máu khác nhóm tiểu cầu, do bất đồng nhóm tiểu cầu giữa mẹ và con (giảm tiểu cầu ở trẻ sơ sinh). Loại căn nguyên này ít gặp.
+ Không cần điều trị: nếu xuất huyết ít, số lượng tiểu cầu giảm nhẹ hoặc trung bình (từ ³ 60-80%G/l).
+ Điều trị nguyên nhân: khó thực hiện
+ Điều trị theo cơ chế bệnh sinh:
- Liệu pháp corticosid: prednisolon liều 1-3 mg/kg/ ngày: uống hoặc tiêm tĩnh mạch hàng ngày cho đến khi giảm và hết xuất huyết, sau đó giảm liều dần và tiến tới ngừng thuốc.
+ Điều trị triệu chứng:
- Truyền tiểu cầu cùng nhóm (chỉ sử dụng trong trường hợp xuất huyết nặng): hiệu quả mang tính tạm thời vì khi truyền vào tiểu cầu bị phá hủy rất nhanh. Số
lượng có thể từ 1-2 đơn vị tiểu cầu/10kg thể trọng.
7.2- Xuất huyết giảm tiểu cầu do thuốc:
+ Điều trị nguyên nhân: ngừng thuốc sử dụng.
+ Liệu pháp corticod:
Prednisolon liều 1-3 mg/kg/ ngày: uống hoặc tiêm tĩnh mạch hàng ngày cho đến khi giảm và hết xuất huyết, sau đó giảm liều dần và tiến tới ngừng thuốc.
+ Điều trị triệu chứng:
- Truyền tiểu cầu cùng nhóm (chỉ sử dụng trong trường hợp xuất huyết nặng)
Chú ý: điều trị biến chứng suy thận (hay gặp trong trường hợp này): truyền dịch, lợi tiểu là chủ yếu.
7.3- Xuất huyết giảm tiểu cầu tự miễn:
Đây là loại bệnh lý thường gặp nhất trên lâm sàng. Căn nguyên chưa được xác định.
* Điều trị theo cơ chế bệnh sinh:
+ Liệu pháp corticod: có hiệu lực nhanh ức chế khả năng thực bào của các đại thực bào ở hệ võng mô, làm giảm tổng hợp tự kháng thể của các tế bào lympho B, tăng cường bền vững thành mạch, làm giảm khả năng ngưng kết tiểu cầu.
Prednisolon: điều trị tấn công 20-30 ngày với liều 1-2 mg/kg thể trọng bằng đường uống. Sau đó giảm liều từ từ trong thời gian 1-2 tháng.
Nếu cần thiết có thể dùng liều trì trong 1-2 tháng tiếp theo với liều uống: 0,25mg/kg thể trọng.
Phần lớn các trường hợp tiểu cầu tăng sau 3- 4 ngày điều trị và có thể trở lại gần bình thường hoặc bình thường sau 1- 4 tuần.
- Trường hợp chảy máu nặng, đặc biệt là chảy máu nội tạng hoặc đe doạ xuất huyết não… thì sử dụng corticod liều cao hoặc rất cao. Thường dùng dạng methyl prednisolon (solu- medron) tiêm tĩnh mạch với liều từ 3-10mg/ kg thể trọng/ 24h thậm chí cao hơn. Tuy nhiên chỉ nên dùng 3-5 ngày, khi giảm chảy máu phải giảm liều dần và sau đó sử dụng tiếp mức liều như đã nói ở trên.
- Trường hợp kháng thuốc: người ta khuyên dùng phương pháp điều trị ngắt quãng từng đợt: Dexamethazon 40mg/ ngày uống liên tục trong 4-5 ngày. Mỗi tháng uống một đợt như vậy. Cách sử dụng thuốc ngắt quãng như trên có thể gây được sự đáp ứng tích cực.
+ Sử dụng immunoglobin (IgG) liều cao: sử dụng globulin miễn dịch có thể được chỉ định trong trường hợp cần đạt kết quả nhanh, là cách điều trị chọn lọc cho những trường hợp chảy máu cấp, nặng ở trẻ sơ sinh hay sản phụ hoặc chống chỉ định corticoid nhằm giúp bệnh nhân thoát khỏi cơn nguy cấp.
- Liều lượng: dùng liều cao: 2g/kg/24h với ngời lớn; 0,5g/kg/24h với trẻ em; Liều có hiệu quả phải đạt được là: 20,4g/24h, tiêm truyền tĩnh mạch liên tiếp trong 3-4 ngày
- Tác dụng: hơn 50% các trường hợp lớn tuổi và hầu hết các bệnh nhi (thể cấp) tiểu cầu trở lại bình thường sau 4-5 ngày điều trị .
- Cơ chế: IgG liều cao làm ức chế sản xuất tự kháng thể chống tiểu cầu theo cơ chế ngược (Feed- Back) đồng thời làm giảm tình trạng thực bào ở hệ thống võng nội mô (làm giảm nhạy cảm của các receptor đại thực bào).
+ Thuốc ức chế miễn dịch:
- Chỉ định: khi bệnh không đáp ứng với corticoid hoặc cắt lách và không có chỉ định cắt lách. Thuốc chỉ nên sử dụng cho người lớn. Các loại thuốc này có hiệu lực làm giảm tự kháng thể chống tiểu cầu do ức chế tế bào lymphô: thường sử dụng một trong các thuốc sau:khi cần thiết có thể kết hợp 2 loại:
- Các thuốc:
. Imuran (azathioprin): liều uống 2,5-3mg/kg/24h. Liên tục trong 9-12 tháng. 50% số trường hợp có đáp ứng và chỉ sau 2-3 tháng mới nhận thấy. Cần lưu ý khả năng gây độc với tủy xương của loại thuốc này.
Nếu không có hiệu quả thì nên phối hợp với một trong các thuốc ức chế miễn dịch khác như vincristin hoặc vinblastin.
. Vincristin liều 1,5-2mg hoặc vinblastin 8-10mg tiêm truyền tĩnh mạch 1 tuần 1 lần trong 3- 4 tuần. Vì thuốc có độc tính cao đặc biệt với tủy xương, nên không nên dùng quá 4 tuần liên tục.
. Cyclophosphamid (Endoxan): liều uống 100mg-150mg/24h liên tục trong 9-12 tuần, 50% các trường hợp có đáp ứng với thuốc này. Hiệu quả nhận thấy sau 2- 4 tháng. Có thể sử dụng tiêm tĩnh mạch ngắt quãng liều 1-1,5g/m2 cơ thể/ 1 lần, cứ 1 tháng tiêm 01 lần. 65% các trường hợp có kết quả tốt sau 04 lần tiêm , thuốc độc với tủy xương.
* Cắt lách: vừa là phương pháp điều trị theo cơ chế bệnh sinh, vừa điều trị triệu chứng.
Đây là biện pháp điều trị có hiệu quả thờng được chỉ định trong xuất huyết giảm tiểu cầu tự miễn khi mà một số liệu pháp khác không đạt kết quả mong muốn. Cắt lách có tác dụng làm giảm mạnh tình trạng thực bào đối với tiểu cầu ; làm giảm sản xuất kháng thể chống tiểu cầu.
+ Chỉ định:
- Sau điều trị tích cực bằng corticoid trong 3 tuần mà không đạt được hiệu quả giảm chảy máu hoặc không tăng được số lượng tiểu cầu. Cắt lách trong chỉ định này được coi là cấp cứu.
- Sau 3 đợt điều trị tích cực bằng corticoid nhng không kết quả: không hết chảy máu, tiểu cầu không trở về bình thường hoặc gần bình thường. Có đáp ứng với corticoid nhưng phụ thuộc vào thuốc này (tái phát sau khi ngừng thuốc).
Nói chungkhi biện pháp corticoid, IgG tĩnh mạch thất bại, và sau 3-6 tháng mà số lượng tiểu cầu vẫn <50G/l, thì chỉ định cắt lách.
Tuy nhiên cần lưu ý là: không nên (hoặc thận trọng) cắt lách ở trẻ em dưới 6 tuổi vì nguy cơ nhiễm khuẩn sẽ rất cao.
* Chiếu xạ lách: chỉ thực hiện do lý do nào đó có chỉ định cắt lách mà không thực hiện được. Người ta chiếu xạ vào lách trong thời gian từ 1-6 tuần. Tác dụng
tương tự cắt lách nhưng hiệu quả thấp hơn và ít được sử dụng hơn cắt lách.
* Điều trị triệu chứng:
+ Truyền tiểu cầu :
Hiện có những ý kiến khác nhau khi sử dụng tiểu cầu. Thông thường người ta thực hiện truyền tiểu cầu khi giảm tiểu cầu hoặc có nguy cơ xuất huyết não, màng não. Nên truyền tiểu cầu cùng nhóm hoặc của cùng một người cho máu trong suốt quá trình điều trị để tránh gây phản ứng sinh kháng thể chống tiểu cầu. Cần truyền tiểu cầu với số lượng lớn để nhanh chóng đạt được hiệu quả cầm máu tạm thời hoặc ngăn được nguy cơ xuất huyết ở những tổ chức quan trọng (như não). Liều 2 đơn vị tiểu cầu /10kg/8h. Tiểu cầu truyền vào nhanh chóng bị phân huỷ do kháng thể bám vào, do đó truyền tiểu cầu có tác dụng cầm máu trước mắt nhằm bảo vệ bệnh nhân qua cơn nguy hiểm để chờ đợi một phương pháp điều trị hữu hiệu khác.
+ Gạn huyết tương:
Có thể gạn huyết tương để loại bỏ bớt kháng thể khi hiệu giá kháng thể quá cao.
Phương pháp này tốn kém , khó thực hiện.
+ Thay huyết tương: có khả năng làm tăng số lượng tiểu cầu tạm thời nhưng không giải quyết được nguyên nhân và cơ chế sinh bệnh. Phương pháp này được sử dụng trong một số trường hợp đặc biệt.
+ Tăng cường bền vững thành mạch:
- Vitamin C: uống hoặc tốt hơn là tiêm tĩnh mạch: 1g/24h- sử dụng hàng ngày.
- Rutin, hoặc nước chiết sắc hoa hòe: uống hàng ngày.
Các phương pháp điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn (bệnh werllof) cần lưu ý nguyên tắc sau: chỉ điều trị khi số lượng tiểu cầu giảm nặng hoặc chảy máu nhiều. Nếu bệnh nhân không chảy máu hoặc chảy máu dưới da ít và số lượng tiểu cầu ³ 80G/l thì không nên sử dụng thuốc.
+ Điều trị hậu quả (được coi là biến chứng):
Hậu quả của xuất huyết giảm tiểu cầu thường gặp nhất là thiếu máu do mất máu. Những trường hợp chảy máu kéo dài, tái diễn (nhất là phụ nữ) hay gây thiếu máu với tính chất nhược sắc do thiếu sắt. Cần bổ sung viên sắt hàng ngày liều 0,5-1 g/ngày trong 1-2 tháng tuỳ mức độ thiếu máu.
Tóm tắt một số phác đồ điều trị chủ yếu
* Xuất huyết giảm tiểu cầu do kháng thể đồng chủng:
+ Liệupháp corticoid:
Prednisolon 1-3 mg/kg/24h, uống hoặc tiêm tĩnh mạch hàng ngày cho đến khi giảm và hết xuất huyết. Sau đó giảm dần liều và tiến tới ngừng thuốc .
+ Truyền tiểu cầu (tốt nhất cùng nhóm) hoặc cùng một người cho, chỉ định khi xuất huyết hoặc giảm tiểu cầu nặng.
Liều 1-2 đơn vị tiểu cầu /10kg truyền tĩnh mạch/ 8 giờ.
* Xuất huyết giảm tiểu cầu do thuốc:
+ Ngừng thuốc đang sử dụng
+ Liệu pháp corticoid: Prednisolon 1-3 mg/kg/24h, uống hoặc tiêm tĩnh mạch hàng ngày cho đến khi giảm và hết xuất huyết. Sau đó giảm dần liều và tiến tới ngừng thuốc .
+Truyền tiểu cầu (cùng nhóm) chỉ định khi xuất huyết hoặc giảm tiểu cầu nặng. Liều như trên.
+ Điều trị biến chứng bằng truyền dịch, thuốc lợi tiểu (nếu có).
* Xuất huyết giảm tiểu cầu tự miễn:
+ Liệu pháp corticoid:
- Prednisolon 1-2 mg/kg/24h liên tục trong 20-30 ngày,sau đó giảm dần liều từ từ trong 1-2 tháng. Cần thiết có thể dùng liều duy trì liều 0,25 mg/kg/24h trong 1-2 tháng tiếp theo.
- Solu-Medrol 3-10mg/kg/24h tiêm tĩnh mạch trong 3-5 ngày. Chỉ định khi xuất huyết não- màng não hoặc xuất huyết lớn khác.
+ Imumuno globulin (IgG) liều cao: 2g/kg/24h cho người lớn, 0,5g/kg/24h với trẻ em tiêm truyền tĩnh mạch trong 3- 4 ngày. Chỉ định khi xuất huyết hoặc tiểu cầu giảm nặng mà liệu pháp corticoid không đạt hiệu quả.
+ Cắt lách: khi một số biện pháp điều trị nội khoa kém hiệu quả.
