Sốt do ấu trùng mò

1. Định nghĩa

Sốt do ấu trùng mò (thường được gọi tắt là bệnh sốt mò) là bệnh truyền nhiễm cấp tính do Rickettsia orientalis (hay là R. tsutsugamushi) gây nên; trung gian truyền bệnh là ấu trùng mò Trombicula (hiện nay gọi là Leptotrombidium). Bệnh có đặc điểm lâm sàng là sốt kéo dài 2-3 tuần, kèm theo có loét ở da, nổi hạch toàn thân và nổi ban. Điều trị bằng chloramphenicol và tetracyclin có kết quả tốt. 

Bệnh sốt mò có các tên gọi khác là: Bệnh Tsutsugamushi, bệnh sốt triền sông Nhật Bản, bệnh sốt phát ban rừng rú, sốt phát ban nhiệt đới..., nước ta gọi là bệnh sốt mò.

Bệnh gặp nhiều ở các nước vùng Đông Á, Đông Nam Á, Ấn Độ, phía bắc châu Úc và các đảo ở Tây Thái Bình Dương.

- Rickettsia orientalis (tên khác là R. tsutsugamushi) được phân lập lần đầu tiên ở Nhật Bản. Nó có hệ hô hấp độc lập, có hệ thống men nhưng không hoàn chỉnh nên phải sống ký sinh trong tế bào vật chủ. Nhuộm Giêmsa bắt màu tím xanh, có hình cầu, hình que ngắn và hình sợi. Sắp xếp riêng rẽ từng con, từng đôi hoặc thành đám ở trong bào tương của tế bào chủ.

- Sức đề kháng yếu, dễ bị diệt bởi các thuốc sát trùng thông thường, nhiệt độ cao.

- Cấu trúc kháng nguyên: có 2 loại:

+ Kháng nguyên đặc hiệu: Đặc hiệu cho từng typ riêng biệt, có nhiều typ kháng nguyên khác nhau đại diện cho một địa phương hoặc một khu vực nào đó. Giữa các typ không có miễn dịch chéo, điều này đã gây khó khăn trong chẩn đoán và phòng bệnh bằng vắc xin.

+ Kháng nguyên không đặc hiệu: R. orientalis có một loại kháng nguyên polysaccarit giống như kháng nguyên OX_k của trực khuẩn đường ruột Proteus mirabilis. Phản ứng huyết thanh sử dụng kháng nguyên Ox_k của P. mirabilis để phát hiện kháng thể ở bệnh nhân bị sốt mò gọi là phản ứng Weil-Felix. Phản ứng này tuy không đặc hiệu nhưng thông dụng, dễ thực hiện.

- Nguồn bệnh là các động vật hoang dã như các loài gậm nhấm (chủ yếu là chuột), các loài chim hoặc gia súc (chó, lợn, gà).

- Trung gian truyền bệnh là ấu trùng mò Leptotrombidium (hay Trombicula) akamushi và L. deliense. Ấu trùng mò bị nhiễm R. orientalis khi hút máu vật chủ có mang mầm bệnh; sau đó ấu trùng mò phát triển thành mò trưởng thành và đẻ trứng. Trứng nở thành ấu trùng đã mang sẵn mầm bệnh và sẵn sàng hút máu (mò có thể truyền mầm bệnh qua trứng đến đời thứ 3). Những con ấu trùng đời sau này sẽ làm lây nhiễm cho các con vật khác và người khi đốt và hút máu. Như vậy mò vừa là vật chủ, vừa là trung gian truyền bệnh. Quá trình nhiễm trùng được duy trì trong tự nhiên giữa mò và các loài gậm nhấm. Mò đốt và hút máu người, truyền R.orientalis sang người chỉ là ngẫu nhiên.

- Điều kiện lây truyền: Mò Leptotrombidium thường sống ở các bụi cây, bụi cỏ ẩm... phía trên là các vòm cây cao; hoặc trong các hang đá có các loài gậm nhấm sống. Do đó người thường mắc bệnh sốt mò khi đi qua hoặc làm việc ở những nơi này như: Bộ đội hành quân chiến đấu, người đi săn, phát rẫy làm nương v.v.. hoặc khi đi qua các vùng ven suối, ven sông hoặc vào các hang đá.

Người có sức thụ bệnh cao với sốt mò. Bệnh có gây miễn dịch, người địa phương thường ít mắc và mắc các thể nhẹ, người ở nơi xa tới dễ mắc thể nặng. Bệnh có thể bị tái nhiễm do mắc phải R. orientalis có cấu trúc kháng nguyên khác, ở những vùng khác.

- Sốt mò thường xảy ra vào mùa mưa và nóng. Do vậy, ở miền Bắc Việt Nam bệnh thường xảy ra từ tháng 5 đến tháng 10, ở miền Nam Việt Nam bệnh xảy ra quanh năm nhưng hay gặp nhất vào mùa mưa.

- Dịch thường phát lẻ tẻ, rải rác thành từng ổ nhỏ, trong từng khu vực.

- Tại nơi mò hút máu xuất hiện một ban dát nhỏ màu hồng, sau đó thành ban sẩn, sẩn này to ra rồi thành phổng nước, phổng nước vỡ và hoại tử ở giữa tạo vẩy đen cứng, vẩy bong ra để lại vết loét (thời gian từ 6-18 ngày).

- Từ vết loét R. orientalis đột nhập vào hệ bạch huyết gây viêm hạch tại chỗ rồi tiến tới gây viêm hạch toàn thân, gây sưng, đau hạch. Đồng thời chúng đột nhập vào máu gây viêm nội mạc huyết quản toàn thân gây tổn thương viêm nhiễm ở các phủ tạng.

- Bệnh cảnh lâm sàng nặng - nhẹ tuỳ thuộc vào nhiều điều kiện như: Nơi cư trú, độc tính của từng chủng (sốt mò ở Nhật Bản, Trung Quốc có tỷ lệ tử vong cao nhưng ở Malaysia chỉ là bệnh nhẹ. Ở Ấn Độ, Indonesia thường có vết loét điển hình. Trong khi ở Malaysia hiếm thấy vết loét), sức đề kháng của bệnh nhân kết hợp với cơ chế nhiễm độc dị ứng của cơ thể đối với R. orientalis.

- Kháng sinh không diệt được R. orientalis, chỉ hạn chế sự phát triển của nó. Do đó, dù đã được điều trị đặc hiệu R. orientalis vẫn tồn tại trong cơ thể nhiều tháng,  trong các hạch và gây tái phát bệnh.

- Tổn thương cơ bản của bệnh là viêm nội mạc các huyết quản với sự thâm nhiễm các tế bào đơn nhân quanh mạch. Do viêm nhiễm ở nội mạc huyết quản sẽ gây xung huyết, xuất huyết thậm chí hoại tử nhu mô các phủ tạng:

+ Tim mạch: Viêm cơ tim, viêm tắc động tĩnh mạch.

+ Hô hấp: Viêm phổi kẽ, viêm phế quản – phổi

+ Thận: Viêm cầu thận, viêm kẽ thận.

+  Thần kinh: Viêm não, màng não cấp.

- Gan, lách to do viêm cấp.

- Viêm hạch toàn thân, nhất là hạch tại chỗ gần nốt loét sưng to; có thể viêm quanh hạch, hoại tử hạch.

- Vết loét ở da: Tại nơi mò đốt có hoại tử biểu bì và cả mô dưới da tạo vết loét.

- Các ban ở da: Thường gặp ban sần có thể có ban dát và ban xuất huyết.

Theo hình  ảnh lâm sàng có các thể:

1. Thể tiềm tàng                 3. Thể thông thường điển hình

2. Thể cụt                           4. Thể nặng

* Nung bệnh

Trung bình từ 8 đến 12 ngày, sớm là 6 ngày, dài là 21 ngày.

* Khởi phát

Là thời kỳ của quá trình hình thành vết loét. Bệnh nhân không hề biết vì không thấy đau, rát hay ngứa. Bệnh nhân chỉ biết khi bị sốt cao và bệnh đã vào giai đoạn toàn phát.

* Toàn phát

- Hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc: Thường nặng nề và là những triệu chứng sớm của bệnh với các biểu hiện:

+ Sốt nhẹ 1 đến 2 ngày đầu, sau sốt cao liên tục; cũng có nhiều trường hợp đột ngột sốt cao ngay 39 - 40°C trong ngày đầu giống như sốt rét. Sốt cao liên tục dai dẳng xung quanh 40°C, sốt hình cao nguyên hoặc kiểu nối cơn kéo dài từ 15 đến 20 ngày, nếu không được điều trị. Nhiệt độ và mạch thường phân ly giống thương hàn. Trong 1-2 ngày đầu có thể có các cơn sốt rét run hoặc cơn gai rét, sau thường là sốt nóng đơn thuần.

+ Tình trạng nhiễm độc thần kinh thường nặng nề, nhức đầu là dấu hiệu khởi đầu, đau khắp đầu, đầu nhức như búa bổ, dai dẳng nhiều ngày, có thể nhức cả 2 hố mắt; mệt mỏi, khó chịu, hoa mắt, chóng mặt, đi lại lảo đảo, ù tai, lưỡi run rẩy, có cơn vã mồ hôi, đau cơ nhiều như trong bệnh Leptospirosis; có những trường hợp cũng li bì thờ thẫn, u ám như trong bệnh thương hàn.

-  Hội chứng  loét - hạch - ban:

+ Loét: Tỷ lệ bệnh nhân có vết loét ở mỗi nước có khác nhau. Ở Việt Nam gặp khá phổ biến (khoảng 80%). Đây là dấu hiệu giúp cho chẩn đoán bệnh dễ dàng.

Vị trí: vết loét có thể gặp ở khắp cơ thể, thông thường ở chỗ da non và ẩm. Hay gặp ở bộ phận sinh dục, nách, bẹn rồi đến hậu môn, háng, thắt lưng sau mới tới chân tay, lưng, ngực, bụng, cổ. Đôi khi vết loét ở vị trí khá bất ngờ như vành tai, rốn, mi mắt. Do vậy, phải khám kỹ mọi bộ phận của bệnh nhân.

Số lượng: thường gặp 1 vết loét, hãn hữu mới có 2 vết loét.

Tính chất: thường hình tròn hoặc bầu dục, đường kính 1 mm - 2 cm. Nếu có vẩy thì vẩy đen, cứng phủ trên một nốt sẩn có gờ cứng. Nếu vẩy đã bong thì để lại vết loét lõm, màu đỏ tươi, sạch không tiết dịch, không có mủ, bờ vết loét thường cao hơn mặt da. Bệnh nhân không hề biết có vết loét vì hoàn toàn không đau, không ngứa, không tức, rát.

+  Hạch to: Có 2 loại hạch to:

Hạch khu vực nguyên phát: Ở gần nơi có vết loét, hạch sưng to bằng hạt táo, quả xoan hoặc có thể to hơn. Hạch khu vực thường to hơn hạch ở nơi khác. Lúc đầu chỉ tức sau đau hơn, có thể viêm quanh hạch. Hạch khu vực thường xuất hiện cùng với sốt hoặc sau sốt 2-3 ngày. Chính việc phát hiện ra hạch khu vực giúp định hướng cho việc tìm vết loét.

Viêm hạch toàn thân thứ phát: Thường xuất hiện sau hạch khu vực; sưng ít, di động và đau nhẹ hơn hạch khu vực; thấy ở nách, bẹn, cổ, khuỷu tay. Ở Việt Nam, 100% bệnh nhân sốt mò đều có hạch sưng to.

+ Ban: Tỷ lệ xuất hiện ban khác nhau theo từng địa phương. Ở Việt Nam, gặp khoảng 70%.

Ban xuất hiện vào cuối tuần thứ nhất và đầu tuần 2 của bệnh; thường là ban dát sẩn, kích thước từ hạt kê đến 1 cm đường kính; mọc khắp toàn thân (lưng, ngực, bụng, tứ chi) trừ lòng bàn tay, lòng bàn chân; khoảng 10% bệnh nhân có ban xuất huyết; ban tồn tại từ vài giờ tới một tuần.

-  Hội chứng  tim, mạch: Rất hay gặp các tổn thương tim mạch trong bệnh sốt mò.

+ Dãn mạch làm da thường hồng hào, xung huyết kết mạc mắt với nhiều tia máu đỏ (đây là triệu chứng để phân biệt với sốt rét và thương hàn). Đôi khi có những trường hợp xuất huyết dưới da, chảy máu cam, xuất huyết đường tiêu hoá, ho ra máu.

+ Viêm cơ tim: tiếng tim mờ, ngoại tâm thu, huyết áp giảm.

-  Các triệu chứng về hô hấp: Có thể gặp viêm phổi không điển hình, viêm phế quản.

+ Tiêu hoá: đa số bệnh nhân bị táo bón, đôi khi có ỉa lỏng; đau vùng thượng vị giống như viêm dạ dày. Các triệu chứng này thường hết khi khỏi bệnh. Gan và lách có thể to nhưng thường chỉ lấp ló bờ sườn, ít đau.

+ Tiết niệu: Có thể có protein niệu, đôi khi có cả trụ hình nhưng chỉ thoáng qua.

* Hồi phục và tái phát

- Hồi phục: Nếu được điều trị bằng kháng sinh thích hợp sẽ cắt sốt nhanh. Nếu không được điều trị kháng sinh và không có biến chứng, sốt thường kéo dài khoảng 2-3 tuần thì hết. Bệnh phục hồi chậm, thời gian dưỡng bệnh kéo dài 1-2 tuần.

- Tái phát: Tỷ lệ tái phát cao, dù đã được điều trị. Tái phát thường xuất hiện sau khi cắt sốt 5-14 ngày. Bệnh tái phát là do chlorocid chỉ kìm hãm, không diệt được Rickettsia.

* Biến chứng và tử vong

- Biến chứng: Nếu không được điều trị bệnh có thể gặp các biến chứng nặng và thường là nguyên nhân gây tử vong như:

+ Tim mạch: Viêm cơ tim, truỵ tim mạch, sốc nhiễm khuẩn.

+ Hô hấp: Viêm phổi, phế quản nặng do bội nhiễm hoặc do chính Rickettsia.

+ Viêm não, màng não.

- Tử vong: Tỷ lệ tử vong thay đổi tuỳ theo từng vùng, tuỳ thuộc vào độc tính của chủng Rickettsia ở từng nơi.

+ Việt Nam: Khoảng 1%                   + Indonesia và Đài Loan: 5% - 20%

+ Malaysia: 15% - 20 %                    + Nhật Bản:    20% - 60%.

 - Thể tiềm tàng: Không có biểu hiện lâm sàng, nhưng xét nghiệm máu thấy kháng thể kháng Rickettsia (+). Thể này gặp nhiều, gấp 10 lần so với thể bệnh có biểu hiện lâm sàng rõ.

- Thể cụt: Các triệu chứng nhẹ, không điển hình dễ chẩn đoán nhầm với các bệnh nhiễm khuẩn khác.

- Thể nặng: Có các  biến  chứng  về tim mạch,  hô hấp, thần kinh, xuất huyết, dễ tử vong.

* Triệu chứng lâm sàng: Sốt và hội chứng loét - hạch - ban).

* Dịch tễ: Sống hoặc đi qua vùng dịch.

* Xét nghiệm chẩn đoán xác định:

- Tìm KN:

+ Phân lập Orientalis: có thể phân lập trên chuột, phôi gà, tế bào động vật.

+ Nhuộm Giemsa hoặc Gimenes và soi trên kính hiển vi.

+ Tìm kháng nguyên bằng phản ứng miễn dịch huỳnh quang trực tiếp (DIF: Direct Immuno Fluorescent Assay).

+ Kỹ thuật PCR (Polymerase Chain Reaction).

- Phản ứng huyết thanh:

+ Phản ứng Weil – Felix (sử dụng kháng nguyên OX_k của Proteus mirabilis)

+ Phản ứng kết hợp bổ thể (Complement Fixation Test)

+ Phản ứng miễn dịch huỳnh quang gián tiếp (IFA: Indirect Immuno Fluorescent Assay)

+ Phản ứng miễn dịch gắn men (ELISA: Enzym Linked Immuno Sorbent Assay)

+ Test nhanh (RFA: Rapid Flow Assay).

Ứng dụng: Để chẩn đoán sốt mò, hiện nay vẫn sử dụng phản ứng Weil – Felix vì nó rẻ tiền, dễ thực hiện. Gần đây, người ta sử dụng các test nhanh vì đây là kỹ thuật đơn giản nhờ các bộ sinh phẩm có sẵn. Những trường hợp nghi ngờ cần xác chẩn thì sử dụng phản ứng miễn dịch huỳnh quang gián tiếp.

- Giống sốt mò là: Sốt đột ngột, mặt đỏ, đau cơ, có thể có ban, hạch; mùa dịch là mùa mưa, có yếu tố dịch tễ ở vùng rừng núi...

- Khác sốt mò: Sốt thường không kéo dài quá 10 ngày, không bao giờ có vết loét, thường có tổn thương gan - thận rõ rệt, phản ứng huyết thanh đặc hiệu là Martin -Pettit.

- Giống sốt mò: Sốt kéo dài 2-3 tuần, mạch và nhiệt độ phân ly, cũng li bì, có rối loạn tiêu hoá, có thể có viêm cơ tim, viêm phế quản, viêm phổi...

- Khác sốt mò: Khởi phát thường từ từ hơn; ban trong thương hàn ít, thưa, chỉ vài nốt ở vùng thắt lưng, bụng; thường có bụng chướng, óc ách hố chậu phải, Padalka (+); không bao giờ có loét, đau cơ, mắt đỏ; phản ứng huyết thanh Widal (+).

- Giống sốt mò: Khởi phát sốt cao, đột ngột, có khi có mạch và nhiệt độ phân ly, đau đầu, đau cơ khớp, da dãn mạch xung huyết, mắt đỏ, cũng có hạch và ban...

- Khác sốt mò: Sốt thường chỉ kéo dài trung bình 6-7 ngày, đôi khi có sốt 2 đợt. Ban xuất huyết thường mọc vào lúc sốt đang giảm hoặc đã hết sốt (trong sốt mò ban mọc khi đang sốt cao), không bao giờ có vết loét.

Xét nghiệm đặc hiệu: Phản ứng ngăn ngưng kết hồng cầu với vi rút Dengue(+).

- Giống sốt mò: Đều sốt cao kéo dài nhiều ngày, đều mắc bệnh khi vào vùng rừng núi.

- Khác sốt mò: Tuy sốt rét tiên phát có kéo dài nhiều ngày song vẫn có xu hướng chuyển vào sốt cơn có chu kỳ và xuất hiện những cơn  sốt  có thứ tự: Rét - nóng rồi vã mồ hôi và hết sốt. Xét nghiệm đặc hiệu: Tìm ký sinh trùng sốt rét ở máu.

5.2.5. Sốt phát ban bọ chuột: Tuy không phổ biến nhưng đã gặp.

- Giống nhau: Đều sốt cao, nhức đầu, đau cơ khớp, có ban dát sần vào ngày 4-5, bạch cầu cũng cao thấp thất thường.

- Khác sốt mò: Sốt phát ban bọ chuột do Rickettsia mooseri gây nên, khởi đầu không đột ngột bằng sốt mò, hạch rất ít, phản ứng đau nhẹ, ban có cả ở lòng bàn tay. Xét nghiệm Weil-Felix (+) với OX₁₉ và (-) với OX_k.

Bệnh có xu hướng mất dần trên thế giới. Ở Việt Nam, đợt dịch cuối vào năm 1944.

- Giống sốt mò:  Sốt cao, đau đầu, mắt đỏ, đau cơ, nổi ban cả mình và tứ chi, không có ban trong lòng bàn tay và bàn chân.

- Khác sốt mò: Không có vết loét, hay có lách to nhiều hơn sốt mò. Do Rickettsia prowazeki gây nên. Xét nghiệm Weil-Felix dương tính với OX₁₉ nhưng (-) với OX_k.

- Còn được gọi là bệnh Schichitonetsu, được phát hiện ở Nhật Bản sau chiến tranh Thế giới II.

- Do Rickettsia sennetsu gây nên. Trung gian truyền bệnh là mò Trombicula scutellaris và mò Trombicula pallida.

- Giống sốt mò: Cũng sốt cao, nổi hạch, có ban, phản ứng Weil-Felix cũng (+) với OX_k.

- Khác sốt mò: Mùa dịch là vào đông xuân, có thể không có vết loét, ít gặp loét ở bộ phận sinh dục. Ban thường dạng sởi, hạch sưng, đau gặp nhiều hơn sốt mò.

- Sulfamid có tác dụng với Rickettsia nhưng chỉ dùng cho thể nhẹ và ngày nay ít dùng vì trong sốt mò có viêm nội mạc mao quản dễ gây phù nề, tắc mạch, nếu điều trị sulfamid dễ gây tổn thương cầu thận, ống thận.

- Kháng sinh thông dụng và có hiệu quả nhất với sốt mò là chlorocid và tetraxyclin. Do 2 thuốc này chỉ có tác dụng hãm khuẩn chứ không diệt được khuẩn nên Rickettsia vẫn sống và tồn tại trong hạch bạch huyết, ở hệ võng nội mô trong nhiều ngày, nhiều tháng và dễ tái phát bệnh.

Liều lượng và cách dùng:

+ Dùng liều cao 2 g khởi đầu có xu hướng cắt sốt nhanh hơn. Ngày đầu: 2g/ngày (cho người ³ 50 kg), các ngày sau: 1g/ngày, dùng tới khi cắt sốt 2-3 ngày; tổng liều: 6-7g. Dùng liều cao không làm giảm khả năng sinh kháng thể nên không ảnh hưởng tới phân tích kết quả của các phản ứng huyết thanh và cũng không gây tai biến gì cho người bệnh.

- Có thể dùng doxycycline 0,1  x  2 viên/ngày cho người lớn, dùng 7 đến 15 ngày.

Ciprofloxacin và Azithromyxin cũng có tác dụng tốt trong điều trị bệnh sốt mò.

- Liệu pháp Corticoid: Một số trường hợp sau khi dùng kháng sinh vài ngày nhiệt độ vẫn không thuyên giảm có thể dùng phối hợp với cortancyl (nếu không có chống chỉ định) với liều trung bình ngắn ngày: Cortancyl 5 mg ´ 4 viên/ngày, dùng trong 2-3 ngày sẽ hạ nhiệt độ nhanh hơn.

- Bổ sung nước - điện giải: Ở bệnh nhân sốt mò, thường sốt cao kéo dài, ăn uống kém nên dễ có hiện tượng mất nước điện giải. Do vậy cần cho bệnh nhân uống và truyền dịch.

- Bảo vệ cá nhân khỏi mò đốt bằng: Khi đi vào vùng rừng núi có cây cối rậm rạp cần mặc quần áo chẽn gấu, chân quấn xà cạp, chân tay đi bít tất, đi giầy, gài ống quần và ống tay áo trong bít tất, không phơi quần áo, đặt ba lô hay nằm trên cỏ.

- Diệt ấu trùng mò bằng DDT, 666, Malathion; tổ chức diệt chuột (tốn kém và ít hiệu quả).

- Không dùng kháng sinh dự phòng vì ít hiệu quả và tốn kém.

- Chưa có vắc xin phòng bệnh.