Tải về
I. ĐẠI CƯƠNG
1. Định nghĩa:
- Giới tính và chủng tộc: đối với trẻ em tỉ lệ mắc HPQ ở bé trai > gái, ở người lớn tỉ lệ mắc HPQ ở nữ > nam. Người da đen mắc HPQ cao hơn da trắng.
HEN PHẾ QUẢN
I. ĐẠI CƯƠNG
1. Định nghĩa:
Định nghĩa hen phế quản (HPQ): HPQ là một bệnh viêm đường thở mạn tính do nhiều tế bào và các phân tử tế bào tham gia, biểu hiện trên lâm sàng bằng những đợt khó thở, nghẹt lồng ngực, ho khan thường về đêm hoặc sáng và tắc nghẽn đường thở lan tỏa được hồi phục tự phát hoặc sau điều trị, kết hợp với tăng tính phế quản với nhiều tác nhân kích thích.
Khái niệm đợt bùng phát (ĐBP) của HPQ (còn gọi là đợt khó thở): Là thời kì xuất hiện nhanh các triệu chứng (chủ yếu là khó thở) và giảm choc năng thông khí phổi dẫn đến giảm khả năng hoạt động thể lực của bệnh nhân.
2. Dịch tễ:
Tỉ lệ mắc HPQ ở người lớn trên thế gioái trung bình khoảng 5% dân số. Ở miền bắc HPQ trung bình 6% dân số. Tỉ lệ HPQ đang có xu hướng gia tăng và tỉ lệ tử vong do HPQ còn cao: ở Pháp tỉ lệ mắc HPQ tăng lên 5 lần trong vòng 10 năm trở lại đây. Ở Việt Nam từ 1961 đến nay tỉ lệ HPQ tăng ước tính khoảng hơn 3 lần. Tỉ lệ tử vong do HPQ trên thế giới từ 0,12-0,86/100.000dân.
3. Yếu tố nguy cơ:
3.1. Yếu tố cơ địa:
- Tố bẩm di truyền: Có nhiều các gen liên quan đến HPQ như HLA-DRB1-15, nhiễm sắc thể 11,12,15,59… Tạng Atopy là yếu tố quan trọng phát triển hen phế quản (khoảng 50% bệnh nhân HPQ có tạng Atopy).
- Tăng đáp ứng phế quản: tăng đáp ứng phế quản đối với histamine là yếu tố nguy cơ phát triển HPQ ở người khỏe mạnh.- Giới tính và chủng tộc: đối với trẻ em tỉ lệ mắc HPQ ở bé trai > gái, ở người lớn tỉ lệ mắc HPQ ở nữ > nam. Người da đen mắc HPQ cao hơn da trắng.
3.2. Yếu tố môi trường:
- Dị nguyên và yếu tố nhạy cảm nghề nghiệp: là yếu tố quan trọng nhất phát triển HPQ: Dị nguyên trong bụi nhà (trong đó có bọ nhà-Dermatophagoides), lông chó, mèo, phấn hoa, nấm, các protein động, thực vật chăn nuôi.v.v..
- Khói thuốc lá: khói thuốc có các chất như Polycylic hydrocarbon, Nitric oxide.
- Ô nhiễm không khí: Khói do đốt gas, gỗ và khói công nghiệp thải ra Nitric oxide, Nitrogen oxide, carbon monoxide, Sulfudioxide.
- Nhiễm trùng hô hấp: nhiễm virut hô hấp, nhiễm khuẩn (Chlamydiae pneumonaiae…)
- Các yếu tố khác: tình trạng kinh tế xã hội kém phát triển, ding thuốc (chống viêm không dteroid.v.v.), béo phì.
4. Cơ chế bệnh sinh của HPQ:
Cơ chế bệnh sinh của HPQ rất phức tạp, có nhiều giả thuyết về cơ chế bệnh sinh của HPQ. Các cơ chế bệnh sinh chủ yếu trong HPQ gồm:
4.1. Cơ chế viêm đường thở: là cơ chế bệnh sinh quan trọng nhất của HPQ. Viêm đường thở liên quan đến nhiều loại tế bào và các trung gian hóa học (TGHH), chóng tương tác lẫn nhau tạo nên quá trình viêm, tái tạo lại đường thở và tăng đáp ứng phế quản.
- Các loại tế bào viêm các TGHH viêm: rất nhiều tế bào tham gia như tế bào bạch cầu ái toan, tế bào mast, lymphô, biểu mô phế quản… Trong đó tế bào lymphô T (đặc biệt TCD4) đóng vai trò chính. Các tế bào giải phóng ra các TGHH như histamine, leucotriene, prostaglandin, thromboxan, các cytokine, chất hóa ứng động… Trong đó các leucotriene và cytokine đóng vai trò chủ yếu.
- Các giai đoạn của viêm đường thở gồm: Viêm cấp tính có pha đáp ứng sớm và pha đáp ứng muộn, hậu quả là gây phù niêm mạc, thâm nhiễm tế bào viêm, giải phóng TGHH thứ phát và gây tắng đáp ứng phế quản. Viêm mạn tính là hậu quả của quá trình viêm cấp tính kéo dài và tái đi tái lại. Hậu quả gây tái tạo lại cấu trúc đường thở (Remodelling( dẫn đến tắc nghẽn đường thở không hồi phục và tăng đáo ứng phế quản bền vững.
4.2. Cơ chế thần kinh:
Có 3 hệ thần kinh tự động chi phối đường thở: Hệ thần kinh giao cảm (hệ adrenergic): gây gãn cơ trơn phế quản. Hệ thần kinh phó giao cảm (hệ cholinergic): gây co thắt cơ trơn và tăng tiết nhày. Hệ thần kinh không phải giao cảm và phó giao cảm (Non adrenergic - non cholinergic - NANC). Bất thường các hệ thần kinh tự động trong HPQ: giảm chức năng của hệ adrenergic do thụ động thể b adrenergic bị phóng bế, tăng cường họat động của thụ thể a- adrenergic và giảm nồng độ adrenalin trong máu; Tăng chức năng hệ cholinergic do tăng trương lực dây X, rối loạn thụ thể M- cholinergic (tăng cường thụ thể M1,M2, giảm thụ thể ức chế tự động M2); Giảm chức năng hệ NANC kích thích. Hậu quả của rối loạn hệ thần kinh tự động là gây co thắt PQ, giãn mạch, tăng tính them thành mạch và tăng tiết nhày của đường thở.
4.3. Cơ chế tăng tính đáp ứng phế quản:
Tăng đáp ứng phế quản là hiện tượng đáp ứng quá mức của đường thở đối với các yếu tố kích thích, gây nên co thắt phế quản. Tăng đáp ứng phế quản có thể do di truyền hoặc viêm đường thở vv… trong đó viêm đường thở đóng vai trò chủ yếu.
5. Phân loại HPQ:
- Hen phế quản (hen không dị ứng): Bệnh khởi phát muộn (thường >30 tuổi), hay kèm polyp mũi, viêm xoang mủ, bạch cầu ái toan và IgE máu tăng ít, không có tiền sử dị ứng bản thân và gia đình, test da với dị nguyên (-).
- Hen ngoại sinh (hen dị ứng): Bệnh thường khởi phát từ tuổi trẻ (<30 tuổi), bạch cầu ái toan và IgE máu tăng cao, có tiền sử dị ứng bản thân và gia đình, test da với dị nguyên (+).
- Hen nghề nghiệp (có tác giả xếp vào hen ngoại sinh): có tiền sử tiếp xúc nghề nghiệp (hóa chất, bụi), triệu chứng xuất hiện khi bắt đầu và cải thiện ngay khi rời công việc, test kích thích đặc hiệu với dị nguyên nghề nghiệp (+).
- Hen mẫn cảm với aspirin (có tác giả xếp vào hen nội sinh): Triệu chứng xuất hiện ngay sau khi ding aspirin. Cơ thể là do aspirin (hoặc nhóm chống viêm không Streroid) ức chế men cyclooxygenase1 (COX1).
6. Sinh lý bệnh: Hai rối loạn về giải phẫu và sinh lý bệnh đặc trưng trong HPQ là:
- Tắc nghẽn đường thở: Đường thở ở bệnh nhân HPQ bị hẹp do: Co thắt cơ trơn PQ (đây là yếu tố chủ yếu làm hẹp đường thở); Dày thành phế quản do phù nề niêm mạc, thâm nhiễm các tế bào viêm dưới niêm mạc và tái tạo lại cấu trúc đường thở; Nút nhày trong lòng phế quản tăng. Tắc nghẽn đường thở trong HPQ thay đổi; Nút nhày trong lòng phế quản tăng. Tắc nghẽn đường thở trong HPQ thay đổi và có thể phục hồi hoàn toàn sau điều trị. Tắc nghẽn đường thở gây nên triệu chứng lâm sàng, giảm lưu lượng thở ra, tăng sức cản đường thở, tăng khí cặn, lâu ngày dẫn đến dãn phế nang và có thể gây suy hô hấp mạn, tâm phế mạn.
- Tăng tính đáp ứng phế quản: Tăng đáp ứng phế quản gây nên tình trạng co thắt cơ trơn phế quản và là yếu tố làm bùng phát các triệu chứng của HPQ.
III. LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG:
1. Lâm sàng HPQ
1.1. Triệu chứng cơ năng:
- Khởi phát bệnh: Tùy theo lứa tuổi, trẻ em khoảng 50% biểu hiện trước 10 tuổi, người lớn biểu hiện ở bất kỳ tuổi nào. Khởi phát của ĐBP có thể từ từ (thường gặp ở ngừơi già), hoặc đột ngột (thường ở người trẻ).
- Triệu chứng của ĐBP:
+ Khó thở: Đây là triệu chứng chủ yếu và đặc trưng của ĐBP. Triệu chứng điển hình là khó thở thành cơn, thường về đêm. Có thể có triệu chứng báo hiệu như hắt hơi, sổ mũi, ho khan. Khó thở. Gần hết cơn, ho tăng dần kèm khạc đờm trong, quánh, như bột sắn chín (đờm hạt trai, đờm Laennec), nếu có bội nhiễm thì đờm nhầy mủ hoặc màu vàng hoặc xanh. Mức độ bội nhiễm khó thở thay đổi theo từng ĐBP và có thể tự hết hoặc kết thúc khi dùng thuốc giãn phế quản. Ngoài cơn khó thở hết hoàn toàn triệu chứng. Cơn khó thở có thể kịch phát khi tiếp xúc các yếu tố dị nguyên, nhiễm trùng vv…
+ Nghẹt lồng ngực: bệnh nhân cảm giác nghẹt hoặc bó ép lồng ngực tăng lên khi khó thở và giảm khi hết khó thở.
+ Ho: Ho có thể là triệu chứng bào hiệu cơn khó thở hoặc khi cơn khó thở bắt đầu giảm va hết. Thường gặp ho khan, có khi kèm khạc đờm ít, trong, quánh.
1.2.Tiền sử:
- Bản thân: Có thể tiền sử mắc phế quản tái diễn ở giai đoạn thời trẻ, viêm mũi xoang dị ứng, pilýp mũi, viêm xoang mủ, dị ứng thức ăn, trào ngực dạ dày- thực quản, eczenma, mày day, viêm da dị ứng.
- Gia đình có tạng atopy và có người bị HPQ
1.3. Triệu chứng thực thể:
- Ngoài ĐBP thường không có triệu chứng. Trong ĐBP thường có các triệu chứng sau:
- Triệu chứng đặc trưng là ran rít và ran ngáy làn tỏa 2 phổi. Khó thở nhẹ thường chỉ nghe they ran rít, ngáy ở cuối thì hít vào. Khó thở trung bình they ran rít, ran ngay lan tỏa đối xứng khắp 2 phổi (ran đa âm), khó thở nặng ran rít, ngày có thể có rất ít hoặc không thấy.
- Rì rào phế nang giảm, có khi mất (phổi câm) trong tắc nghẽn đường thở nặng.
- Tăng tần số thở, co rút cơ hô hấp phụ, tím tái da và niêm mạc: là dấu hiệu nặng của ĐBP
- Hình dạng lồng ngực có thể bình thường. ở bệnh nhân khó thở nặng và dai dẳng, lồng ngực có thể biến dạng hình thùng tạm thời hoặc cố định.
- Nhịp tim có thể tăng, khi có mạch đảo (Pulsus Paradoxus) là dấu hiệu của ĐBP nặng. Có thể có triệu chứng của tâm phế cấp hoặc mạn
1.4. Các thê lâm sàng HPQ:
- Thể khó thở kịch phát: biểu hiện bằng các cơn khó thở tùy theo mức độ, xuất hiện lẻ tẻ và tách biệt bằng thời kỳ không có triệu chứng.
- Thể khó thở dai dẳng: khó thở xảy ra liên tiếp, không có nhịp ngày đêm rõ ràng, ảnh hưởng đến họat động thể lực của bản thân.
- Hen cấp tính nặng (còn gọi là hen ác tình). Đây là thể lâm sàng nặng nhất phải và điều trị hồi sức tích cực.
- Hen thể ho đơn thuần (Cough variant asthma): hay gặp ở trẻ em, biểu hiện duy nhất là ho thừơng về đêm, tái diễn. Chẩn đoán bằng đo thông khí phổi và các test chẩn đoán khác.
2. Cận lâm sàng:
2.1. Chức năng hô hấp:
- Thông khí có vai trò chẩn đoán xác định bệnh, xác định mức độ nặng nhẹ của bệnh và ĐBP, theo dõi diễn biến và đáp ứng với điều trị.
- Rối loạn thông khí phổi trong HPQ đặc trưng là rối loạn thông khí tắc nghẽn thay đổi và hồi phục: FEV1 giảm, các lưu lượng (PEF, MEF25, MEF50, MEF75, MEF25-75%) giảm, Tiffeau giảm, VC và FVC có thể bình thường hoặc giảm. Test Sa;butamol (+): FEV1 tăng ≥12% so với ban đầu sau khi hít salbutamol liều 200-300mg sau 15’-20’. Dao động của DEF trong ngày ≥ 20%.
- Trong ĐBP nặng có thể có rối loạn khí màu và thăng bằng kiềm toan.
2.2. Xquang phổi: có vai trò xác định biện chứng và các bệnh kèm theo. Trong ĐBP nặng hoặc hen dai dẳng có thể thấy dấu hiệu khí thũng phổi chức năng (giãn phổi cấp) trên Xquang phổi.
2.3. Xét nghiệm đờm: có thể thất bạch cầu ái toan, vòng xoắn Curshmann, tinh thể Charcotte-Leyden, cụm tế bào biểu mô phế quản.
2.4. Xét nghiệm máu: bạch cầu ái toan có thể tăng (đặc biệt ở hen ngoại lai). Khi có bội nhiễm có biến đổi số lượng và công thức bạch cầu.
2.5. Xét nghiệm miễn dịch:
- Test da (Skin prick test): để xác định các dị nguyên gây hen phế quản, thường dùng các dị nguyên phổ biến như bụi nhà, phấn hoa, nấm mốc, lông chó, mèo.
- Xác định nồng độ IgE: đặc hiệu có giá trị xác định các dị nguyên gây dị ứng.
2.6. Các test chẩn đoán HPQ ngoài ĐBP:
- Test kích thích phế quản không đặc hiệu: gồm các test dùng thuốc (histamine, methacholin) hoặc không dùng thuốc (vận động, khí lạnh). Test (+) khi FEV1 giảm ≥ 20% ở nồng độ hoặc liều kích thích (đối với methacholin <8mg/ml).
- Test kích thích phế quản đặc hiệu: nhằm xác định các dị nguyên gây dị ứng đối với hen dị ững và nghề nghiệp. Sử dụng các dị nguyên làm test, đo FEV1 và đánh giá kết quả giống test kích thích phế quản không đặc hiệu.
IV. CHẨN ĐOÁN VÀ CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:
1. Chẩn đoán
1.1. Chẩn đoán bệnh:
- Chẩn đoán HPQ dựa vào:
+ Bệnh sử: bệnh mạn tính, khó thở tái diễn có chu kỳ, tự hết khi dùng các thuốc gián phế quản...
+ Khám thực thể: ran rít, ran ngáy lan tỏa 2 phổi.
+ Đo thông khí phổi: có rối loạn thông khí tắc nghẽn có hồi phục.
+ Xquang phổi: có thể bình thừơng hoặc hình ảnh giãn phổi cấp.
Tải về
