RÒ HẬU MÔN
1. nguyên nhân và bệnh sinh:
1.1. Nguyên nhân
Nguyên nhân chính là nhiễm khuẩn do các vi khuẩn gây mủ như: Coli, tụ cầu,
liên cầu khuẩn ….
1.2. Sự xâm nhập của vi khuẩn qua lớp niêm mạc da mỏng của ống hậu môn
- Do chấn thương (nứt kẽ, xây sát, loét)
- Viêm búi trĩ, viêm các hốc Morgagni.
1.3. Đường xâm nhập
- Đến bằng đường máu
- Đến do lan tràn theo đường bạch mạch từ nông vào sâu
- Theo các thớ cơ của lớp cơ dọc trực tràng
- Theo các mao mạch của đám rối tĩnh mạch hậu môn.
- Theo các ống tuyến hậu môn: được Hermann-Desfosses-1880 mô tả và xác nhận
1.4. Tiến triển của nhiễm khuẩn diễn biến qua 3 giai đoạn
Thuyết nhiễm khuẩn hốc tuyến của áp xe và rò hậu môn do Lockhart Mummery - 1929 đề xuất
- Giai đoạn đầu: viêm tấy các hốc Morgagni, các ống tuyến tạo nên lỗ rò trong và từ đây quá trình viêm xâm nhập vào các lớp của cơ thắt.
- Giai đoạn áp xe: hình thành một ổ áp xe khởi điểm (gọi là thương tổn gốc) ở khoang tế bào dưới niêm mạc da hoặc ở giữa các lớp cơ thắt ổ áp xe này vỡ vào các khoang tế bào bên cạnh, hình thành một ổ áp xe thứ phát.
- Giai đoạn hình thành đường rò: ổ áp xe vỡ ra ngoài tạo thành lỗ rò ngoài, đường rò là đường hầm viêm mạn tính, phủ bên trong là lớp tổ chức hạt do quá trình viêm mạn tính tạo nên.
áp xe quanh hậu môn trực tràng và rò hậu môn là 2 giai đoạn (cấp tính và mạn
tính) của một quá trình bệnh lý.
2. Phân loại:
2.1. Theo tính chất của đường rò
2.1.1. Rò hoàn toàn và không hoàn toàn
- Rò hoàn toàn: có lỗ rò trong và lỗ rò ngoài thông với nhau
- Rò không hoàn toàn: chỉ có một lỗ rò thường là lỗ ngoài, còn gọi là rò chột
2.1.2. Rò đơn giản và rò phức tạp
- Rò đơn giản: đường rò đi thẳng và ít ngóc ngách
- Rò phức tạp: đường rò ngoằn nghèo, nhiều ngóc ngách, có chỗ phình to thành hình túi, có nhiều lỗ mở ra ngoài ra. Đường rò có khi đi vòng và mở sang hai bên hậu môn gọi là rò hình móng ngựa.
2.1.3. Rò có biến chứng và rò không có biến chứng
2.2. Theo quan hệ với cơ thắt
2.2.1. Rò trong cơ thắt
Đường rò nông ngay dưới niêm mạc da ống hậu môn
2.2.2. Rò qua cơ thắt
- Rò qua cơ thắt thấp
- Rò qua cơ thắt cao
2.2.3. Rò ngoài cơ thắt còn gọi là rò trên cơ thắt
2.3. Theo bệnh căn
- Rò thường
- Rò đặc hiệu
- Rò sau chấn thương
2.4. Theo mức độ của quá trình viêm
- Cấp tính
- Thâm nhiễm bán cấp
- Mạn tính
3. lâm sàng Và CHẩN ĐOáN:
3.1. Lý do đến khám bệnh
Thường bệnh nhân đến khám với triệu chứng:
- Chảy mủ hoặc nước vàng từng đợt ở cạnh hậu môn, rồi tự khỏi hoặc sau điều trị một thời gian lại bị lại.
- Ngứa dai dẳng ở vùng hậu môn.
- Đôi khi xì hơi, hoặc phân qua lỗ rò ngoài
- Tiền sử có áp xe quanh hậu môn trực tràng đã được điều trị hoặc không được
điều trị tự vỡ ra.
3.2. Khám lâm sàng
- Nhìn: Thấy nốt sần sùi đang chảy mủ, dịch vàng, hoặc đã khô có vảy, ở gần
hoặc sa lỗ hậu môn, xác định vị trí lỗ rò ngoài theo mặt đồng hồ và tư thế khám.
- Sờ nắn: qua thăm trực tràng thấy một đám cứng chắc, to nhỏ, dài ngắn, ấn đau
và xác đinh sơ bộ được hướng đi của đường rò, mức độ của thừng xơ.
- Thông: thăm đường rò bằng dụng cụ chỉ nên làm trong khi mổ, không nên làm trước khi mổ vì gây đau và dễ biến thành đường rò phức tạp do que thông lạc đường.
- Soi hậu môn: có thể nhìn thấy một nhú lồi lên, hốc hậu môn bị viêm thường đó
là lỗ rò nguyên phát .
3.3. Các biện pháp xác định cấu trúc và hướng đi của đường rò
3.3.1. Tìm lỗ rò ngoài
Quan sát hình thái lỗ rò ngoài: vị trí, số lượng, khoảng cách với mép hậu môn, bờ lỗ bằng mặt da hay cao hơn, đều đặn hay gồ ghề, loét hay không loét, màu sắc da xung quanh, mật độ, chảy dịch …
3.3.2. Xác định lỗ rò trong (lỗ rò tiên phát)
áp dụng định luật Goodsall S - 1900: nếu kẻ một đường thẳng ngang tâm hậu môn từ điểm 9 giờ đến 3 giờ tư thế sản khoa:
- Nếu lỗ rò ngoài nằm ở nửa trước đường ngang thì lỗ rò trong nằm ở vị trí tương ứng trên đường lược, đường rò đi theo hình nan hoa vào tâm hậu môn và thường là đường rò đơn giản.
- Nếu lỗ rò ngoài nằm ở nửa sau của ống hậu môn thì lỗ rò trong nằm ở đường chính giữa sau trên đường lược (điểm 6 giờ), đường rò đi theo hình vòng cung và thường là rò phức tạp, có thể có nhiều lỗ rò ngoài.
- Quy tắc này được áp dụng trong thực tế lâm sàng đúng 80-90% số trường hợp. Nesselrod-1949 cho rằng cấu trúc của đám rối bạch mạch xung quanh hậu môn đổ ra ống góp thường đi quanh vòng tròn ống hậu môn từ sau ra trước theo kiểu chữ U, tình trạng nhiễm khuẩn xuất phát từ các hốc tuyến, ống tuyến lan theo đường này.
Hình 2: Định luật Goodsall - 1900
3.3.3. Bơm hơi, chất màu, nước qua lỗ rò ngoài để xác định lỗ rò trong
Thường bơm qua lỗ rò ngoài dung dịch xanh Methylen rồi quan sát trên đường
lược, thấy chất màu chảy qua lỗ rò trong.
3.3.4. Chụp Xquang đường rò có bơm thuốc cản quang
Giúp cho việc chẩn đoán đường đi, các nhánh của đường rò và xác định được rò
có thông vào trực tràng.
3.3.5. Siêu âm nội soi hậu môn trực tràng
Đánh giá được mối liên quan giữa đường rò và hệ thống cơ thắt.
3.4. Khám xét toàn thân
Nhằm phát hiện một số bệnh lý như: lao phổi, Crohn, ung thư đại trực tràng… mà rò hậu môn chỉ là một biểu hiện phụ. Nên làm xét nghiệm giải phẫu bệnh lý đường rò để
xác định nguồn gốc tổ chức học là viêm mạn tính hay viêm đặc hiệu.
3.5. Chẩn đoán phân biệt
3.5.1. Bệnh Verneiul (bệnh viêm da mủ)
Là viêm mủ các tuyến bã da vùng quanh hậu môn, tạo nên nhiều ổ ápxe nhỏ ở một diện rộng, lan tràn dưới da trên cân nông.
3.5.2. Bệnh viêm mủ tuyến mồ hôi (Hidradenitis suppurative)
Là bệnh lý của tuyến mồ hôi hình thành do viêm mủ tuyến mồ hôi ở cạnh hậu
môn, không có lỗ rò trong ở đường lược.
3.5.3. Bệnh xoang lông (Pilonidal sinus)
Bệnh này cũng có đường rò ở đáy chậu, nếu luồn que thăm thấy các lỗ khác nhau
trong vùng cùng cụt và có thể thấy các sợi lông trong xoang.
3.5.4. Bênh Crohn (bệnh u hạt - Granulomatous disease)
Bệnh Crohn ở hậu môn, trực tràng hay có biến chứng rò. Chẩn đoán phân biệt
bằng giải phẫu bệnh có hạt xám, không có tế bào khổng lồ và chất hoại tử bã đậu.
3.5.5. Rò do ung thư trực tràng
Thăm trực tràng thấy có u sùi và máu theo tay.
3.5.6. Các rò đại tràng đáy chậu
Phát sinh do viêm túi thừa đại tràng chậu hông có biến chứng thủng gây rò ra vùng quanh hậu môn, phân biệt bằng chụp Xquang đường rò. Ngoài ra có thể do viêm
xương chậu, áp xe tuyến tiền liệt…
3.5.7. Rò niệu đạo đáy chậu, trực tràng đáy chậu do chấn thương
Thường xảy ra sau một chấn thương, vết thương vùng đáy chậu.
3.5.8. Rò do lao
Có thời gian mắc bệnh ngắn (3-6 tháng), nhiều lỗ rò ngoài, lỗ rò rộng, mềm, bờ nham nhở, đáy nhợt nhạt, nhiều ngóc ngách, da xung quanh có màu tím, có vết loét, nếu có vết mổ thì lâu liền, chảy dịch mủ thường xuyên màu xám, tốc độ lắng máu cao, đang
bị lao ở cơ quan khác thường là phổi.
4. Điều trị:
4.1. Nguyên tắc phẫu thuật
4.1.1. Phải tìm được lỗ rò trong, thường nằm trên đường lược
- Dựa vào định luật Goodsall
- Bơm xanh Methylen, hơi, nước qua lỗ rò ngoài
4.1.2. Phải tìm được đúng đường rò, không được tạo nên một đường giả do dùng que thăm, tìm từ lỗ trong tìm ra, phân biệt được lỗ ngoài tiên phát và các lỗ thứ phát.
4.1.3. Cắt bỏ đường rò và tổ chức xơ quanh đường rò, biến đường hầm thành đường hào mở lộ thiên toàn bộ.
4.1.4. Sau mổ phải đảm bảo thay băng, săn sóc vết mổ làm cho liền vết mổ từ đáy lên mặt, từ sâu ra nông.
4.1.5. Cố gắng bảo tồn chức năng cơ thắt hậu môn tối đa, có thể cắt một phần cơ thắt nhưng phải cắt thẳng góc với thớ cơ, chiều cao dưới 1 cm và chỉ một vị trí.
4.2. Mục tiêu của điều trị phẫu thuật
- Không tái phát.
- Rút ngắn ngày điều trị.
- Nên khỏi một thì.
- Tránh tai biến són phân và chít hẹp hậu môn.
4.3. Các phương pháp phẫu thuật
4.3.1. Rạch mở đường rò
Rạch đường rò theo chiều dọc từ lỗ trong đến lỗ ngoài, áp dụng cho rò trong cơ
thắt (rò nông, dưới da và niêm mạc).
4.3.2. Cắt bỏ đường rò và tổ chức xơ quanh đường rò
- Phương pháp Cabanié: chỉ khâu lại một phần niêm mạc và cơ thắt, hay được áp dụng và bảo đảm nguyên tắc mổ rò.
- Phương pháp Cunéo: cắt lỗ rò bóc tách và kéo niêm mạc trực tràng xuống che phủ, hiện nay ít dùng.
- Phương pháp Chassaignac: khâu toàn bộ đường cắt từ sâu ra nông, hiện nay
không áp dụng vì không đúng nguyên tắc mổ rò hậu môn.
4.3.3. Thắt dần toàn bộ cơ thắt
Sau khi cắt mở đường rò phía ngoài và phía trong cơ thắt , luồn dây cao su hoặc 7 sợi chỉ nilon qua lỗ rò ngoài và lỗ rò trong để ôm quanh cơ thắt ngoài, rồi thắt dần, dây thắt sẽ cắt dần đường rò, mục đích để cho các thớ cơ thắt bị cắt đứt và liền lại dần dần ,
ngoài ra còn có tác dụng dẫn lưu đường rò.
4.4. Biến chứng sau mổ
- Chảy máu sau mổ.
- Rối loạn tiểu tiện kiểu bí đái.
- Nhiễm khuẩn, chậm liền da.
- Hẹp hậu môn.
- Són phân không tự chủ.
- Sa niêm mạc trực tràng.
- Tái phát: chỉ coi là tái phát khi xảy ra sau mổ trên 1 năm.
Tai ve
