UNG THƯ GAN
1. Đại cương Ung thư gan gồm các ung thư nguyên phát và thứ phát.
- Ung thư gan nguyên phát phần lớn là ung thư tế bào gan (hepatocellular carcinoma - HCC) hoặc tế bào ống mật (cholangio carcinoma), còn ung thư gan thứ phát là do di căn từ ung thư ở nơi khác đến gan. Trong bài này chủ yếu nói về ung thư nguyên phát của gan
- Ung thư gan nguyên phát thường gặp ở các nước nhiệt đới. ở Việt Nam, ung thư gan đứng hàng thứ ba sau ung thư phế quản và ung thư dạ dày, hay gặp nhất là ung thư tế bào gan.
2. Nguyên nhân và điều kiện thuận lợi
Nguyên nhân trực tiếp gây ung thư gan chưa rõ ràng, cơ chế gây ung thư được cho là do rối loạn cấu trúc AND của nhân tế bào. Có nhiều yếu tố nguy cơ có thể làm rối loạn cấu trúc gây đột biến gen như:
2.1.Viêm gan vi rút
Có sự liên quan giữa viêm gan vi rut B và C với ung thư gan nguyên phát. ở Việt Nam, 81% bệnh nhân ung thư gan có kháng nguyên HbSAg (+) (viêm gan B) so với nhóm bình thường là 15%. Theo H.H. Hann (2004), 60% ung thư tế bào gan (HCC) có liên quan tới viêm gan B và 25% có liên quan đến viêm gan C.
2.2. Xơ gan
Ung thư gan thường gặp ở bệnh nhân xơ gan. ở Việt Nam, 52 - 80% số bệnh nhân ung thư gan có xơ gan (tỷ lệ này ở Đức là 50% và ở Mỹ là 89%), trong đó đa số là xơ gan do rượu.
2.3. Các chất gây hoại tử tế bào gan và xơ gan
- Nấm mốc Aflatoxin từ lạc, đỗ mốc.
- Chất độc: nhất là chất độc màu da cam (dioxin) làm rụng lá cây. Tetraclorua carbon, các chất màu Azo hoặc nitrosamin gây ung thư gan trên thực nghiệm.
2.4. Chế độ ăn uống
Thức ăn bị mốc, uống rượu nhiều, chế độ ăn ít đạm, nhiều mỡ, ít sinh tố B1.
3. Giải phẫu bệnh lý
3.1. Đại thể
- Khối ung thư màu vàng nhạt hoặc trắng nổi gồ trên bề mặt gan, có ranh giới tương đối rõ, xung quanh có nhiều mạch máu trên nền tổ chức gan xơ hoặc bình thường.
- Có 3 hình thái: ung thư thể khối (thường khu trú tại một phần gan và trên nền gan không xơ), ung thư thể nhân (thường nằm rải rác và trên nền gan xơ, tiến triển nhanh), ung thư thể lan toả (như hạt kê, nằm khu trú hoặc rải rác, trên nền gan xơ, tiên lượng xấu).
3.2. Vi thể
Hay gặp nhất là ung thư tế bào gan (HCC) 89%, ung thư tế bào ống mật 3,5%. Ung thư tổ chức liên kết của gan (sarcoma) chỉ chiếm khoảng 1,5%, còn lại hỗn hợp ung thư liên bào gan và liên bào ống mật là 6%.
4. Triệu chứng
Bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi (thường từ 30 - 50 tuổi), hay gặp ở nam giới.
4.1. Lâm sàng
Các triệu chứng nghèo nàn, rất khó chẩn đoán sớm nếu không có các phương tiện chẩn đoán hình ảnh hiện đại. Khi các triệu chứng rõ thường ở giai đoạn muộn, tiên lượng nặng.
4.1.1. Triệu chứng cơ năng và toàn thân
- Đau tỷc vùng gan liên tục.
- Chán ăn, mệt mỏi.
- Gầy sút cân nhanh.
- Đôi khi có sốt nhẹ, chỉ sốt cao khi khối u hoại tử hoặc áp xe hóa.
- Có thể gặp vàng da nhẹ do suy gan hoặc khối u làm tắc mật.
4.1.2. Triệu chứng thực thể
- Gan to, mật độ rắn chắc, bề mặt lổn nhổn không đều, ấn tỷc không đau, di động, u to nhanh đôi khi nghe thấy tiếng thổi tâm thu trên khối u (11 - 29%).
- ở giai đoạn muộn có thể gặp:
+ Cổ chướng (20 - 40%): dịch thường lẫn máu.
- Lách to, tuần hoàn bàng hệ, chân phù, vàng da.
4.1.3. Thể lâm sàng
- Thể có khối u: khối u gan với đặc điềm nêu trên là triệu chứng đầu tiên và nổi bật.
- Thể giống như áp xe gan: gan to, đau và hội chứng nhiễm khuẩn toàn thân.
- Thể giống như xơ gan:
+ Có thể đã có một xơ gan từ trước, hoặc hội chứng xơ gan mất bù.
+ Gan to, cổ trướng, tuần hoàn bàng hệ.
- Thể chảy máu trong: khối ung thư bị vỡ do bị hoại tử gây hội chứng chảy máu trong.
- Thể hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa: lách to, cổ trướng, tuần hoàn bàng hệ, nôn ra máu.
- Thể hôn mê hạ đường huyết: hiếm gặp, có thể do ung thư bài tiết ra một chất tương tự insulin.
4.2. Cận lâm sàng
4.2.1. Xét nghiệm máu
- Hồng cầu giảm nhẹ, huyết sắc tố giảm.
- Bạch cầu và công thức bạch cầu bình thường (chẩn đoán phân biệt với các bệnh viêm nhiễm của gan).
- Protein giảm, tỷ lệ A/G < l.
- Bilirubin máu có thể tăng.
- Transaminase tăng vừa.
- Glucose máu thấp (do giảm tổng hợp và dự trữ glycogen hoặc u có chứa chất tương tự insulin).
- Men arginasa trong tổ chức gan giảm < 40 đơn vị (bình thường là > 120 đơn vị/gam tổ chức).
- Men LDH (lactico dehydrogenaza): tỷ lệ LDH5/LDH1 > l (bình thường < l).
4.2.2. Xét nghiệm miễn dịch (có ý nghĩa chẩn đoán)
- Xét nghiệm Alpha - Foetoprotein (AFP) là một xét nghiệm đặc hiệu. AFP là một glucoprotein thường chỉ có trong thời kỳ bào thai. Trong ung thư gan nguyên phát gặp tỷ lệ AFP (+) từ 60 - 90%. Đối với ung thư gan thứ phát xét nghiệm này âm tính. Khi AFP định lượng (> 20 ng/ml được coi là dương tính) > 200 ng/ml thì có giá trị chẩn đoán xác định là ung thư tế bào gan. Xét nghiệm AFP còn được dùng để theo dõi và đánh giá kết quả điều trị.
- Phản ứng Mantoux: thường âm tính do miễn dịch cơ thể giảm. Theo Tôn Thất Tùng: tỷ lệ âm tính là 58,7% và tiên lượng bệnh khi âm tính xấu hơn dương tính.
4.2.3. Chẩn đoán hình ảnh
- Siêu âm gan: là phương pháp chẩn đoán hình ảnh hàng đầu trong chẩn đoán ung thư gan, được áp dụng nhiều, cho tỷ lệ chẩn đoán chính xác cao. Siêu âm cho biết kích thước và vị trí u (khối u có âm vang tăng). Siêu âm còn giúp hướng dẫn cho các biện pháp điều trị ung thư gan (cắt gan, tiêm diệt u qua da). Tuy nhiên, siêu âm không cho biết bản chất khối u. Siêu âm Doppler giúp đánh giá sự xâm lấn vào tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch trên gan và tĩnh mạch chủ dưới.
- Chụp cắt lớp vi tính (CT scaner), nhất là chụp cắt lớp vi tính có tiêm cản quang: có giá trị chẩn đoán rất sớm, 94% phát hiện được những u có đường kính > 3 cm và xác định rõ ràng vị trí u. Đây là phương pháp tốt để chẩn đoán ung thư gan.
Chụp động mạch gan chọn lọc: thấy các động mạch trong gan bị khối u đẩy doãng rộng ra và hình ảnh đặc hiệu của ung thư gan là “hồ máu” do các động tĩnh mạch dãn rộng để làm chậm lưu lượng tuần hoàn qua vùng ung thư. Hiện nay, sử dụng chụp mạch máu số hóa xóa nền (DSA) cho thấy động mạch gan nuôi khối u dãn to, tăng tốc độ dòng chảy so với các nhánh khác của gan, khối u tăng sinh mạch rõ rệt so với nhu mô gan lành. Phương pháp này cho phép chẩn đoán đúng từ 80 - 90% các khối u < 3 cm.
- Chụp cộng hưởng từ hạt nhân (MRI): có độ chẩn đoán chính xác cao (đạt tỷ lệ chẩn đoán chính xác tới 97,5% với các u > 2 cm) và nhất là giúp phát hiện tổn thương xâm lấn tĩnh mạch trên gan.
- Chụp gan xa không chuẩn bị: thấy bóng gan to, ít thấy phản ứng màng phổi, có thể thấy hình ảnh vòm hoành cao.
- Chụp X quang lồng ngực: có thể phát hiện thấy di căn phổi.
- Chụp tĩnh mạch cửa: thấy vùng gan không ngấm thuốc (vô mạch), có hình khuyết cắt cụt, song không biết bản chất khối u.
- Chụp nhấp nháy gan: dùng phóng xạ 131I, 198Au (gắn lên tế bào Kufer) hoặc 75 Se (gắn lên tế bào ung thư gan) cho phép phát hiện u gan kích thước từ 2 - 3 cm trở lên (cho thấy hình khuyết), song khó phân biệt các nhân xơ gan với các nhân ung thư. Phương pháp ghi hình cắt lớp bằng bức xạ photon đơn, kỹ thuật sử dụng kháng thể đơn dòng giúp chẩn đoán ung thư gan với độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn.
4.2.4. Các phương pháp khác
- Soi ổ bụng:có thể đánh giá được kích thước, nhìn được trực tiếp các u trên bề mặt gan
- chọc sinh thiết gan: nhằm xét nghiệm mô bệnh học, nhất là khi nghi ngờ giữa ung thư và áp xe gan. Chọc sinh thiết gan với hướng dẫn của siêu âm giúp tiến hành kỹ thuật thuận lợi, ít tai biến và tỷ lệ chẩn đoán chính xác cao. Có thể tiến hành chọc sinh thiết gan qua nội soi ổ bụng hoặc dưới hướng dẫn của chụp cắt lớp vi tính. Tỷ lệ chẩn đoán đúng 90%.
5. Chẩn đoán
5.1. Chẩn đoán xác định
Dựa vào các triệu chứng sau:
- Sự yếu mệt nhanh.
- Gan hơi to cứng.
- Xét nghiệm AFP (+), nếu định lượng AFP > 200 ng/ml thì chẩn đoán xác định là ung thư tế bào gan.
- Siêu âm gan, chụp CT và MRI gan, chọc sinh thiết gan.
- Những người có nguy cơ cao: viêm gan virus, xơ gan...
5.2. Chẩn đoán phân biệt
5.2.1. áp xe gan
Sốt cao, gan to, đau (tam chứng Fontan), bạch cầu và máu lắng tăng, phản ứng miễn dịch huỳnh quang (+), AFP (-), siêu âm có hình ổ loãng âm, chọc dò có mủ sôcôla, điều trị bằng emetine có đỡ.
5.2.2. U lành tính của gan
- U máu (hemangiome) là u gan lành tính thường gặp nhất. Hình ảnh siêu âm là hình tăng âm, phát hiện rõ hơn khi chụp cắt lớp có tiêm thuốc cản quang. Thường chỉ điều trị phẫu thuật hoặc làm nút mạch khi có triệu chứng lâm sàng.
- Nang gan: thường chỉ có biểu hiện triệu chứng khi nang lớn hoặc có biến chứng (vỡ, nhiễm trùng, chảy máu). Khi đó điều trị chủ yếu bằng phẫu thuật nội soi cắt chỏm nang.
- Các u khác: xơ gan phì đại, adenome…
5..2.3. Gan tim
Gan to do suy tim phải.
6. Tiến triển và tiên lượng
- Tiến triển từ khi có triệu chứng đầu tiên đến khi tử vong khoảng 6 tháng, thường tử vong trong tình trạng hôn mê gan hoặc suy kiệt.
- Di căn của ung thư gan tương đối ít hơn các ung thư khác.
+ Di căn hạch 20%, thường là các hạch ở cuống gan và thân tạng.
+ Di căn phổi 15%.
- Tiên lượng của ung thư gan rất xấu, 80% là tử vong trước khi di căn.
7. Điều trị
Điều trị phẫu thuật là phương pháp có hiệu quả. Các biện pháp khác như hóa chất, miễn dịch hoặc quang tuyến chỉ là hỗ trợ và tạm thời.
7.1. Phẫu thuật
7.1.1. Cắt gan
Cắt gan là biện pháp điều trị có hiệu quả nhất, đặc biệt đối với những bệnh nhân bị ung thư gan mà không có xơ gan, với thời gian sống thêm lâu dài sau mổ chiếm tỷ lệ từ 50 - 60%. Tuy nhiên, vì bệnh nhân thường đến muộn nên chỉ có khoảng 20% số bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật cắt gan. Có 2 phương pháp cắt gan:
- Cắt gan không có kế hoạch (không điển hình):không tính toán đến giải phẫu của gan
- Cắt gan có kế hoạch:
+ Phương pháp Lortat - Jacob: dựa vào phẫu tích các mạch máu cuống gan và trên gan, sau đó cắt gan. Nhược điểm: khó khăn, mất thời gian và chảy máu nhiều.
+ Phương pháp Tôn Thất Tùng: cắt gan bằng cầm máu và thắt đường mật ở trong nhu mô gan sau khi bóp nát nhu mô gan bắng ngón tay (khi có gan xơ thì cắt bằng kéo đặc biệt không làm tổn thường mạch máu). Trong khi cắt thì cuống gan được cầm máu tạm thời.
- Phương pháp Bismuth (kết hợp ưu điểm của hai phương pháp trên) : phẫu tích các
thành phần của cuống Glisson ngoài gan như kỹ thuật của Lortat Jacob, nhưng không thắt trước màc chỉ cặp lại để kiểm soát chảy máu từ diện cắt gan. Cắt nhu mô gan và kiểm soát cuống Glisson và tĩnh mạch gan trong nhu mô gan như kỹ thuật của Tôn Thất Tùng.
- Trong cắt gan có thể sử dụng dao siêu âm : (CUSA) để cắt gan, có nhiều ưu điểm: giảm mất máu trong phẫu thuật, ít tổn thường tổ chức hơn so với phương pháp bóp nhu mô bằng ngón tay, có thể lấy bỏ các khối u đã xâm lấn vào sau phúc mạc bằng cách phá vỡ và hút ra ngoài, bảo tồn tối đa phần gan lành, giảm tỷ lệ biến chứng và tử vong sau phẫu thuật.
- Hiện nay, có thể áp dụng cắt gan nội soi: các vị trí u gan thuận lợi cho phẫu thuật nội soi cắt gan là các hạ phân thuỳ gan ngoại vi bao gồm các thùy bên trái, trước và dưới (II và III, IV trước, V,VI,VII) có thể cắt gan theo hình chêm, cắt gan hạ phân thùy hoặc thùy bên trái (Left lateral sêionctomies). Đây là những chỉ định thuận lợi nhất trong phẫu
thuật nội soi cắt gan.
7.1.2. Thắt động mạch gan
Thắt động mạch gan là phương pháp điều trị tạm thời, có tác dụng giảm nguồn máu động mạch nuôi dưỡng tổ chức ung thư gan. Chỉ định cho các trường hợp không còn khả năng cắt gan. Tốt nhất là thắt động mạch gan riêng hoặc thắt toàn bộ các mạch máu đến gan. Thắt động mạch gan sẽ gây hoại tử ở trung tâm khối u, sẽ làm giảm đau, u nhỏ lại,
AFP giảm. Tỷ lệ sống trên 6 tháng sau thắt động mạch gan là khoảng 28%.
7.1.3. Ghép gan
Trường hợp ghép gan trên người đầu tiên được tiến hành bởi Thomas Starlz (1963). ở Việt Nam, ca ghép gan đầu tiên trên người (bệnh nhân bị teo đường mật bẩm sinh) được thực hiện tại Học viện Quân y (1 - 2004). Ung thư gan nguyên phát là một trong những chỉ định cho ghép gan, nhất là khi bệnh nhân bị ung thư gan và có xơ gan mất bù, việc cắt bỏ toàn bộ gan và tiến hành ghép gan là sự lựa chọn đúng đắn. Vì chỉ duy nhất có phương pháp ghép gan là có khả năng chữa khỏi cả 2 bệnh ung thư gan và xơ gan. Chỉ định ghép gan được đặt ra khi khối u có kích thước < 5 cm và chỉ có không quá 3 khối u, chưa có xâm lấn mạch máu. Thời gian sống thêm trên 4 năm sau ghép gan và tỷ lệ sống thêm mà không có tái phát ung thư là tới 85% và 92%. Ghép gan từ người cho sống đối với những bệnh nhân bị ung thư gan là biện pháp ngày càng được áp dụng nhiều ở các nước châu á.
7.2. Các phương pháp điều trị không phẫu thuật
7.2.1. Phương pháp gây tắc mạch qua chụp động mạch gan chọn lọc TACE (transarteriall chemoembolization), TOCE (transcartheter oily chemoembolization)
Phương pháp gây tắc mạch qua chụp động mạch gan chọn lọc để điều trị ung thư gan.
7.2.2. Phương pháp phá hủy u gan qua da dưới hướng dẫn của siêu âm:
- Tiêm hóa chất vào trong khối u: cồn hay hóa chất khác (acid axetic…) thường có tác dụng tốt với những khối u nhỏ đường kính < 3 cm.
- Điều trị lạnh (cryotherapy) và vi sóng (microwave). Điều trị bằng sóng tần số radio (radiofrequency), tia laser, chùm tia siêu âm hội tụ tần số cao.
7.2.3. Hoá chất
Điều trị bằng thuốc chống phân bào, chống chuyển hóa 5 - fluouracyl, vincristin (chỉ có 10 - 15% đáp ứng).
7.2.4. Xạ trị
- Xạ trị từ bên ngoài: Coban 60 (chiếu) rất ít hiệu quả.
- Xạ trị tại chỗ: thực hiện kết hợp với phương pháp gây tắc mạch bằng I131,Y90,Re188… cho kết quả đáng khích lệ, hết đau, giảm kích thước u và AFP.
7.2.5. Miễn dịch
- BCG (tiêm vào khối u hay tiêm trong da).
- LH1 (giống globulin).
- Levamisol.
Tai ve
